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Paciente de 8 años con antecedentes de síndrome nefrótico de

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by

Gabi Palomo

on 20 November 2013

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Transcript of Paciente de 8 años con antecedentes de síndrome nefrótico de

Aplicación del Proceso de Atención de Enfermería
a un paciente con Síndrome Nefrótico
Servicio de Pediatría

Caso Clínico
Paciente de 8 años con antecedentes de síndrome nefrótico desde los 2 años, Con múltiples hospitalizaciones,
Ultima crisis de Sd Nefrótico en mayo de este año
En tratamiento con corticoides, con buena respuesta, pero tiene mal seguimiento por falta de control y continuidad en tratamiento.
Cuadro actual inicia el día 25/08 con edema en extremidades inferiores y cara. Abuela refiere cuadro de tos previo a descompensación de Sd. Nefrótico, sin otros síntomas asociados, cuadro respiratorio remite de forma espontánea.
Episodios de descompensación previos, también precedidos por cuadro respiratorio auto limitado.
Hace 1 mes en tratamiento con Prednisona 30 mg/día. El día 27/08 en control con nefróloga se aumenta dosis a 70 mg/día por aumento de edema facial y de extremidades inferiores.
El 02/09 Consulta en SUP por aumento de edema con importante compromiso palpebral y orinas espumosas, sin otros síntomas asociados.

Situación Social: Antecedentes de disfunción familiar severa, niño abandonado, está bajo tutela legal de su abuela desde noviembre 2012
Definición
PROTEINURIA: > a 50mg/kg/día
HIPOALBUMINEMIA: < a 2,5 mg/dl
EDEMA
HIPERLIPIDEMIA: > a 250 mg/dl
HIPERCOAGULABILIDAD
Otros: HTA, HEMATURIA
Trastorno renal en el cual se altera la permeabilidad del glomérulo, caracterizado por un conjunto de signos y síntomas establecidos

Problemas de Enfermería
Epidemiología
Incidencia en pediatría es de 2 a 7 por 100.000 habitantes
Edad de presentación entre los 2 y 6 años
Mas común en Hombres que en mujeres (2:1)
Existe predisposición genética
Mayor incidencia en población asiática y afroamericana
La mortalidad ha descendido en forma significativa tras la aparición de los ATB y la terapia esteroidal (3%)
Marco Teórico
Etiología

Idiopático 90% de los casos
- Enfermedad por Cambios Mínimos (ECM)
- Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria
- Nefropatía membranosa o Glomerulonefritis membranoproliferativa

Secundario a Enfermedad sistémica:(10-15%)
- Lupus eritematoso sistémico.
- Infecciones virales.
- Vasculitis (menos frecuentes).

Infecciones connatales y enfermedades hereditarias ( durante el primer año de vida)
- SN Congénito: desde nacimiento hasta 3 meses
- SN infantil: entre los 3 y 12 meses.



Fisiopatología
Aumento de permeabilidad glomerular
Proteinuria Masiva
Hipoproteinemia
Disminución de la presión Oncótica
Edema e Hipovolemia
Manifestaciones Clínicas
Edema - Aumento de peso
Orina turbia y espumosa
Letargia
Síntomas gastrointestinales: anorexia, diarrea
Síntomas respiratorios:
Disnea
HTA
Diagnóstico
Clínica signos y síntomas
Exámenes de laboratorio:
- Proteinuria
- Función renal
- Recolección de orina 24 horas
- Albuminemia,
- Perfil Lipídico
- Screening infeccioso
- Orina completa
- Pruebas de coagulación
- Inmunoglobulinas
EcotomografÍa renal
Biopsia Renal

Tratamiento
Hospitalización
Régimen Hiposódico
Reposo
Corticoides
Diuréticos
Fármacos Antihipertensivos
y Antiproteinuricos


• Reducción de la excreción de proteínas por orina
• Reducción del edema
• Prevención de infecciones
• Prevención de complicaciones

Complicaciones
Pronóstico
Los pacientes que responden al tratamiento tienen buen pronóstico a largo plazo, mientras los que no responden a esteroides progresan a enfermedad renal crónica.

El pronóstico varía de un paciente a otro

Indicadores de Calidad
Escala de Norton: Riesgo mínimo
Riesgo de Caídas: Bajo riesgo
EVA: O
Categorización Riesgo Dependencia: c3
Mediano riesgo, autosuficiente

Derechos de los niños
Aspecto Ético Legal
Derechos y deberes de los pacientes
Inmunosupresión
Infecciones
Hipovolemia
Edema invalidante
•Dislipidemia
HTA
Anemia
Trombosis

Valoración
Anmnesis Próxima
Paciente es llevado a control por presentar edema en extremidades inferiores y cara desde el día 25/08,
el día Martes 27/08 asiste a control con nefrologa, la cual aumenta dosis de Prednisona de 30 mg a 70 mg. El día 02/09 consulta al SUP por aumento de edema en cara y extremidades inferiores y orina turbia y espumosa, Destaca tos de 2 días de evolución, previo al inicio del cuadro, sin fiebre, la cual remitió de forma espontánea.Se realizan exámenes y Se decide Hospitalizar para readecuar tratamiento y compensación.
Proceso de Atención de Enfermería
Antecedentes Personales
- Nombre: C.M.L
- Edad: 8 años
- sexo: Masculino
- Domicilio: Maipú
- Escolaridad: 2do Básico
- Vive con: Abuela, hermano menor y tías
- Cuidador: Abuela desde Noviembre 2012
- tipo vivienda: Sólida, con saneamiento básico, calefacción a gas. en zona urbana
DSM: Normal
DNI: Normal
-Alergias (-)
- Vacunas: Calendario PNI al día, pendiente pneumo23, Influenza

Anamnesis Remota
Antecedentes Perinatales: RNT, cesárea, embarazo controlado
Controles C y D en CESFAM: al día
Antecedentes Mórbidos: Diagnosticado a los 2 años con Sd. Nefrótico, múltiples hospitalizaciones por descompensación de enfermedad
Antecedentes Quirúrgicos: Biopsia de ganglios axilares a los 2 años
Antecedentes familiares: (-)
Medicamentos de uso habitual: Prednisona 30 mg
con mala adherencia.
Exámenes de Ingreso
Ingreso Servicio de Pediatría
Christopher escolar de 8 años ingresa al servicio de pediatría desde SUP, tranquilo, cooperador, sin referir molestias, al CSV afebril, normocardico, Hipertenso (140/90) saturando 97% con fiO2 ambiental. Al examen físico piel y mucosas hidratadas, destaca edema palpebral bilateral, examen cardiopulmonar normal y edema en extremidades inferiores, signo de fóvea (+), abdomen globuloso, blando depresible e indoloro a la palpación, VVP en DMI sellada, diuresis(+) turbia y espumosa. buena tolerancia oral
Peso ingreso: 41.4350 kg
Talla: 1.35 cm
Indicaciones
03/09 Paciente se mantiene con edema en palpebral y orina espumosa. Presiones arteriales dentro de rangos normales luego de dosis de Losartan. Dosis única de Prednisona 80 mg/dia. Se solicita proteinuria, creatinuria e IFI viral (-)

07/09 Paciente en su 6to día de hospitalización presenta buena respuesta a corticoides, sin edema facial, leve edema pretibial, disminucion de peso. PA dentro de rangos normales

09/09 Evolución favorable, sin edema, disminución de peso, exámenes de control muestran aumento de la albumina y leve disminución de TG y colesterol total. Se controla proteinuria y creatinuria aislada. los resultados de exámenes muestran un proteinuria de 8 mg/dl Creatinuria de 52 mg/dl e
índice proteinuria/ Creatinuria <1.
se decide disminuir dosis de Prednisona a 40 mg y por buena evolución clínica y mejora en los parámetros de laboratorio, se decide dar alta el día 10/09 y control con nefróloga en 1 semana más
Examen Físico
General: Buen animo, tranquilo, cooperador, piel y mucosas indemnes rosadas e hidratadas, no refiere dolor ni molestias
CSV: afebril, Normocardico, eupneico, Normotenso
Segmentario:
-Normocraneo
- Tórax: simétrico, MP (+)
- Abdomen BDI a la palpación, RHA (+)
- Extremidades superiores e inferiores simétricas, con buena movilidad, buena perfusion, pulsos (+) sin edema
- Genitales masculinos, sanos, sin edema diu(+)
levemente espumosa, dep (+)
Evolución
06/09 Signos vitales dentro de rangos normales, persiste edema periorbitario y fóvea pretibial.Aun sin fase diurética por lo que se mantienen dosis de única de Prednisona y Losartan, exámenes de control (P. Bioquímico,crea, ELP, creatinuria y proteinuria aislada, orina completa

Exámenes realizados Alterados
1) Régimen escolar hiposódico
2) Enfermería habitual
3) Prednisona 80mg/día VO
4) Losartan 25 mg/día VO
5) Peso diario
Debilidades
Fortalezas
Actitud cooperadora del paciente
Recepción positiva de ayuda
Apoyo de abuela materna y tía
Tutela de Abuela
Hermanos viven juntos
Familia separada
Escasa de presencia de padres
Juicio legal por tutoria
Disfunción familiar
Situación económica inestable

Factores Protectores
Factores Riesgo
Mala adherencia a Tratamiento
Falta de inmunización (neumo23,influenza)
Déficit de conocimiento de enfermedad por parte de tutora
Múltiples descompensaciones de enfermedad
Ausencia de Padres
Edad de Abuela
Buena respuesta a corticoides
Asistencia regular a colegio
Red de amigos
Participación de actividades recreativas
Abuela preocupada por los cuidados del niño
Necesidades Alteradas de
Virginia Henderson
1) Alteración de la eliminación de los productos de desecho del organismo
2) Participar en actividades recreativas
Diagnósticos Enfermería
Objetivo: Disminuir edema
CR: La interna de enfermería en conjunto al equipo de salud contribuirá a que el paciente disminuya el edema durante el periodo de hospitalización evidenciado por ausencia de edema y disminución de peso al momento del alta
Alteración de la eliminación urinaria r/c Proteinuria m/p orina turbia y espumosas
Objetivo: Normalización de la eliminación urinaria
CR: La interna de enfermería en conjunto al equipo de salud contribuirá a que el paciente normalice la eliminación urinaria evidenciado por presentar orina clara y sin espuma al momento del alta
Alteración de la función renal r/c aumento de la permeabilidad glomerular m/p proteinuria aislada de 1723mr/dl, Indice creatinuria/ proteinuria 7426 mg/dl
Objetivo: Estabilizar la función renal
CR: La interna de enfermería en conjunto al equipo de salud contribuirá a que el paciente estabilice la función renal, evidenciado por disminución en los parámetros de laboratorio al momento del alta
Alto riesgo de infección r/c patología de origen inmunológico y tratamiento corticoidal de largo tiempo
Objetivo: No presentar infección
CR: La interna de enfermería contribuirá a que el paciente no presente infecciones durante el periodo de hospitalización
Otros diagnósticos
Alteración del metabolismo de los lípidos r/c aumento de la síntesis proteica hepática secundaria a descompensación de patología renal m/p trigliceridos de 544 mg/dl y colesterol total de 511 mg/dl

Alteración del bienestar r/c hospitalización m/p verbalización del paciente de esta aburrido

Alto riesgo de abandono de tratamiento r/c mala adherencia a tratamiento anterior

Disfunción familiar r/c abandono de madre a sus hijos m/p verbalización de abuela, tuición de la abuela y proceso judicial en curso.

Alteración de los procesos familiares r/c hospitalización
de nieto mayor m/p preocupación de abuela de no saber
con quien dejar a nieto menor, despreocupación del cuidado
por parte de padres


Interna: Gabriela Palomo
E.U Guía: Pamela Silva
E.U Docente: Luz Edwards
E.U Coordinadora: Daniela Zerené
Fecha: 27 de Septiembre

- Alteración de los volúmenes corporales
- Alteración de la eliminación urinaria
- Mala adherencia a tratamiento
- Mal control de enfermedad
- Múltiples hospitalizaciones
por descompensación
- Disfunción familiar
Niveles de Prevención
Primario
Secundario
Terciario
Vacunación
Evitar procesos infecciosos
Asistencia a controles CD
Adherencia a Tto farmacológico
Diagnostico Oportuno
Realización de exámenes
Tratamiento de edema
Planificación educación
Prevención de infecciones
Adherencia a Tto
Asistencia a controles médicos
Niveles de Atención
Primario
Control Crecimiento y Desarrollo
Derivación a Médico
Vacunación PNI y extra PNI
Educación sobre prevención de infecciones
Terciaria
Controles en policlínicos posterior al alta
Secundario

Toma de exámenes de laboratorio
Administración de medicamentos
Prevención de infecciones
Lavado de manos en los 5 momentos
Educación de tratamiento farmacológico
Educación sobre Adherencia a tto
Asistencial
Educacional
Administrativa
Investigación
Preparar educación al ALTA:
- Educar sobre patología
- Educar sobre la importancia de la adherencia a tratamiento y asistencia a controles
- Educar sobre posibles complicaciones
- Educar sobre prevención de infecciones
- Fecha hora y lugar del próximo control
- Realizar ingreso y egreso hospitalario
- Cargo de insumo
- Coordinación con servicios de apoyo
- Gestionar interconsultas
- Rescatar resultados de exámenes pendientes
- Participar en casos clínicos
- Realización de revisiones bibliográficas
- Investigar sobre nuevos tratamientos

Funciones de Enfermería
Fuentes de Consulta
Dudas
Muchas Gracias
Pontificia Universidad Católica, Síndrome Nefrótico. [en linea] Consultado el 16 de Septiembre 2013. Disponible en <http://escuela.med.puc.cl/publ/pediatriaHosp/SindromeNefrotico.html>

Pontificia Universidad Católica, Síndrome Nefrótico. [en linea] Consultado el 16 de Septiembre 2013. Disponible en: <http://escuela.med.puc.cl/publ/TemasMedicinaInterna/sdnefrotico.html>

Unicef, Los derechos del Niño. [en linea] Consultado el 12 sept 2013. Disponible en: <http://www.unicef.cl/unicef/index.php/Derechos-de-los-Ninos>

Ministerio de Salud. Programa Salud infantil.[en linea] Consultado el 15 de sept 2013. Disponible en :>www.minsal.cl/.../minsalcl/g...salud_ambientalinfantil/saludinfantil.htm>

Revista Cubana Pediatría v.82 n.1 Ciudad de la Habana ene.-mar. 2010,Tratamiento del síndrome nefrótico idiopático. [en linea] Consultado el 10 de sept 2013. disponible en:< http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75312010000100009>

Tapia, Verónica, Atención de enfermería en pacientes con patología renales, clase expositiva. Universidad de los Andes
Alteración de la distribución de volúmenes corporales r/c disminución de la presión oncótica secundaria a hipoalbuminemia m/p edema facial, periorbital, edema pretibial y aumento de peso
Actividades
- CSV c/4 hrs énfasis en PA ( tens)
- Posición Fowler
- Régimen Hiposódico ( EU y Nutricionista)
- Valorar estado de la piel c/12 hrs (EU)
- Administrar Prednisona 80 mg/ dia VO (tens)
- Administrar Losartan 25mg/dia VO (tens)
- Peso diario (tens)
- Signo de Fóvea (EU)
- Medición de perímetro abdominal una vez al día (tens)
- Balance Hídrico estricto c/ 12 hrs (EU)
- Control de ingreso y egresos (tens)
Evolución: Objetivo logrado, el paciente al momento del alta se encontró sin edema facial, ni pretibial y disminución del peso
Actividades
- Administración de Losartan 25 mg/dia (antiproteinurico)
- Medir diuresis, débito urinario (cc/kg/hr)
- Valorar características de la Orina
- Control Ingresos y Egresos
Evaluación: Objetivo logrado, el paciente al momento del alta presenta orinas claras sin espuma
Actividades
- Administración de antiproteinurico, losartan 25mg/día VO (tens)
- Realizar exámenes de orina de control (tens)
- Realizar exámenes de sangre de control (EU)
- Valorar características de la Orina (tens - EU)
Evaluación: Objetivo logrado, el paciente al momento del alta disminuyo niveles de proteinuria de 1723 mg/dl a 8 mg/dl y disminución de ind proteinuria/ creatinuria <1
Actividades
- CSV c/ 4 hrs con énfasis en tº (tens)
- Valorar estado general (EU)
- Toma de exámenes de laboratorio según indicación médica (EU)
- Lavado de manos frecuente ( personal de salud y familia)
- Educar a familiares sobre realizar lavado de manos antes y después de estar en contacto con el paciente (EU)
Evaluación: Objetivo logrado, el paciente no presentó procesos infecciosos durante el período de hospitalización
Toma de exámenes según indicación médica
Control de signos vitales ( énfasis en PA, Tº, FR)
Valorar dolor según escala eva
Valorar cambios del estado general
Administración de medicamentos
Balance Hídrico
Valorar estado de la piel, edema
Evaluar tolerancia oral
Apoyo psicológico
Escucha activa, resolver dudas
Dar opciones de actividades recreativas

Salida de líquido desde intravascular al extravascular
Prevenir aparición de enfermedad
Detección precoz y Tto oportuno
Acciones de rehabilitación
Control y seguimiento
Inmunizaciones
Esquema
Contra indicado en pacientes que estén cursando recaida y mientras se estén adm. de Tto inmunosupresor o corticoidal

Altas dosis de Corticoide por más de 14 días: no recibir vacunar con MOO vivos hasta 1 mes susp. terapia corticoidal
Altas dosis por menos de 14 días: pueden recibir vacunas inmediatamente despues supendida la terapia
Dosis bajas o moderadas pueden recibir vacunas durante terapia corticoidal
Deben recibir el esquema completo de vacunación del PNI, ADEMAS VACUNAR CONTRA: Streptococo pneumoniae e influenza, por riesgo de infecciónes graves
Etapa de desarrollo psicosocial según Erikson
Ansiedad por hacer cosas junto con otros, de compartir tareas, de hacer cosas o de planearlas,
No obliga a los demás niños ni.
Posee una manera infantil de dominar la experiencia social experimentando, planificando, compartiendo.
Llega a sentirse insatisfecho y descontento con la sensación de no ser capaz de hacer cosas bien, el sentimiento de inferioridad,
le hacen sentirse inferior psicológicamente, ya sea por su situación económica- social, por su condición "racial"
Laboriosidad v/s Inferioridad (5 a 13)
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