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Sistema de notificación de errores

Costa Rica 2012
by

Mariana Torre

on 6 September 2012

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Transcript of Sistema de notificación de errores

Lic. Mariana Torre
UCC Hospital Municipal, Necochea
CECSATI
República Argentina
2012 Sistema de Notificación
de Errores en UCI Su medición es necesaria
para diseñar actividades
para mejorar Una cultura de la seguridad es esencial
para disminuir los incidentes y minimizar los efectos adversos Acontecimientos relacionados con la atención recibida por un paciente,
que tienen (o pueden tener) consecuencias negativas para
el mismo. Su trascendencia se expresa
en forma de: Errores de medicación
Prescripción errónea
Errores y retrasos diagnósticos
Cirugía en sitio inadecuado
Caídas
Confusión de documentos
Cuerpo extraño tras cirugía
Transfusión de producto inadecuado
Mal funcionamiento de aparatos
Fallo de instalaciones
Mala interpretación de pruebas
Retraso en la realización de
pruebas diagnósticas Lesiones por sujeciones mecánicas
Retraso en la atención
Retraso en la recepción de pruebas diagnósticas
Órdenes verbales ambiguas
Formación insuficiente
Órdenes escritas ilegibles
Error en la identificación de pacientes
Daños luego de un procedimiento
Confusión en muestras
Anafilaxia por inatención de alergias ¿Qué es un sistema
de comunicación de errores? Una herramienta para
aprender
de nuestros errores Un instrumento para analizar
lo que no debiera ocurrir pero
ocurrió y disponer de los medios
para que no vuelva a ocurrir Una forma de contribuir a la
mejora del clima de seguridad
dentro de nuestra Unidad ...que tiene como fin
disminuir los incidentes
y eventos adversos Se requiere un cambio de cultura en los profesionales, gestores y pacientes.
Desterrar el concepto de culpa.
Adoptar un enfoque centrado en el sistema y no en el individuo.
Descansar sobre la comprensión de la causa de los incidentes. Enfoque individual
Cultura autoritaria
Miedo y defensa
Secreto y silencio
Vergüenza y acusación
Humillación Cultura de la Seguridad
centrada en la Persona Cultura centrada en el Sistema Enfoque grupal
Cultura participativa
Confianza y apoyo
Transparencia y perdón
Orgullo y apoyo
Respeto mutuo Entonces... de qué estamos hablando cuando hablamos de errores? fallecimiento,
incapacidad,
lesión,
prolongación de la estadía, o
incremento de consumo de recursos asistenciales ¿Cómo medimos el error? Múltiples perspectivas en el tiempo
Parte de la tarea rutinaria
Puede realizarse en papel o digitalmente Reporte de incidentes Sesgo de reporte
Sesgo de retrospectividad
Datos divorciados del contexto clínico
Datos incompletos o inexactos Desventajas Utilización de datos disponibles
Utilizado con más frecuencia Revisar Historias Clínicas Sesgo de retrospectividad
Historias clínicas "arregladas" Desventajas Pueden ser fácilmente rastreables Uso de disparadores
"trigger" No todos los "disparadores"
representan errores Desventajas Mide 27 indicadores de procesos y resultados
relacionados a la seguridad Indicadores de seguridad
del paciente Origen en datos administrativos
Poco fiables Desventajas Características de los
Sistemas de Notificación No punitiva
Confidencial
Independiente
Análisis de Expertos
Oportuno
Orientado al sistema
Que brinde respuestas En un 37% de los errores aparece la comunicación verbal como su primera causa, siendo caracterizados como graves o muy graves en el 9%, teniendo resultado mortal en el 3% de las ocasiones y precisando cambios de tratamiento en un no despreciable 9,9%. Fuentes de conflicto dentro de la UCI han sido percibidas por el 71,6% de los profesionales, originándose por animosidad personal y déficit de comunicación, generalmente asociadas con más de 40 horas semanales de trabajo, capacidad de la UCI superior a 15 camas y ausencia casi absoluta de reuniones entre ambos grupos . El proceso de toma de decisiones ha sido catalogado como satisfactorio por el 73% de los médicos y sólo el 33% de la Enfermería El castigo fomenta la ocultación de los errores El castigo evita que se produzca el análisis de los sistemas necesario para descubrir y corregir las causas subyacentes Cultura de la comunicación
Cultura justa (conductas inaceptables vs conducta tolerada)
Cultura flexible
Cultura de aprendizaje Por cada error detectado con medios estándar, como la notificación de errores, hay otros cincuenta que no se detectan. Los mayores obstáculos son el miedo y la vergüenza.
Escasa confianza en que su revelación vaya a generar medidas de mejora continua de la calidad.
Se cree que va a generar amonestaciones.
Decimos que no vamos a juzgar al compañero, pero admitiríamos un error? El error se debe a rendimiento deficiente.
Mantener amplia formación, altos estándares.
No esperamos equivocarnos.
Responsabilidad por el error.
Admitir el error como riesgo personal y profesional.
No hay error sin negligencia Debe buscarse el origen del error en las bases de la organización.

Muchas veces las directivas y las normas de la institución son las causas que predisponen al error CULPA ERROR ¿QUIÉN HA SIDO? RESPONSABILIDAD CAUSA RAÍZ ¿QUÉ HA PASADO? El reto mayor para lograr un sistema sanitario seguro es cambiar la cultura de la culpabilización de las personas por sus errores por otra en que los errores no sean considerados fallos personales, sino oportunidades para mejorar el sistema y evitar el daño ¡Muchas gracias! mariana_torre@hotmail.com
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