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HISTORIA CLINICA E INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DERECHA

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Estefania Parra Rivera

on 21 April 2015

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HISTORIA CLINICA E
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DERECHA

ANTECEDENTES PERSONALES

ALÉRGICOS:

Niega
PATOLÓGICOS:

Diabetes Mellitus 2, Hipertensión Arterial, retinopatía diabetica.

TOXICOLÓGICOS
TRAUMATICOS

NIEGA
INFECCIOSOS
GINECOOSBTETRICOS

G9 P9 C0 A0 M0 V9 E0

FUR:

51 AÑOS

EXAMEN FISICO
Paciente en buenas condiciones generales, alerta, orientado en persona, tiempo y espacio, con un lenguaje fluido y coherente, memoria conservada. Colaborador al interrogatorio y al examen físico.
DATOS DEMOGRÁFICOS
Motivo de consulta
DISNEA
ANTECEDENTES FAMILIARES
MAMÁ:
Murió (83 años) Diabetes.
PAPÁ:
murió (89 años) Meningitis.
HIJOS:
49 y 48 años dx hipertension arterial.
HIJAS:
45 y 50 años dx diabetes
REVISIÓN POR SISTEMAS
CABEZA, CUELLO, PIEL Y FANERAS, ORGANOS DE LOS SENTIDOS -
No se evidencian lesiones
TÓRAX
No se evidencian lesiones
ABDOMEN
No se evidencian lesiones
GENITOURINARIO
No se evidencian lesiones
OSTEOARTICULAR
No se evidencian lesiones

PRESENTA EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES.
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente femenina de 74 años de edad, con cuadro clínico de 2 meses de evolución, llega al servicio de urgencias el día 30/03/2015, refiriendo dificultad para respirar, dolor en región lumbar derecha tipo opresivo, no dolor torácico, refiere una intensidad de 10/10 y asocia la sintomatología cuando esta en posición de decúbito lateral derecho.
Nombre:

Ligia Castro
Cédula:
38890433
Edad:
74 años
Sexo:
femenino
Raza:
mestiza
Natural:
Filandia - Quindio
Lugar de residencia:
Bogotá
Grupo sanguíneo:
O +
Religión:
Cristiana
Escolaridad:
4° primaria
Ocupación:
Ama de casa
Estado civil:
Casada


SIGNOS VITALES: TA
170/90
, PULSO:
63 lpm
,
20 rpm
, SaO2:
63%

Cabeza y cuello:

normocefalo, buena distribucion e implantación del cabello.cuello con buena movilidad, no se observan masas, no ingurgitación yugular ni pulsaciones venosas visibles al decúbito dorsal. A la palpación no presencia de zonas dolorosas. A la auscultación no soplos carotideos, ni ruidos anormales.
TORAX:

SIMETRICO, MOVIMIENTOS VENTILATORIOS RITMICOS, NO PRESENTA ALTERACION DEL DIAMETRO ANTERO - POSTERIOR.


• Pulmonar:
A la inspección patrón respiratorio normal. Palpación no dolorosa; A la percusión tórax resonante en ambos campos pulmonares. A la auscultación murmullo vesicular conservado; sin ruidos sobreagregados, sin soplos, sin pectoriloquia áfona ni frote pleural.

• Cardiaco:
A la inspección no se observa circulación colateral, no zonas dolorosas, no masa ni adenopatías. A la auscultación ruidos cardiacos arrítmicos, levemente alejados, sin soplos o ruidos sobreagregados.


Abdomen:
A la inspección forma y tamaño normales, no circulación colateral, A la auscultación peristaltismo presente, no hay soplos ni ruidos anormales. A la palpación superficial abdomen blando, depresible, no pulsaciones anormales, no masas ni organomegalias. sin dolor localizado.

Genitourinario
no se explora.
osteoarticular
no se evidencian lesiones.

Neurológico:
paciente ubicada en las 3 esferas, conciente, alerta, no se evidencian signos meningeos y no presenta alteracion de las funciones cognitivas superiores.

pares craneales sin alteraciones.
fuerza, sensibilidad y reflejos osteotendinosos conservados.
INSUFICIENCIA CARDÍACA
Síndrome clinico en el que anomalías de la estructura o la función del corazón originan la incapacidad para expulsar o llenarse de sangre a una velocidad pertinente de acuerdo a las necesidades de los tejidos.

es decir, diminuye el gasto cardiaco.

SIGNOS
Hidrotórax
Ascitis
Estertores pulmonares
Edema
Hepatomegalia
Ictericia
Caquexia
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DERECHA
En este caso la parte que produce la insuficiencia cardiaca, es la derecha (ventrículo derecho). Es menos frecuente que la insuficiencia cardiaca izquierda. Como el corazón derecho no bombea bien la sangre esta se acumula en las venas de nuestro cuerpo, y de allí se filtra en ocasiones hacia la piel. Por ello hay hepatomegalia, las venas del cuello se hacen más prominentes y hay edema de miembros inferiores con fóvea en la myoría de los casos.
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