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Anestesia y sedación

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by

RODOLFO GUTIERREZ CARO

on 30 October 2013

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Transcript of Anestesia y sedación

Monitorizacion cardiovascular
Monitorización respiratoria
Monitorización del SNC
Analgesia y sedación
Indicaciones
Procedimientos diagnósticos o terapéuticos dolorosos o molestos
Amnesia durante el periodo de sedación
Adaptación a la VM
Conceptos
Dolor: Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a daño tisular real o potencial
Analgesia: Abolición de la percepción del dolor
Ansiedad: Distorsión del nivel de conciencia aumentando la percepción del entorno y la reactividad
Sedación: Estado de disminución de la conciencia del entorno,manteniendo habitualmente la respiración espontánea

Profunda: (Hipnosis): con depresión de la conciencia médicamente controlada donde el paciente no puede ser despertado con facilidad que pueda llegar hasta la pérdida de los reflejos protectores y la respiración espontánea
Morfina
Es el analgésico recomendado de primera línea debido a su potencia, eficacia bajo coste. Produce vasodilatación y bradicardia por efecto simpaticolítico.
El principal efecto adverso es la depresión respiratoria, y otros son la sedación, náuseas, íleo y espasmo del esfínter de Oddi. Además es histaminoliberadora, causando hipotensión, taquicardia y broncoespasmo en pacientes susceptibles
El inicio de acción se produce a los 5-10 minutos y el efecto pico en 30 minutos

Tiene una vida media de eliminación de 2-4 horas, y un metabolito activo, que se puede acumular y causar excesiva sedación en pacientes con fallo renal
La dosis de inicio recomendada es de 0,05 mg Kg en 5-15 minutos, lo que correspondería en un paciente estándar de 70 kg a 3,5 mg, y la dosis de infusión continua puede variar de 1 a 10 mg h
Fentanilo
Analgésico recomendado en caso de:

Inestabilidad hemodinámica
Alergia a morfina
Pacientes que presenten síntomas de histaminoliberación con la morfina
Insuficiencia renal
Al ser más lipofílico que la morfina, tiene un inicio de acción más rápido, con un efecto pico en 4 minutos. La vida media es corta, de 30-60 minutos, pero en la administración prolongada tiende a la acumulación en compartimentos periféricos, por lo que la vida media aumenta a 9-16 horas. No tiene metabolitos activos
Se administra en infusión continua de 25-200 μg h-1 (o 1-2 μg Kg/min, paciente de 70 kg: 70-140 μg h/1) con bolo inicial de 25-100 μg
Hidromorfona. Derivado semisintético de la morfina con más potencia analgésica/sedativa y menos efecto eufórico





Remifentanilo (opioide selectivo receptores μ)
Posee efectos predecibles, incluyendo un inicio de acción rápido (alrededor de 1 minuto) y un fin rápido(menos de 10 minutos), lo que hace que sea fácilmente dosificable

Aún no ha sido suficientemente estudiado en pacientes de UCI, pero parece ser útil en aquellos pacientes que precisan interrupciones regulares de la sedación para valoración neurológica, ya que la recuperación del efecto analgésico y sedante es muy rápida
Sedantes
Benzodiacepinas
Diazepam. Su metabolismo es hepático, dando lugar a dos metabolitos activos. En pacientes de edad avanzada y en caso de insuficiencia renal o hepática, aumenta considerablemente su vida media de eliminación y se produce sedación prolongada. Por este motivo es un fármaco con limitaciones para sedación en la UCI.
Midazolam
El midazolam está recomendado como sedación a corto plazo (menos de 24 horas),aunque se suele emplear también en infusiones prolongadas, teniendo en cuenta que entonces su efecto se puede ver prolongado, y sobre todo si existe insuficiencia renal, como resultado de la acumulación de su metabolito activo. Su metabolismo es hepático, por lo que en presencia de insuficiencia hepática, su vida media de eliminación aumenta.
Lorazepam.
Es el agente recomendado para la sedación prolongada. Teóricamente, comparado con el midazolam, el lorazepam tiene un efecto más prolongado, causa menos hipotensión, causa igual amnesia anterógrada, es más barato y en la administración prolongada produce un despertar más rápido
Es conveniente administrarlo de forma intermitente en bolos endovenosos, aunque también se puede administrar en infusión continua

Su vida media de eliminación es de 12-15 horas, por lo que es difícil ajustar la dosis

Propofol.
Recomendado para la sedación a corto plazo. Comparado con el midazolam:
– Son igual de efectivos.
– El propofol produce un despertar más rápido y una extubación más rápida, aunque la estancia en UCI no varía.
– El propofol produce más hipotensión arterial.
– El propofol estaría más recomendado si se requiere un despertar rápido y un mayor nivel de sedación.
– Es más caro que el midazolam.
Tiene una vida media de 26-32 horas

En las infusiones prolongadas se puede acumular y causar hipertrigliceridemia, acidosis metabólica y shock cardiogénico

Otros efectos adversos son:
depresión respiratoria, hipotensión arterial, bradicardia,arritmias,infección y dolor a la inyección por vía periférica
"Propofol infusion syndrome"
La clínica común es bradicardia aguda refractaria con asistolia y uno o más de los siguientes:

hiperlipidemia, hepatomegalia/esteatosis hepática en autopsia, acidosis metabólica con exceso de base superior a -10, o afectación muscular con rabdomiolisis o mioglobinuria

El tratamiento es de soporte circulatorio con circulación extracorpórea y hemodiálisis
utilizar la menor dosis de propofol para el efecto clínico deseado, suspendiendo la infusión en cuanto
sea posible. Pero sobre todo, se deben evitar dosis de propofol superiores a 5 mg kg-1 h-1 en infusiones prolongadas (más de 48 horas), puesto que la mayor parte de casos publicados se dan en dichas circunstancias
Etomidato

Su uso prolongado para sedación se ha visto asociado a insuficiencia adrenocortical y elevada mortalidad, por lo que no está recomendado para este fin




Barbitúricos

El tiopental utilizado a dosis subanestésicas es un agente sedante efectivo, pero carece de efecto amnésico y analgésico, y además produce depresión miocárdica y vasodilatación con el resultado de taquicardia e hipotensión.

(Su uso en UCI está destinado al control de la presión intracraneal o como anticonvulsivante)
Propofol
Analgésicos
Estrategias
(No intubación)
Ventilación mecánica
Sedación Prolongada
Sedación corta
Intubación
Relajación
Analgesia y sedación en UVI
Sedo-analgesia
Analgesia
Sedación
Relajación muscular
Consciente (ansiolisis): mínima depresión de la conciencia controlada, con el paciente reactivo.
Opcion 1:

Fentanilo asociado a Midazolam o Etomidato



Opción 2:

Fentanilo asociado a Propofol
Bibliografía
I. Ramos Delgado*, E. Samsó Sabé "Analgesia y sedación del paciente crítico en ventilación mecánica" Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Hospital Universitario Mar-Esperanza (IMAS). Barcelona. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2007
Brandstrup Azuero; "Sedantes Analgésicos y Relajantes musculares"; Sociedad y fundación española de cuidados intensivos pediatricos. Palma de Mallorca 2013
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