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Preeclampsia grave.Propuesta de actuación basada en evidenci

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by

LARRAITZ ROTETA

on 9 February 2014

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Transcript of Preeclampsia grave.Propuesta de actuación basada en evidenci

Preeclampsia grave. Propuesta de actuación basada en la evidencia
Vía aérea
Periodo de ayuno
Evaluación cardiorespiratoria
Control fluidoterapia administrada
Analítica
electrolitos (Na, K,urea, Cr, ácido úrico)
hemograma (Hb,leucocitos y plaquetas)
coagulación (INR, TTPA, fibrinógeno,PDF)

Conclusiones
Medidas generales
La gestante a la que se ha diagnosticado PE debe recibir
seguimiento y tto anteparto
, incluyendo medidas generales y antihipertensivas (5,D)
Los objetivos del tto son el
control de la HTA y la prevención de las convulsiones

(5,D)
Se recomienda una
atención multidisciplinar
, que será variable según el medio hospitalario (5,D)
Se recomienda la implicación de un anestesiólogo de forma
precoz
en los cuidados de la mujer con PE (5,D)
OBJETIVO
Elaborar recomendaciones basadas en la evidencia sobre el abordaje terapéutico de la paciente con preeclampsia grave
MATERIAL Y METODOS
Busqueda bibliográfica 2000-2012
Revisores 4 anestesiólogos con >6 años de experiencia
Diagrama de flujo de los articulos revisados y excluidos
Evaluación
Niveles de evidencia y grados de recomendación : Oxford Centre for Evidence
Evaluación de la calidad de los ensayos : Puntuación de Jadad
Preguntas clínicas
Eclampsia
Posparto
¿Cuándo se requiere la actuación del médico anestesiólogo?
Las medidas de
restricción de sal, dieta hipocalórica y otras medidas generales
no han demostrado ser eficaces para la reducción de las cifras de PA. La restricción de sal se puede relacionar con la deplección del volumen circulante (1a, 5,A)

No se recomienda el
reposo absoluto
por el riesgo aumentado de tromboembolismo propio de la gestación , a su vez, triplicado por la existencia de PE (4,5,D)

Hay que individualizar la aplicación de
tromboprofilaxis
(5,D)
INGRESO HOSPITALARIO


HTA moderada (>140/90 mmHg)

Diagnóstico diferencial con otras entidades (5,D)

La inducción del parto mejora los resultados maternos (1a,5,A).

Para el feto grupo intervencionista (inducción parto)
= nºRN muertos o muerte fetal
>mb hialinas y enterocolitis
>necesidad de UCI

Si la HTA es moderada y/o está controlada no es necesario limitar la duración del 2ºestadio del parto (5,D)

Si la HTA no responde a tto se recomienda CST (5,D)



La
analgesia neuroaxial
es de elección en el control del dolor para el trabajo del parto

Permite un mejor control de la TA
Puede considerarse antes del inicio del periodo activo (2b,5,C)

Hay datos escasos con analgesia iv (Remifentanilo)

Puede emplearse la técnica neuroaxial
Nivel de plaquetas
Plaquetas >70-75.000 si no se asocia
a coagulopatía
hay descenso rápido del nivel de plaquetas
empleo conjunto de antiagregantes o anticoagulantes (5,D)
Plaquetas 50-70.000 hay que considerar transfusión preanestésica (valorar riesgo-beneficio)
Plaquetas <50.000 hay contraindicación de punción epidural (5,D)

Sí en pacientes que toman
AAS
a dosis bajas o tras 12-24h de una dosis profiláctica o terapéutica de
HBPM
. (5,D)

Se recomienda seguir las
guías
nacionales /internacionales (para trastornos de la coagulación y anestesia neuroaxial) (5,D)



La anestesia regional es de elección en la cesárea

Pueden usarse la anestesia epidural, subaracnoidea y combinada

A subaracnoidea de elección en cesárea emergente (5,D). Si se emplean dosis bajas de A.local, necesario asociar opioides (2b,5D)



Mayor hipoTA y necesidad de Efedrina con ASa
(fácil tto y mismo pronóstico fetal (2a,C))

Misma necesidad de fluidos

Mismos resultados maternofetales (2b,4,C)

Misma incidencia de hipoTA severa (1a,5,D)



Efedrina y fenilefrina
en bolos pequeños o en perfusión (5,D)

El bolo de
cristaloidos
no previene la hipoTA (5,D)

La expansión de vol (coloides) no es efectiva (1a,A)
, aunque se puede considerar un bolo de coloides (hidroxietilalmidon 2b,C)

La dopamina a dosis bajas no previene la hipoTA (1b,B)



En algunas
complicaciones
(5,D)
desprendimiento de placenta
coagulopatía
trombocitopenia <65.000
EAP grave
eclampsia
distrés fetal grave
Si hay
contraindicación de AR

Mayor motalidad materna (hasta 7 veces) (4,D)

Mayor depresión neonatal (5,D)

Puede haber vía aérea difícil por edema faringolaríngeo (5,D)

La respuesta hipertensiva a la IOT puede ser causa de complicaciones (hemorragia cerebral) y hay que prevenirla farmacológicamente (5,D)

El Sulfato de Mg potencia los efectos de los BNM despolarizantes y no despolarizantes (5,D)

Existe riesgo aumentado de ACVA (3a,5,C)
Fármacos recomendados
para la inducción (5,D)


Tiopental 5-7 mg/kg o Propofol 2 mg/kg

+

dosis de IOT de un BNM


Labetalol 10 mg iv /5-10 min
Fentanilo 3-5 microg/kg
Alfentanil 7.5 microg/kg
Remifentanilo 0.5-1 microg/kg
Lidocaína 1.5 mg/kg
NTG 100-300 microg
MgSO4 30 mg/kg


La
monitorización invasiva
durante la AG
puede estar indicada
cuando hay pérdidas hemáticas cuantiosas
o surgen otras complicaciones,
aunque puede no reflejar adecuadamente la hemodinámica (5,D)
Consideraciones especiales en gestantes con PE grave y trombocitopenia o Sd hemolítico, enzimas hepáticas elevadas y recuento plaquetar bajo

No es necesario monitorizar niveles plasmáticos de SMg (5,D)

Se recomienda
monitorización clínica
con control cada 4 horas de (5,D)
Diuresis
horaria (evitar acumulación si hay oliguria)
Evaluación de
reflejos
osteotendinosos. Pérdida de ROT 9-12mg/dL. Vigilar el reflejo rotuliano.
Frecuencia respiratoria.
Parálisis respiratoria 12-18mg/dL Vigilar FR (>12 rpm)


En un área con control adecuado (5,D)
Monitorización y tto antiHTA hasta la normalización de cifras de TA (2b,C)
Alta con TA <160/100 mmHg mantenida durante 24 horas (5,D)
La TA puede alcanzar el
máximo nivel posparto en los días 3-5 (1a,A)

No hay evidencia sobre el tto analgésico más adecuado.

Los
AINES
se relacionan con efectos adversos renales y crisis hipertensiva (3a,5,C)

Sulfato de Mg

Mantener el Sulfato de Mg
durante
12 h posparto en caso de PE moderada para evitar la progresión de la enfermedad(1b,B)
24 horas en PE grave (5,D)

hasta la desaparición de los síntomas si existe sintomatología neurológica (5,D)

Si las convulsiones no ceden hacer pruebas de imagen (5,D)

Las pautas cortas de SMg no muestran ventajas frente al estándar, aunque son efectivos (1a,A)





Restricción hídrica (reposición 80 ml/h suero salino ) pueden darse líquidos orales.

Hay que valorar los fluidos desde diferentes vías de entrada (5,D)




La diuresis normal debe recuperarse en <36-48h

control de la diuresis horaria (40 ml/h)

si en primeras 24 h <750 ml, adiminstrar furosemida 20 mg y reponer con coloides

si persiste baja, nuevamente furosemida 20 mg y hacer analítica (creatinina y electrolítos /6 h) (2a,5,B)




Es importante resaltar las
recomendaciones con evidencia potente
:

Puede inducirse el parto
La hidralacina, el labetalol y el urapidil son útiles para el tto de la HTA (la 1º con más fectos secundarios)
La analgesia regional es de elección , también para la cesárea, con menor hipoTA en paciente con PE
Ni cristaloides ni coloides ni dopamina aportan nada en la prevención o tto de la hipoTA
En caso de AG puede emplearse cualquier F, lo importante es evitar la respuesta hipertensiva
Usar SMg sin demora porque previene la eclampsia , disminuye la mortalidad y complicaciones materna, no influye en el curso del parto ni en la tasa de cesáreas.


Analgesia durante el parto
Contraindicaciones para la analgesia regional
CST
Evaluación preanestésica
COMPLETA
(5,D)

Cada 24 horas
o con más frecuencia si están alterados
Próxima al acto anestésico,
por evolución rápidamente cambiante

Está indicada la
Oxitocina

Dosis de 5UI o inferiores en bolo lento (5,D)

Efectos impredecibles (aumento de la FC, disminución de las RVS, hipoTA, ...)

Diluir en poco volumen (5,D)
Fluidoterapia

Se recomienda una
restricción
importante de fluidos (5,D)

La restrición sí mejora el pronóstico de la gestante
Alta morbimortalidad materna perinatal por EAP
Reconsiderar en caso de hemorragia

¿Monitorización invasiva? (5,D)


Se aconseja si asocia o desarrolla
Enf cardiaca o renal grave
HTA refractaria
Oliguria
EAP

El especialista lo considera

Se prevén complicaciones

Control difícil de la cuantía de la hemorragia
Control de la presión arterial


Iniciar tto con PE moderada (>150/100 mmHg) o grave (>160-170/110 mmHg) (5,C)

Objetivo
TAs<140-150 mmHg y TAd<90-100 mmHg
(5,D)

No existe ningún F antihipertensivo de elección
(1a,A)
Máximo 80 ml/h
o 1ml/kg/h
Uterotónicos para la contracción uterina tras el parto/CST

Indicaciones para la AGeneral

AED y ASa
Tto de la HipoTA tras anestesia neuroaxial

Riesgos de la AG en la PE

¿Cómo atenuar respuesta hiperTA a laringoscopia e IOT, y extubación? (2b,3b,5,B)
Antidoto
No está demostrado de manera absoluta que prevenga las convulsiones, pero
disminuye en más de la mitad el riesgo de eclampsia (NNT100) (1a,2a,3a,A) y probablemente disminuye la mortalidad materna (1a,B) y las complicaciones (DP ) (1a,A)

El efecto adverso más frecuente es el enrojecimiento súbito (flush) (A)

El MgSO4
no influyó en la duración del parto ni en la tasa de CST (1a,5,A)

Los efectos adversos graves (depresión neurológica, respiratoria, arritmias) son infrecuentes si se sigue la pauta recomendada (5,D)
¿Cuándo administrar SMg?
Desde horas antes de la cesárea-parto
Hasta 12-24h para PE leve (5,D) a 24 h para PE grave (5,D)

Si es posible, administrar con bomba de infusión (5,D)
Pauta (1a,5,A)

Dosis de carga 4 g iv en 15-20 min

Infusión de 1g/h
Sulfato de Magnesio
(Sulmetín) MgSO4


Niveles plasmáticos

4-8 mEq/L
Gluconato cálcico 10% 10 ml (1 g) iv lento 5-10 min

Fluidoterapia
Diuresis
Complicaciones graves
EAP
Requiere el mismo tto que en la población no obstétrica
Oliguria
No debe ser tratada con sobrecarga de volumen (puede desencadenar EAP, que aumenta la mortalidad)

No se recomiendael uso de furosemida/dopamina a dosis bajas en casos de función renal conservada (1b, B)
HTA refractaria
Debe tratarse con Hidralazina, Nifedipino, Furosemida, Metildopa (1b,B)

IRenal aguda
Es más frecuente en pacientes con disfunción renal previa

Debe tratarse con técnicas de sustitución renal (son indicaciones de hemodiálisis: acidosis persistente, hiperpotasemia, sobrecarga de volumen y uremia) (5,D)

Aunque la evidencia es moderada o baja para la mayoría de los ítem evaluados, son imprescindibles unas recomendaciones de actuación.
Entre las recomendaciones con menor evidencia, no hay que olvidar que la
falta de evidencia no supone que haya evidencia de lo contrario
.
Iniciar tto con MgSO4
(1a,2a,5,B)
Diazepam y fenitoina no son de primera elección (1a,5,A)
Puede añadirse diacepam 5-10 mg iv (5,D) y en perfusión 40-50 mg/50 ml
Tras estabilización de las convulsiones
llevar a cabo el
parto
(5,D)
Inducción del parto
Generalidades
AG
AR



Debe evitarse el
Esmolol
,
pero si es necesario por HTA no controlable tras IOT (bolo 1-2 mg/kg)
se debe informar al pediatra
(puede producir hipoglucemia o bradicardia neonatal) (5,D)


No se recomienda
transfusión de plaquetas
profiláctica (5,D)

Se debe considerar transfusión de plaquetas con
<50.000,si estas descienden rápidamente o si hay coagulopatía.
Siempre durante o tras una CST o parto vaginal con recuento plaquetas <20.000 o hemorragia significativa.

Los
corticoides
(dexametasona a dosis altas) no han aportado beneficios en pacientes don HELLP preparto ni postarto, aunque sí que
aumenta la cifra de plaquetas (1a,B)
2-4 g MgSO4 iv en 5 min
si recurren las convulsiones repetir dosis
Vasodilatador cerebral
Inhibe de la agregación plaquetaria
Protege las células endoteliales contra el daño de los radicales libres
Previene la entrada de Ca en las células isquémicas
Disminuye la liberación de acetilcolina Estabiliza las membranas excitables
Sulmetín simple®, Ampollas de 1,5 gr en 10 cc
(3 amp en 100 de fisiológico a 22 ml/h)
Contraindicaciones
Miastenia gravis puede precipitar una crisis miasténica severa
Uso concomitante con bloqueadores de canales de calcio ya que puede resultar en hipotensión
HIDRALACINA

Hidrapres®, ampollas 25 mg

BOLOS IV
5-10 mg iv/15-30 min, seguido de bolos de 5 ó 10 mg cada 20 minutos según necesidad, hasta 30 mg máximo

INFUSIÓN

3-10mg/h 2 amp en 100 de fisiológico a 6-20ml/h)

Con bolo de 500 ml de cristaloides
Antihipertensivos según TA

FÁRMACO DOSIS ATAQUE MANTENIMIENTO

SULFATO DE MAGNESIO
(Sulmetin simple®;amp 1.5gr)
4-6 gr IV (15-20 min) 2 gr/h
(3 amp en 100cc a 44ml/h)

DIACEPAM
(Valium®; amp de 10 mg)
5-10 mgr IV 10 mg/h

FENITOINA
(Fenitoina® amp 50mg/ml)
15mg/kg 200 mg oral

BARBITÚRICOS
(Pentothal ®; vial 1 gr)
250 mg IV en 3 min

Labetalol iv y Nifedipino oral
= efectividad que la Hidralazina
<efectos adversos (5,B)
Urapidil efectivo en PE moderada (2b,5,C)

LABETALOL

Comprimidos Trandate®: 100 mg, 200 mg

100 mg vo cada 45 min, máximo 1200 mg/24 horas

Ampollas 5 mg/mL Trandate®: 100mg/20mL




Bolos I.V:
20 mg en 2 minutos, se pueden administrar de 40-80 mg a intervalos de 10 minutos, hasta 300 mg dosis total

Infusión I.V.
30-120 mg/h (1 amp en 80 de fisiológico a 30-120 ml/h)
=1-2 mg/min


URAPIDIL
Bolos de 15-25 mg . Infusión de 0.5-2 mg/kg/h

NITROPRUSIATO DE SODIO
Infusión 0.5-3 microg/min
en emergencia hipertensiva severa, inicio de acción rápido y puede ocurrir hipertensión de rebote. Además por el riesgo de intoxicación por cianuro su uso se reserva al post-parto

NITROGLICERINA

5 microg/min,en incrementos hasta 100 microg/min

DOPAMINA
<5 microg/min
Control rápido de la presión arterial
NIFEDIPINO


5-20 mg VO cada 15-30 minutos, repetir si precisa 10mg cada 30 min (máximo 50 mg).

Recordar que no se debe usar con el sulfato de magnesio,el uso concurrente con Nifedipino puede producir una respuesta de hipotensión exagerada
PE VS sana

Menor incidencia de hipoTA (1b,2b,5,c)

Menor respuesta a la carga de volumen (5,D)
Profilaxis de las convulsiones


Los resultados en el bienestar fetal-neonatal tras AR son mejores frente a la AG (5,B)

Tratamiento periparto
Analgesia
Cuidados
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