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tesis

vías biliares
by

katherine duarte

on 16 November 2013

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Transcript of tesis

Prospectivo descriptivo y se ubicó dentro de diseño de campo
Características citomorfológicas de Los hallazgos en muestras de vías biliares obtenidas mediante Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica en El Hospital Dr. Domingo Luciani y Hospital Universitario de Caracas
(Periodo marzo 2011-julio 2012)

¿Cuáles son las características morfológicas de las células presentes en las muestras de vías biliares obtenidas por los métodos de cepillado y estudio directo de la bilis mediante CPRE?
Planteamiento del problema
(cc) photo by theaucitron on Flickr
Describir las características morfológicas de las células encontradas en las muestras de vías biliares para comparar dichos hallazgos con los de otros autores, con el objetivo de ampliar la bibliografía nacional.
Demostrar la importancia de la citología biliar como prueba complementaria para proporcionar un diagnóstico rápido y certero que eventualmente pueda contribuir con el tratamiento del paciente.
Bases teóricas
Marco Metodológico
El problema
Antecedentes
Anatomía
Histología
Embriología
Objetivo general
Precisar las características morfológicas de las células encontradas en muestras de las vías biliares obtenidas por los métodos de cepillado y estudio directo de la bilis, en pacientes mayores de edad a los que se les realizó CPRE por indicación médica en los Servicios de Gastroenterología del Hospital Dr. Domingo Luciani y del Hospital Universitario de Caracas en un periodo comprendido entre marzo de 2011 y julio de 2012.
•Describir las características morfológicas de las células encontradas en la muestras de vías biliares y compararlas con las descritas en la literatura.
•Determinar la prevalencia de patologías de las vías biliares según grupo etario y sexo en los pacientes a los que se les realizó CPRE.
•Determinar la sintomatología más frecuente por la que se realizó CPRE.
•Establecer el nivel de concordancia entre el diagnóstico clínico- imagenológico y el diagnóstico citológico en las muestras del estudio.
Objetivos específicos
Justificación del problema
De acuerdo a las estadísticas del Departamento de Morbilidad Hospitalaria por Categoría del Hospital Universitario de Caracas, en el lapso comprendido desde el año 2007 hasta el 2011
egresaron un total 3099 pacientes del Servicio de Gastroenterología
396
Patologías de vías biliares
330 (83,33%)
Patologías benignas
66 (16,66%) Patologías malignas
La Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE) es el procedimiento de elección actual diagnóstico y terapéutico en la patología biliopancreática. Consiste en el relleno de los conductos biliopancreáticos con material de contraste radioopaco que se inyecta retrógradamente desde la papila de Vater utilizando para ello un endoscopio de visión lateral.
Citología por cepillado directo
Aspiración intraductal de bilis
Biopsia intraductal
PAAF
Estudio citológico del material obtenido de prótesis plásticas
Más utilizado debido a su sencillez, seguridad y amplia disponibilidad.
Durante la cuarta semana del desarrollo embrionario, se forma un botón celular sólido en la superficie ventral del intestino primitivo.

De este botón se originan el hígado, la vesícula biliar y los canales biliares.
1. Vías biliares:
2. Conducto biliar intrahepático
3. Conductos hepáticos derecho e izquierdo
4. Conducto hepático común
5. Conducto cístico
6. Colédoco
7. Ampolla de Vater o hepatopancreática
8. Papila de Vater
9. Vesícula biliar
Vías Biliares Intrahepáticas

Capilares intralobulillares
Conductos de Hering
Conductillos interlobulillares
Conductos hepáticos derecho e izquierdo
Vías Biliares Extrahepáticas
Hepático derecho + Hepático izquierdo = Hepático común (3 a 5 cm de largo y 4 mm de diámetro)
Hepático común + Conducto cístico = colédoco (7 cm de largo y 6 mm de diámetro)
Patologías
El epitelio de las vías biliares intrahepáticas primero es cúbico, pero crece gradualmente en altura hasta transformarse en cilíndrico, dado que el diámetro de las vías aumenta en dirección al hilio.
El epitelio del colédoco es cilíndrico alto y se ubica sobre una lámina propia que contiene pequeñas glándulas mucosas.
Patologías benignas
La presencia de cálculos en la vía biliar principal se denomina coledocolitiasis, la más común de las patologías biliares.
Su mayor incidencia se presenta a partir de la quinta década de la vida siendo tres veces más frecuente en la mujer que en el hombre.
La sintomatología generalmente consiste en dolor tipo cólico a nivel de epigastrio e hipocondrio derecho e ictericia. Otros síntomas asociados son náuseas, vómitos, coluria y acolia.
La colangitis se refiere a una infección de las vías biliares la cual habitualmente se produce en el contexto de una coledocolitiasis.
Patología maligna
El colangiocarcinoma es una neoplasia poco común y de muy mal pronóstico que por lo general se presenta en personas mayores de 65 años de edad del sexo masculino.
La mayoría de los pacientes se presentan con ictericia, prurito, fiebre o pérdida de peso.
Desde el punto de vista anatómico los colangiocarcinomas se clasifican en intrahepáticos, perihiliares y extrahepáticos distales.
La forma perihiliar conocida también como tumor de Klatskin, es la más frecuente, representando 50 a 60% de todos los colangiocarcinomas.
La citología por cepillado de vías biliares 1975 Osnes y col.

Nuevo método de cepillado con catéter 1989 Foutch y col.

1960


La Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica

1968 McCune y col.


Especificidad de la citología de vías biliares 100%

Sensibilidad de la citología de vías biliares varía de 60 a 78%

Los falsos negativos se pueden deber a varias razones asociadas a la naturaleza del tumor, la toma y el procesamiento de la muestra.
Metodología
Análisis de resultados
Técnicas de procesamiento y análisis de datos
1. Las CPRE se realizaron en la unidad de radiología de ambos hospitales. Se utilizaron equipos radiológicos Siemens Axiom Icono R-200.
2. El duodenoscopio se introdujo por el tubo digestivo hasta llegar a la parte media de la segunda porción del duodeno.
3. La guía se introdujo dentro de la vía biliar principal verificando radiológicamente que efectivamente se llegó a la misma. Se introdujo medio de contraste en la vía biliar principal.
4. Se introdujo un cepillo especial marca Cook Medical, modelo Cytomax II® a través del duodenoscopio. En casos de estenosis, se realizó la extracción directa de bilis.
5. Se procedió a extender cada muestra en tres láminas porta objeto de vidrio y se fijaron inmediatamente con el spray Fixcell®.
6. Las láminas citológicas fueron procesadas en el Servicio de Citología del Hospital Vargas de Caracas y se utilizó la batería de coloración Hematoxilina-Eosina y para el montaje de las mismas se utilizó Montex®.
7. Para la evaluación de las citologías se utilizó un microscopio de dos cabezales marca American Optical (AO).
Resultados y discusión
Prevalencia por grupo etario para los diagnósticos clínicos benigno y maligno de los pacientes a los que se les realizó CPRE
Fuente: Servicio de Gastroenterología del Hospital General del Este Dr. Domingo Luciani y Hospital Clínico Universitario de Caracas. Marzo 2011 - julio 2012
Prevalencia por sexo para los diagnósticos clínicos benigno y maligno de los pacientes a los que se les realizó CPRE
Fuente: Servicio de Gastroenterología del Hospital General del Este Dr. Domingo Luciani y Hospital Clínico Universitario de Caracas. Marzo 2011 - julio 2012
Fuente: Elaboración propia.
Resumen de características citomorfológicas en muestras de vías biliares
TABLA 3. Conclusiones de la CPRE
Fuente: Servicio de Gastroenterología del Hospital General del Este Dr. Domingo Luciani y Hospital Clínico Universitario de Caracas. Marzo 2011 - julio 2012
TABLA 2. Diagnósticos previos a la CPRE
Fuente: Servicio de Gastroenterología del Hospital General del Este Dr. Domingo Luciani y Hospital Clínico Universitario de Caracas. Marzo 2011 - julio 2012
Fuente: Servicio de Gastroenterología del Hospital General del Este Dr. Domingo Luciani y Hospital Clínico Universitario de Caracas. Marzo 2011 - julio 2012
TABLA 1. Síntomas presentados por los pacientes con patologías biliares. (n=34)
Fuente: Elaboración propia.
Concordancia entre diagnóstico clínico y citológico en muestras de vías biliares
Kappa = 0,45
Mayor prevalencia: Dx. benigno, sexo femenino (47,05%)
Mayor prevalencia: Dx. benigno, adultos jóvenes (32,35%)
Dx. maligno, ancianos (11,76%)
Introducción
Conclusiones
La citología de vías biliares tomada y procesada adecuadamente, es un método diagnóstico que junto con los resultados de otros estudios como la CPRE, proporciona un diagnóstico rápido y certero que eventualmente contribuye al tratamiento expedito del paciente, ya que suministra la confirmación anatomopatológica necesaria para iniciar los tratamientos precisos en caso de malignidad.
La pericia, práctica, habilidad y preparación del citotecnólogo respecto a los criterios de benignidad y malignidad en las citologías de vías biliares, son esenciales para obtener un diagnóstico certero y confiable.
En el procedimiento de toma de las muestra es crucial, el extendido en las láminas, su fijación y luego el procesamiento, puesto que de ello dependerá la preservación de las células para finalmente obtener un diagnóstico apropiado que se traducirá en un beneficio terapéutico para el paciente, si lo hubiera.
Se debe resaltar la sensibilidad y especificidad de la citología biliar, ya que en nuestra experiencia, obtuvimos 4 casos falsos negativos y ninguno falso positivo, concordando con la mayoría de las publicaciones sobre citología biliar, donde se calcula una especificidad del 100% y una sensibilidad que varía de 60 a 78%, lo que significa que un diagnóstico negativo para malignidad no descarta la posibilidad de que se trate de un caso positivo para malignidad.
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En algunos casos, los falsos negativos no son atribuibles a errores en la toma de la muestra o en la interpretación de la citología por parte del citotecnólogo, ya que la naturaleza, ubicación y accesibilidad del tumor son factores que influyen de forma significativa en la sensibilidad de la técnica.
5
Los criterios para malignidad que deben tenerse presentes al momento de emitir este tipo de diagnósticos son: presencia de grupos tridimensionales con pérdida de la cohesividad y de la polaridad, núcleos irregulares e hipercromáticos, nucléolos prominentes, cromatina en grumos gruesos y pérdida de la relación núcleo/citoplasma.
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En cuanto a los criterios diagnósticos para las citologías negativas para malignidad encontramos la presencia de grupos bidimensionales cohesivos, núcleos de membrana regular, cromatina finamente granular, nucléolos inconspícuos y relación núcleo/citoplasma conservada, concordando con lo establecido en la literatura.
7
Aquellas citologías en las que el carcinoma está mínimamente representado por insuficiencia de material o de criterios diagnósticos, y aquellas que se valoraron con dificultad por artificios de extensión o fijación, deben incluirse dentro de la categoría de sospechoso para malignidad.
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Al realizar los cálculos correspondientes se obtuvo un índice Kappa de 0,45, lo cual corresponde a un nivel de concordancia moderado entre el diagnóstico clínico y citológico. Sin embargo, no se puede dar una conclusión definitiva en base a estos resultados debido al pequeño tamaño de nuestra muestra.
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Recomendaciones
La citología de vías biliares debe utilizarse como prueba complementaria de rutina en aquellos casos en los que se sospeche de una patología maligna, con el fin de obtener la confirmación anatomopatológica que permitiría al clínico iniciar rápidamente el tratamiento adecuado.
Tanto la toma adecuada como el procesamiento cuidadoso son muy importantes para obtener una muestra satisfactoria, con cantidad adecuada de material en la que se puedan observar los detalles nucleares con la finalidad de obtener un diagnóstico confiable que complemente los demás estudios clínicos del paciente y que proporcione un diagnóstico que le permita al clínico definir las estrategias terapéuticas.
Es de gran importancia tener en cuenta que los falsos negativos y positivos no solo dependen de la pericia del observador, también se ven influenciados por la accesibilidad del tumor para ser muestreado.
Actualmente no se dispone de suficientes estudios nacionales que reflejen la experiencia de otros investigadores con respecto a este tema, por lo cual nuestro trabajo contribuye a la ampliación de las referencias bibliográficas nacionales y pretende además, incentivar investigaciones de este tipo con la finalidad de colaborar en la formación de otros profesionales en el área.
1
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Se recolectaron 62 muestras de 60 pacientes
30 en el Hospital Dr. Domingo Luciani
32 en el Hospital Universitario de Caracas

28 (45,16%)
INSATISFACTORIAS
"Rentabilidad diagnóstica de la citología por cepillado de las estenosis biliares durante CPRE"
R. Temiño López Jurado y col.
"Utilidad diagnóstica de la citología biliar en el manejo de los pacientes con obstrucción de la vía biliar"
Cobb C J, Floyd WN.
4%
28%
Discordando
Coincide con:
"CPRE en pacientes con patología biliopancreática. Experiencia en 322casos" Díaz A. y col.
"CPRE: prácticas en un centro hospitalario privado" Landaeta J. y col.
69%
59,6%
Coincide con lo expuesto en la literatura
Coincide con:
"CPRE en pacientes con patología biliopancreática. Experiencia en 322casos" Díaz A. y col.
Dilatación de vías biliares
Coledocolitiasis
44%
19%
Supera a:
"CPRE en pacientes con patología biliopancreática. Experiencia en 322casos" Díaz A. y col.
"CPRE: prácticas en un centro hospitalario privado" Landaeta J. y col.
Coledocolitiasis
Coledocolitiasis
21%
24,5%
"Experiencia con la CPRE como procedimiento diagnóstico y terapéutico" Zamalloa H. y col.
Colangitis
2,17%
Avances en la fibra óptica: Colangiografía Transhepática Percutánea (PTC) y la CPRE
Características citomorfológicas de de muestras de vías biliares expuestas en la literatura
Pacientes + 18 años a los cuales se les realizo CPRE por indicación médica y aceptaron formar parte del protocolo.
Las citologías fueron obtenidas por los métodos de cepillado y extracción directa de bilis mediante CPRE en un periodo de tiempo comprendido entre marzo de 2011 y julio de 2012, y junto con las mismas se obtuvo información clínica de los pacientes.
Citologías satisfactorias para evaluación (con suficiente material diagnóstico, fijadas y coloreadas adecuadamente)
Tipo descriptivo, y se utilizó la herramienta Microsoft Office Excel 2007 para crear una base de datos y construir gráficas y el programa estadístico Epidat 3.1 para calcular el índice Kappa.
Se clasificaron en 3 grupos
Negativo para malignidad 32 (94,11%)
Sospechoso de malignidad 1 (2,94%)
Positivo para malignidad 1 (2,94%)
Negativo para malignidad
Positivo para
malignidad
Sospechoso de
malignidad
Tipo de
estudio
Población
Muestra
Criterios de
inclusión
Tutor: Dra. Gabriella Maldonado
Asesor: Ct. Andrea Prepo
Autores: Br. Ma. Angélica Del Rosario
Br. Katherine Duarte
Br. Mariant Maldonado

República Bolivariana de Venezuela
Universidad Central del Venezuela
Escuela de Medicina "José María Vargas"
Carrera de TSU en Citotecnología

Fondo
Seroso: 19 (59,37%)
Hemático: 3 (31,25%)
Serohemático: 10 (31,25%)
Inflamación
Grados variables: 10 (31,25%)
"El análisis estadístico multivariado de la citología biliar" T. Nakajima y col.
"Criterios diagnósticos de malignidad en citología biliar y su utilidad" Yun Hee Jin y col.
Pérdida de la cohesividad
Nucleomegalia
Pérdida de la polaridad
Fondo hemático
Núcleo plano
Disposición de "célula dentro de célula"
Pérdida de la cohesividad
Hipercromasia
Incremento de la relación N/C
Cromatina en grumos gruesos
"Rendimiento de la citología de cepillado de las estenosis biliares durante la CPRE" Temiño López-Jurado y col.
"Utilidad de la citología biliar en el manejo y diagnóstico de pacientes con obstrucción del tracto biliar" J. Cobb y col.
Sospechoso de malignidad:
Criterios de malignidad en un extendido con escasa celularidad.
La muestra se valora con dificultad por artificio de extensión o fijación.
"Utilidad de los cepillados biliares en el diagnóstico de lesiones malignas del tracto biliar" M. García y col.
"Presencia de atipia epitelial significativa en citologías de cepillado pancreatobiliar que carecen de evidencia de carcinoma" R. Logrono y col.
Cambios Reactivos:
Ligero amontonamiento nuclear.
Ligera hipercromasia.
Clasificación de las citologías
Satisfactorio
Insatisfactorio
Negativas
Sospechoso
Positivo
Excluidas
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