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Dor cronica Unicid

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by

Felipe Fagundes

on 14 May 2016

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Transcript of Dor cronica Unicid

O desafio do tratamento da dor lombar
Toda dor é gerada pelo cérebro
Os mecanismos de dor
O que muda no tratamento?
Importante!

Especialmente em atletas, é um processo físico que têm relação direta com estruturas musculoesqueléticas e neurofisiológicas.

A questão é... isso é só o começo!

Como e por quê alguns pacientes desenvolvem dores crônicas?
Complexidade da dor crônica: Por quê?
Anatomia e biomecânica
Essencial para explicar o processo de lesão para o paciente

Importante na fase aguda, mas pode ser insuficiente para entender os processos crônicos, psicossomáticos ou de dores generalizadas

Patologia tecidual
Mecanismos de dor
Representação da dor
Neuromatrix, dor e função
Devemos continuar utilizando nossas condutas terapêuticas (baseadas em evidência)

- Terapia manual, exercícios terapêuticos.

Identificar sistematicamente fatores relacionados a dor persistente e trabalhar para alterar esse estado crônico
Tratando a dor pela abordagem da Neurociência
O que há de novo?
Todos vivos e doloridos??
Muito obrigado pela atenção!
Prof. Me. Felipe R. C. Fagundes
Mestrado e Doutorado em Fisioterapia - Universidade Cidade de São Paulo
Osteopatia pela Escuela de Osteopatia de Madrid
felipercfagundes@gmail.com
Conteúdo do treinamento
Chou et al, 2010; Melloh et al, 2009
Melzack & Wall, 1965; Moseley et al, 2008
Pincus et al, 2013; Vos et al, 2012; Dagenais et al, 2003
Aspectos psicosociais e medo do movimento
A dor pode ser influenciada por diversos fatores

Fatores psicossociais são preditivos de dores a longo prazo
(medo do movimento, crenças relacionadas a exames de imagem, dúvidas de diagnóstico, prognóstico e retorno às atividades)
Extensão do modelo anatômico

Explica os estágios agudos
Lesão >
Inflamação >
Regeneração >
Remodelamento

Importante para planejar o tempo de recuperação
Diferencial no entendimento do mecanismo de produção e manutenção da dor

Processamento neural da dor


Input
Processing
Output
Modelo dominante na prática clínica

Os processos de lesão são entendidos e previsíveis

Mas a percepção de risco de lesão pode ser alterada pelo ambiente

Sentir dor ao ver, imaginar ou supor...
Sensibilização do sistema nervoso
Recepção de sinais sensitivos e detecção de ameaça ao organismo

Processos crônicos --> sensibilização do sistema
Recepção do sinal pelo corno posterior da medula

Mediação via neurônios inibitórios e interneurônios segmentares

Em sistema hipersensibilizados o sistema nervoso central passa a ser fonte de disfunção, com ou sem a entrada sensorial
!
O paciente pode apresentar a dor por 5 anos, mesmo com a lesão "curada", a dor se torna mais espalhada e se expandindo a outras áreas.

Nesse ponto, pode ser influenciada por pensamentos, sentimentos e emoções
Dor persistente, falhas em tratamentos, múltiplos diagnósticos e opiniões, pouca capacidade de lidar com a dor, aumento de medo do movimento...

- Tentativa de proteção corporal e resposta do sistema homeostático
Ateração no funcionamento dos sistemas: endócrino, imune, motor, respiratório, e autonômico
Alterações corporais na dor crônica
- Diminuição do fluxo sanguíneo muscular
- Alteração na produção de cortisol
- Alteração do padrão de contração muscular
- Alteração da composição das fibras musculares na coluna
- Aumento de citocinas (sistema imune)
- Aumento na sensibilidade do sistema simpático
- Alteração do padrão respiratório e humor


Essencial a incorporação do entendimento do processamento neural da dor crônica no paciente ortopédico!

Levar em consideração o cérebro e o processamento da dor

"Nocicepção X dor"



"Nocicepção não é nem suficiente e nem necessária para a experiência da dor"


Processamento da dor no cérebro
O processamento da dor no cérebro envolve diversas áreas não somente relacionadas a sensação




O conceito de Neuromatrix
Neurotag (mapa da dor) ---> áreas similares para dor real e dor emocional

Necessidade de individualizar a matriz e o mapa de cada paciente

Influência de memórias, percepções, crenças, contextos sociais e etc.
Cada situação apresenta um mapa neural que é ativado sempre que o cérebro recebe o estímulo (seja real ou ainda emocional)

A "via de dor" se mantém ativada e a ela podem ser somadas outros fatores
Dor é um sistema múltiplo de respostas, mediado pela neuromatrix, que é ativada pela percepção de ameaça de lesão
Uma nova forma de interpretação
Butler & Moseley, 2003
Diversas áreas do cérebro envolvidas no processo de dor
Como isso afeta o funcionamento normal do cérebro?

Função é um mecanismo de resposta do cérebro
Treino --> otimização da resposta sináptica
Facilitação da via de ativação neural
Dor crônica é semelhante...
Mas de maneira negativa!
Áreas corticais envolvidas processo de dor crônica
- Pré-motor - organização e preparo
- Motor - controle motor
- Giro cingulado - foco/concentração
- Amígdala - medo
- Hipotálamo/tálamo - (resposta ao estresse/ controle autonômico/motivação
- Cerebelo - movimento/equilíbrio/propriocepção
Se o córtex está ocupado produzindo dor, não será capaz de se ocupar em outras tarefas específicas.

Por exemplo, controle motor!
Dor em fisioterapia ortopédica não pode ser reduzida a "lesão tecidual, dor e redução da nocicepção"

Além das terapias convencionais, deve-se incluir estratégias para o medo, ansiedade, percepção, entre outros.

Explicar a biologia da dor

Discutir e explicar os mecanismos de dor no cérebro do paciente

Reduzir a "ameaça" associada com dor
Dr. Lorimer Moseley, Universidade de Queensland, Australia

Conduziu 3 estudos principais sobre educação em neurofisiologia da dor em pacientes com dor crônica (2002, 2004)


Questão:
Devemos incluir este tipo de intervenção com os nossos pacientes?


A evidência...
Diminuição de medo e percepção da dor
Melhora das atitudes
Melhora cognição da dor e performance física
Aumento do limiar de dor
Redução da atividade cerebral em áreas específicas


Educação em neurociência
Diminuição da atividade cerebral após educação em dor em pacientes com dor lombar
Educação em neurofisiologia da dor!
Reduzir atitudes e crenças

Aumento dos limiares de dor em atividades físicas

Melhora nos desfechos terapêuticos
Fortes evidências para:
Educação em neurofisiologia da dor



Diminuição níveis de dor
Diminuição da incapacidade
Diminuição da catastrofização
O desafio:
Os pacientes não conseguem entender neurofisiologia


Neurofisiologia da dor
Sem referência a modelos anatômicos
Sem discussões a aspectos comportamentais da dor
Nocicepção
Neurônios, sinapses, potenciais de ação
Inibição e facilitação medular
Sensibilização central e periférica
Plasticidade do sistema nervoso
Mensagem final
A dor é um sistema de "saída" composto por vários sistemas

Produzida por uma rede neural específica assim que o cérebro conclui que o corpo está em perigo e uma ação é necessária

Com a dor crônica, a neuromatrix pode ser ativada por diversos estímulos (nociceptivos e não-nociceptivos)
Mensagem final
Objetivo do tratamento:
Reduzir a percepção de ameaça ao corpo por meio da redução da sensibilidade e atividade da neuromatrix da dor.

Componentes chave:
Educação em neurofisiologia da dor
Abordagem de identificação e progressão de atividades funcionais orientadas
Cook, Khan, 2002
Butler, 2003; Moseley, 2007
Moseley & Arntz, 2007
Moseley & Hodges, 2006
Butler & Moseley, 2003; Moseley, 2007
Moseley, 2003
Butler & Moseley, 2011
Waddell, 2004
Childs et al, 2004; Puentedura et al, 2010
Moseley, 2004; Moseley, 2002
Será?

A evidência nos mostra o contrário!
Se não há nenhuma dor, isso significa que seu cérebro não interpretou essas mudanças nos tecidos como uma ameaça!


Temos um órgão que sente dor?

O que os nociceptores detectam?

A dor é normal!
Resposta (frequentemente subconsciente) de uma ameaça de perigo.

Truque: porque o cérebro chegou a esta conclusão?

É sensato ter um sistema que protege e preserva

Aguda ou crônica
Questão temporal

Aguda = < 3 meses
Crônica ou persistente = > 3 meses

Menor relação com danos estruturais e mais à sensibilidade do sistema nervoso
Conceitos modernos
Nocicepção não é nem suficiente e nem necessária para a dor!!!
Nocicepção: Transmissão e reconhecimento de impulsos em resposta a um estímulo nocivo

Isso dói?
e agora?...
Atenção!
Sem muita anatomia...!
Maior risco de preocupações e crenças


Diminua a aferência do sistema nervoso!
Relaxamento, respiração, gelo, calor, TENS...

Exposição gradual
Aumento gradual de atividade física e função
Re-treinar o cérebro

Conceito de dor
“Experiência sensorial e emocional desagradável associada a um dano real ou potencial dos tecidos, ou descrita em termos de tal dano. A dor sempre é subjetiva e cada indivíduo aprende a utilizar este termo por meio de suas experiências”


Dor parece ser bastante simples
Modelo pato-anatômico

''Dar uma topada com o dedão vai doer o dedão''

Novos conceitos de ciência moderna da dor
A dor não reflete um estado real de dano tecidual.

A dor é modulada por muitos fatores sociais, psicológicas e sociais.

A relação entre a dor e tecido se torna menos previsível se a dor é persistente.

A dor pode ser conceituada como uma relação consciente de percepção implícita que o tecido está em perigo.
A dor não reflete o estado real de dano tecidual
Teoria das comportas por Melzack & Wall, 1965

Dúvida?

Experimentos....
Em resumo...
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