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CAJA DE HERRAMIENTAS

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CAROLINA SAAVEDRA

on 1 October 2014

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Transcript of CAJA DE HERRAMIENTAS

CONTAR CON UN PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE QUE PROVEA UNA ADECUADA CAJA DE HERRAMIENTAS PARA LA IDENTIFICACIÓN Y GESTIÓN DE EVENTOS ADVERSOS
Proyecto desarrollado por Colombia en conjunto con México, Costa Rica, Perú y Argentina, con el patrocinio de la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente (OMS Ginebra) y la Organización Panamericana de la Salud, y el Soporte Técnico del Ministerio de Sanidad y Consumo de España, es uno de los proyectos más relevantes en la identificación de la prevalencia de Eventos Adversos
El estudio IBEAS y la estrategia de seguridad del paciente en Colombia
Primero tener una mirada eminentemente técnica
El modelo explicativo a través del cual entendemos el Evento adverso
El tercer elemento es la respuesta organizacional no punitiva ante la presencia de eventos adversos o errores
Cuarto tema del abordaje conceptual de la Seguridad del Paciente: involucrar al paciente y su familia
El quinto elemento de la conceptualización: es promover una cultura de Seguridad en la Institución acompañada del despliegue de herramientas prácticas
El sexto elemento es entender que lo importante es definir y mantener un foco claro sobre el cual se evidencien los resultados
Elementos conceptuales de la estrategia institucional de seguridad del paciente
Es el conjunto de estrategias, modelos y metodologías desarrolladas con el fin de mejorar los procesos institucionales, su desarrollo implica un diseño de tutoriales con lineamientos teóricos e instrucciones secuenciales que conduzcan al usuario paso a paso a la correcta aplicación de las actividades.
CAJA DE HERRAMIENTAS
El estudio pretendía medir la prevalencia con la cual se presentan los eventos adversos, Durante su aplicación en Colombia el Ministerio de la Protección Social convocó una reunión los días 17 y 18 de diciembre con el propósito de evaluar el progreso del proyecto en Colombia, en dicha reunión se llegaron a una serie de conclusiones de las cuales vale la pena resaltar:
• Se encontraron dificultades relacionadas con el entorno legal: los eventos adversos están llegando a las altas Cortes y esto genera temor en los evaluadores de que sus análisis puedan ser utilizados para efectos legales, Se insiste en la necesidad de difundir hacia todos estos actores el concepto de que se trata de un proceso de mejoramiento.
HERRAMIENTA 1: ESTUDIOS PARA EVALUAR LA INCIDENCIA O PREVALENCIA DE OCURRENCIA DE EVENTOS ADVERSOS
Por la complejidad de los procesos de atención en salud hace necesario que los consideremos sistemas de alto riesgo, y, por lo tanto, se involucren en su diseño numerosas barreras de seguridad que prevengan los fallos involuntarios que puedan presentarse durante la atención de un paciente, por ello en los últimos años, en la mayoría de los sistemas de salud en el mundo se han implementado políticas que lleven a controlar la aparición de eventos adversos en la atención en salud.
HERRAMIENTAS
(cc) photo by theaucitron on Flickr
(cc) photo by theaucitron on Flickr
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HERRAMIENTA 1: Estudios para evaluar la incidencia o prevalencia de ocurrencia de eventos adversos.

HERRAMIENTA 2: Formato sugerido para el reporte interinstitucional de eventos adversos.

HERRAMIENTA 3: Instrumentos de tamizaje para la vigilancia interinstitucional

HERRAMIENTA 4: Formato sugerido para identificar y generar la decisión de investigar el evento adverso.
HERRAMIENTA 5: Proceso sugerido para la investigación y análisis de eventos adversos (Protocolo de Londres).

HERRAMIENTA 6: Rondas de seguridad.

HERRAMIENTA 7: Formatos para la vigilancia de caídas de pacientes.

HERRAMIENTA 8: Instrumento PERT para la evaluación de reingresos prematuros.
Spark
Last step
Teniendo en cuenta que la identificación de eventos adversos es una necesidad en Seguridad del Paciente, el proyecto IBEAS recomienda realizar en todas las instituciones investigaciones que promuevan la identificación de fallas durante la atención. Con base a las investigaciones del proyecto abordaremos algunos puntos clave que serán útiles a la hora de analizar los eventos adversos.
1.IDENTIFICACION DE EVENTOS ADVERSOS

2.RECONOCER LOS ESCENARIOS QUE PUEDEN GENERAR LOS SUCESOS ADVERSOS:
El proyecto sostiene que una metodología de evaluación de la seguridad del paciente eficiente, efectiva y adaptada a las características asistenciales de los hospitales de Latinoamérica, contribuirá al conocimiento de la frecuencia, naturaleza y factores predisponentes y contribuyentes de los Eventos adversos, así como a planificar estrategias de monitorización vigilancia, y a orientar las políticas y actividades
3.Marco teorico de eventos adversos


4.Consenso, a priori, para la identificación de los EA.

Algunas situaciones asistenciales que pueden convertirse EA:
extravasaciones,
cambio de vía por dolor
arrancamiento de sondas
suspensión de intervención quirúrgica
entre otras
HERRAMIENTA 2:
FORMATO SUGERIDO PARA EL REPORTE INTRAINSTITUCIONAL
DE EVENTOS ADVERSOS
HERRAMIENTA 3:
INSTRUMENTOS DE TAMIZAJE
PARA LA VIGILANCIA
INTRAINSTITUCIONAL
Como ya se ha mencionado en repetidas ocasiones el proyecto IBEAS recomienda realizar investigaciones que permitan detectar eventos serios o potenciales de accidentes con consecuencias catastróficas
HERRAMIENTA 4: FORMATO SUGERIDO PARA IDENTIFICAR Y GENERAR LA DECISIÓN DE INVESTIGAR EL EVENTO ADVERSO
INDICIO DE EVENTO ADVERSO MEDICAMENTOSO

Los eventos adversos causados por errores en la administración de medicamentos continúan siendo las lesiones evitables más frecuentemente inflingidas a pacientes como consecuencia del proceso de atención. Dado que la experiencia muestra que muchos de los eventos adversos no son informados varios autores han sugerido el uso de metodologías que permitan detectarlos en ausencia de reporte. La metodología que en inglés se conoce como trigger tool, o herramienta indicio, ha demostrado ser la más efectiva para medir de manera confiable el grado de daño a los pacientes que ocurre como resultado del proceso de atención en una institución de salud.La implementación correcta de la herramienta indicio, además de incrementar su detección, puede contribuir de forma muy significativa a una mejor comprensión de sus causas e impacto
HERRAMIENTA 5: PROCESO SUGERIDO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE EVENTOS ADVERSOS (PROTOCOLO DE LONDRES)

La inculpación no debe ser el punto de partida, porque la asignación inmediata de culpa distorsiona y dificulta una posterior investigación seria y reflexiva. Reducir efectivamente los riesgos implica tener en cuenta todos los factores, cambiar el ambiente y lidiar con las fallas por acción u omisión de las personas.
El modelo explicativo de la ocurrencia y la causalidad del evento adverso
Cuando un evento adverso ocurre, es la consecuencia final, derivada de una secuencia de procesos defectuosos que han favorecido la aparición del evento adverso o no lo han prevenido, el mejor modelo explicativo acerca de la ocurrencia del evento adverso, es del queso suizo: para que se produzca un daño, es necesario que se alineen las diferentes fallas en los diferentes procesos, a semejanza de los orificios de un queso: cuando alguno de ellos no lo hace, el daño no se produce.
Por esa razón, es fundamental la búsqueda de las causas que originaron el evento adverso: el análisis causal, análisis de la ruta causal o de
la causa raíz, de tal manera que se puedan definir e identificar las barreras de seguridad.
HERRAMIENTA 6: RONDAS DE SEGURIDAD
Son una herramienta gerencial con la que cuentan los directivos y profesionales asistenciales del hospital para incrementar la seguridad de la atención en salud. Consisten en la visita planificada del personal ejecutivo relacionado con el área, donde es seleccionado el servicio específico a evaluar y allí, estas personas interactúan directamente con el personal y los pacientes.

El objetivo de dichas rondas es fortalecer la cultura de seguridad del paciente.
1.Formación del equipo de las Rondas de Seguridad
Director General/Director Ejecutivo/Subdirector o su representante (no pudiendo ser alguien que Jefe de la unidad de la gestión de calidad
Jefe de la unidad de epidemiologia
Jefe del departamento de enfermería
Jefe del servicio observado
2.Planificación de las Rondas de seguridad
El responsable del equipo de las Rondas de Seguridad deberá convocar a reuniones de trabajo a todos los integrantes del equipo para la elaboración de un Plan de Implementación de las Rondas de Seguridad
3.Aprobación del Plan de Implementación de las Rondas de Seguridad
El plan deberá ser aprobado por la Dirección / Gerencia del Establecimiento de Salud (Hospital, Instituto y/o Centro de Salud)

4.Ejecución del Plan de Implementación de las Rondas de Seguridad

5.Acciones posteriores a la ejecución de las Rondas de seguridad
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