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Les leishmanioses cutanées

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leishmanioses cutanée

on 11 April 2014

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Transcript of Les leishmanioses cutanées

Plan
Aspect Parasitologique
Aspect Parasitologique
- Chaque espèce est adapté à un sous-genre de phlébotome , à un hote reservoir particulier, correspondant à une zone geographique, ecologiquement differente
chaque cas de leishmaniose constitue un événement qui fait intervenir :
Introduction
- Les leishmanioses sont des parasitoses dues à des protozoaires flagellés zoo et/ou
anthropophiles transmis par des phlébotomes, d’expression clinique polymorphe en fonction de l’agent pathogène et de la réponse immunitaire
Les leishmanioses cutanées
Mrad Kmar
&
Moussaoui Marwa
Mtir Hela
&
Moussaoui safa

I-
Introduction
II-
Aspect parasitologique
III-
Aspect epidemiologique
IV-
Formes cliniques
V-
Bilan paraclinique
VI-
diagnostic differenciel
VII-
traitement

-Ce sont des affections bénignes , purement cutanées , autoimmunisantes et involutives dont le préjudice est esthétique
- Elles posent des problèmes esthétiques,
parfois thérapeutiques et toujours
épidémiologiques
Un agent : la leishmanie
Un vecteur : le phlébotome
Un hote : un mammifére dont l'homme est un exemple accidentel
1-
la leishmanie
2-
le vecteur
3-
cycle de la maladie

Leishmanie
Protozoaire flagellé de la famille de trypanosomatidae
Variété Viscérotrope
L. Dovani
Ils ont une virulence variable selon l'organisme qui les heberge
Varieté cutanéotrope
L. de l'ancien monde
- L. Tropica
- L. Major
- L. Aethiopica
L. du nouveau monde
- L.Braziliensis
- L. Mexicana
Leishmanie
2 aspects morphologiques qui correspondent aux 2 etapes du cycle parasitaires
Le vecteur
- Ce sont des moucherons de petite taille (1,5 à 4mm)
- Seule la femelle est hematophage , elle assure la transmission de leishmaniose
- Son activité est corpusculaire nocturne
- l'abondance et l'activité des phlebotomes sont sous la dependance du climat, ils sont presents toute l'année en zone intertropicale, ils apparaissent seulement en été en region tempérée où ils conferent à la maladie un caractère saisonnier
Cycle de la maladie
Aspect epidemiologique
La leishmaniose est largement repandue dans le monde avec des espèces variables selon les regions
on distingue:
- les leishmanioses cutanées de l'ancien monde
- les leishmanioses cutanées du nouveau monde
En Tunisie
3 formes
La Leishmaniose cutanée sporadique du nord
Due à L.Infantum
La leishmaniose cutanée zoonotique, et endemique qui sevit dans le centre et le sud-ouest du pays
Due à L.Major
La leishmaniose cutanée anthroponotique dans le foyer de Tataouine
Due à L.tropica
Les vecteurs les plus probables sont phlebotomes Perfiliewi et P.Perniciosus
Le caractère sporadique de cette forme implique l'existence d'un réservoir animal, qui demeure à identifier
Le vecteur est phlebotomes Papatasi
Les reservoirs : les rongeurs
Ne se trouve que chez l'homme
Phlebotomes Sergenti constitue le vecteur le plus probable
conclusion
Lutte contre le phlébotome
Lutte contre les reservoirs
Vaccination :
*Ne présente pas d’intéret dans les pays à forte endémicité
*Immunité protectrice spécifique
*Multiplicité des souches leishmania
*Vaccin approprié à chaque site géographique


les formes cliniques
Leishmaniose cutanée
Leishmaniose cutanéo_muqueuse
.forme grave car atteinte mutilante du centre centrofacial , très
envahissant
.( leishmania mexicana et leishmania  braziliensis )
Leishmaniose cutanée diffuse
Les leishmanioses cutanées diffuses sont peu fréquentes, dues à L. aethiopica en Afrique de l’Est.

1
2
3
2013
forme typique
La lésion siégeant souvent sur les zones découvertes la nuit : visage , mains , avant-bras et jambes.
* une
petite élevure indurée
, indolore ,+/-prurigineuse .
*une
Papule
*Une
ulcération
*Une
croute
*Comblement de l’ulcération dans 8 mois au moins
*
Cicatrice
déprimé indélébile claire ou pigmentée


forme ulcérées atypiques
impetiginoide
 : les lésions sont squamo- croûteuses étalées, reposant sur une ulcération superficielle


érysipeloide
:simulant erysipéle de la face ou du pied


nécrotique
: les lésions sont recouvertes de croûtes noirâtres extensives.
Formes lupoides
il siége le plus svt sur le visage . Se traduit par une lesion qui s'étend en
tache d’huile
, sans s’ ulcérer,
squamocrouteuse
ou lisse de couleur
rouge
sombre

Forme pseudo- tumorale
les lésions sont
exubérantes
Formes épidémiologique en Tunisie
En Tunisie
leishmaniose cutané épidémique du centre et du sud ouest du pays
Due à l major
, se caractérisent par
multiplicité
des lésions , la prédominance au niveau des
membres
, coure duré d’évolution inferieur à un an .

Leishmaniose sporadique du nord

due à l’infantum
: les lésions sont souvent
uniques
, siégeant au niveau de la
face.
durée d'évolution ;
deux ans
.

leishmaniose cutané anthroponotique
Du à l.tropica
l'atteinte souvent
unique
siégeant au niveau de la face surtout . La durée d’évolution est
supérieur à deux ans

Forme Amastigote
Elle se rencontre chez le mammifère atteint de la maladie, à l'interieur des histiocytes ou parfois en situation extra-cellaire
Forme promastigote
Elle se rencontre chez le phlébotome et en milieu de culture
à l'extremité anterieure, on trouve un long flagelle flexible
surveillance
Surveillance préthérapeutique et perthérapeutique
Hémogramme
Constantes hépatiques, rénales et pancréatiques
Electrocardiogramme


risque de stibio-intolérance (début): pseudo-allergique
risque de stibio-intoxication en fin de traitement (rare): toxicité cumulative : atteinte cardiaque, rénale, hépatique (ECG tous les deux jours…)


Evaluation du résultat: au moins un mois après la fin du traitement = guérison retardée


Effets indisérables

Cardiaque : trouble de repolaristaion
pancréatique : augmentation de l’amylasémie amylasurie , pancréatite aigu
Hépatique : hépatite aigu
Hématologique: toxicité sur 3 lignées

Généraux

Dérivés de l’Antimoine: Glucantime®*
Pentamidine = pentacarinat ®*
Amphotéricine-B
métronidazole : flagyl *
intérêt = per os

Locaux
- Physiques :
. Cryothérapie,
. Chirurgie
. Chaleur (thermothérapie)
- Chimiques :
. dérivés de l’Antimoine: glucantime®
. autres en cours d’étude:
imiquimod crème (Aldara ®)
Aminosidine sulfate (Paromomycine pommade)

Abstention
Indications thérapeutiques


Guidées par :
Nombre
Siège
Ancienneté des lésions
Age de patient
Ses antécédents
Éloignement de centre de soins de santé

traitement
Indication
Une lésion unique: bouton d’orient unique
sans risque esthétique( parties couvertes )
sans risque d’atteinte muqueuse par contiguité (péri-orificielle)
en particulier femme enceinte , enfant et sujets en mauvais état générale



Indication : Lésion unique ou multiple (inférieur à5)
Si la lésion est large , la dose est répartie en 4 points cardinaux à 1 cm environ de bord de la lésion afin d'infiltrer la périphérie où siègent en majorité les leishmanies.
La cure sera répétée 2 fois par semaine jusqu'à guérison complète qui est obtenue généralement en 3 à 4 semaines.


indication
éviter
Forme spirotrichoide dissemination lymphatique

Lésion en regard d’un cartilage

Lesion peri orificielle

Lesion périarticulaire

Taille sup à 4 cm

Nombre sup à 5


Dérivés de l’Antimoine: Glucantime®
une injection IM profonde
dose de 60 mg /kg/j chez adulte et demi dose chez enfant
pendant 15 j
On commence par un quart de dose puis demi dose puis trois quarts de dose
Une 2eme cure après 15 j peut être réalisée après un arrêt de 15j si la réponse clinique est incomplète

Injection intralésionnelle de glucantime :


moyens:
Abstention
tt Locaux
tt Généraux

Traitements
Infection leishmanienne à L. major
Quel type de tt proposez vous ?

Traitement général car atteinte péri-orificielle

Infection à lésion unique à L.guyanensis au niveau d’un talon
Que proposez vous ?


Traitement général car atteinte péri-articulaire

Infection d’une cuisse à lésion unique
Que proposez vous ?

Traitement local par glucantime ou
abstention avec surveillance simple

conclusion
Bilan paraclinique
Biopsie cutanée
Déagnostic moléculaire : PCR+
==> en cas de négativation de la microscopie


La sérologie
IDR à la leishmanine
==> peu d’interet en pratique courante


* La culture :

- sur milieu NNN ( Novy-Nicolle-Neavy )
- n’est pas d’usage courant
- en 5-10 jrs
==> promastigote flagellée

Leishmaniose cutanée simulant ici une pyodermite (mais résistance aux antibiotiques)

* l’examen direct

coloration : May Grunwald Giesma
fort grossissement


==>
des leishmanias sous
forme amastigote
- à l’intérieur des macrophage
ou
- sous forme libre

• Diagnostic parasitologique :
- examen direct
- culture

* Prélèvement:
• Avant TTT
• Au niveau des berges de la lésion (3-5 points)
• Lésion la plus récente
• Scarification au vaccinostyle (suc dermique) ++
• Biopsie cutanée
• Injection-aspiration sérum physiologique


traitement toxique

==> Confirmation parasitologique avant tout traitement
==> Mais, en zones endémiques: diagnostic souvent clinique


Bilan paraclinique

Leishmaniose en plaque croûteuse du nez pouvant faire discuter une sarcoïdose, un lupus cutané

Polymorphisme
- bouton d’orient: les infections cutanées ( impétigo, furoncle )
==> absence de signes inflammatoires ( douleur++)
==> amélioration de la lésion sous anti-infectieux

- formes lupoides: Sarcoïdose
Lupus tuberculeux
Lèpre

Diagnostic différentiel

La variété dite sporotrichoïde de la leishmaniose cutanée est définie par la présence de nodules dermo-hypodermiques étagés le long d’un trajet lymphatique à distance de la ou des lésions primitives d’inoculation.
définition
nodules leishmaniens pseudosporotrichoïdes
merci de votre attention
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