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Valoración y cuidados de enfermería en pediatría

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Antonio Martinez

on 27 February 2014

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Transcript of Valoración y cuidados de enfermería en pediatría

El triángulo de evaluación pediátrica

Consiste en hacer una observación objetiva rápida del niño encaminada a detectar alguna alteración fisiológica.

Facilita la valoración inicial, ayuda a tomar decisiones.
NO precisa tocar al paciente,sólo ver y oir.
Ayuda a priorizar(triar) respecto a maniobras que impliquen contacto físico.
Es válido para TODAS LAS EDADES.
Es rápido: 30´a 60´
Independiente del motivo de consulta.
Su objetivo no es el diagnóstico,es CLASIFICAR,DETERMINAR EL GRADO DE URGENCIA,OBTENER UNA PRIMERA IMPRESIÓN.


Valoración y cuidados de enfermería en pediatría
Valoración de enfermería
Pirámide de Maslow
¿Qué es valoración de enfermería?

La valoración es la primera fase del Proceso de Atención de Enfermería (PAE), pudiéndose describir como el proceso organizado y sistemático de recogida de datos de distintos tipos y fuentes, para analizar el estado de salud de la persona.



Fuente primaria
Fuente secundaria
Hoja de
valoración inicial
Triaje
Es el proceso de valoración clínica básica que ordena los pacientes según su grado de urgencia
Funciones del triaje

• Identificación de pacientes en situación de riesgo vital.
• Asegurar la reevaluación de los pacientes que deben esperar.
• Decidir el área más apropiada para atender a los pacientes.
• Aportar información sobre el proceso asistencial.
• Disponer de información para familiares.
• Mejorar el flujo de pacientes y la congestión del servicio.
• Aportar información de mejora para el funcionamiento del servicio



• Australian Triage Scale (ATS)
• Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS)
• Manchester Triage System (MTS)
• Emergency Severity Index (ESI)
• Sistema Español de Triaje (SET) adoptado por la Sociedad Española de Medicina de Emergencias (SEMES) a partir del Model Andorrá de Triage: MAT

Escalas de triaje
¡Reevaluar!
Patologías más frecuentes según nivel de triaje en Pediatría.

Nivel 1:
 Parada cardiaca, parada respiratoria actual o inminente.
 Inconsciencia.
 Obstrucción grave vías respiratorias altas
 Politraumatizados y TCE graves.
 Estatus convulsivo.
 Necesidad de soporte vital o tratamiento activo.
 Afectación de dos lados o más del TVP

Nivel 2:


 Remitidos por equipo de emergencias.
 Traslados desde un DCU y acompañados por facultativos.
 Remitido por otro médico con carácter urgente.
 Fiebre en niños < 3 meses.
 Fiebre con lesiones cutáneas.
 Fiebre alta con afectación del estado general.
 Mareo, palidez, y sudoración.
 Dolor con afectación del estado general/dolor torácico.
 Traumatismo craneoencefálico moderado.
 Insuficiencia respiratoria moderada.
 Alteración del nivel de conciencia (tendencia al sueño, post-pérdida de conciencia)
 Estados proscríticos.
 Hematemesis/melenas/sangrado.
 Alergia/hinchazón de la cara.
 Vómitos/diarrea con afectación del estado general.
 Diabetes u otra enfermad crónica descompensada.
 Ingesta o contacto con tóxico o cuerpo extraño.

Nivel 3:

 Remitido por otro médico SIN CARÁCTER DE URGENCIA
 Edad < 1 mes con causa de consulta no urgente.
 Enfermedad previa: Cáncer, cardiópata , psiquiátrico.
 Discapacitado: retraso psicomotor, silla de ruedas.
 Diabético no descompensado
 Fiebre sin afectación del estado general.
 Dolor tolerable (otalgia, dolor abdominal).
 Vómitos /o diarrea sin afectación del estado general.
 Cuadros respiratorios agudos sin insuficiencia respiratoria.
 Fracturas y heridas no incluidas en nivel 2
 Esguinces y contusiones recientes
 Quemaduras de <10%

Nivel 4:

El paciente presenta un proceso con escasa o nula gravedad clínica,
mínima complejidad diagnóstica y terapéutica y el alta al domicilio es el destino final más previsible:

 Revisiones de trauma
 Retornos
 Deterioro de inmovilización(yeso, férula)

Nivel 5:

No es patología urgente y serán vistos
SIN URGENCIA.
Valoración inicial
para todas las edades
TEP
+
ABCDE
Evaluación secundaria
SAMPLE
Evaluación terciaria
Pruebas complementarias
Evaluación
primaria

El triaje pediátrico es complicado:

Signos y síntomas que en adultos no son considerados “de urgencia" en niños sí los son.
Pueden evolucionar muy rápidamente de “urgentes” a “no urgentes” dependiendo de la edad (ej. procesos convulsivos).
¿QUÉ OBSERVAMOS?
Tono muscular
Interactúa
Consolable
Lenguaje
Mirada
OÍR
VER
EL OÍDO:

-Ronquido, voz ronca o gangosa
(obstrucción vía aérea alta): patología de orofaringe, hipofaringe, hipertrofia amigdalina, hematoma lingual o traumatismo de cuello.
-Estridor, tos perruna, disfonía
(obstrucción glótica o subglótica): laringitis, traqueítis, cuerpo extraño.
-Sibilancias
(disminución del calibre más allá de los bronquios): asma, bronquiolitis, alergias, cuerpos extraños.
-Quejido
(enfermedad alveolar):típica de lactantes con enfermedad alveolar. La glotis está parcialmente cerrada.

LA VISTA:

-Postura de olfateo
(obstrucción vía aérea superior): aspiración, epiglotitis, absceso retrofaríngeo.
-Posición de trípode usando musculatura accesoria
(obstrucción vía aérea inferior): asma, bronquiolitis.
-Balanceo cefálico
(extensión-retracción del cuello en inspiración-expiración): hipoxia moderada o grave en lactantes.
-Taquipnea
(varía la frecuencia respiratoria normal para su edad):hipoxia, hipercapnia; aunque también puede indicar ansiedad, fiebre o dolor.
-Bradipnea:

indica agotamiento y está cerca de la parada respiratoria.
-Aleteo nasal:
hipoxia moderada- grave
-Tiraje
(uso de musculatura accesoria):buscar retracción intercostal, supraclavicular, subesternal, supraesternal.

Cuanto más niveles estén afectados mayor gravedad tendremos.
Cuando está cerca la parada respiratoria el tiraje disminuye

Apariencia
Evaluación primaria
Búsqueda sistema de evaluación rápido
cualquier niño
cualquier centro sanitario
Triángulo de evaluación pediátrica
Palidez
Cianosis
Piel moteada
O2
SatO2
Glucemia
Otras etiologías
Posición cómoda
O2
Posición y permeabilidad vía aérea
O2 al 100%
Ventilación bolsa+mascarilla
Extraer cuerpo extraño si lo hay
Vía aérea avanzada

Además de lo anterior:
Acceso vascular
Líquidos iv
Reanimación específica
Además de lo anterior:
"Drogas" vasoactivas
Reanimación específica
RCP
ABCDE
A:Control vía aérea y estabilización
Apertura de la vía aérea:
Extensión-elevación del mentón
Tracción mandibular
Maniobras de extracción de cuerpo extraño.
Aspiración de secreciones
B:Ventilación
ABCDE
Evaluar calidad y frecuencia respiratoria:
Aleteo nasal,tiraje costal,disnea.
Monitorizar pulsioximetría
Auscultar ambos hemitórax
Valores normales de frecuencia respiratoria
C:Circulación
ABCDE
Calidad del pulso:
(fuerte, débil, filiforme, rítmico, arrítmico)
Frecuencia del pulso
Central (braquial o femoral en lactante)
Periférico
Temperatura de la piel
Relleno capilar
Tensión arterial
Valores de TAS:
Neonato: 60 mm Hg
Lactante: 70mm Hg
Mayores de 1 año:
TAS mínima= 70 + (2 x edad en años)
TAS media = 90 + (2 x edad enaños)
Si no tenemos TA:
Pulso radial: TA normal
Pulso femoral palpable y radial no:>50<90
Sin pulsos: < 50
D: Déficit neurológico
ABCDE
Escala de Glasgow
Escala AVDI o AVDN:
A
lerta
V
erbal
D
olor
I
nconsciente
Escala de Glasgow en Pediatría
Evaluación secundaria
Historia clínica dirigida
S
ignos/síntomas
A
lergias
M
edicamentos
P
asadas enfermedades
ú
L
timo alimento
E
ventos asociados
Evaluación terciaria
Laboratorio
Radiología
Otras pruebas complementarias
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