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Contrato de Medicina Prepaga

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Micaela Diaz

on 13 November 2012

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Transcript of Contrato de Medicina Prepaga

Forma como se presta el servicio de salud en nuestro país Gracias Derecho Contrato de Medicina Prepaga El sector privado de servicios de Salud no se encuentra regulado ni tiene organismos específicos de control. Existen leyes y resoluciones que establecen obligaciones, como la ley número 26.682 que es la ley de medicina prepaga. La autoridad de aplicación de dicha ley es el Ministerio de Salud. Es una canasta básica de prestaciones a través de la cual los beneficiarios tienen derecho a recibir prestaciones médico asistenciales. La obra social debe brincar las prestaciones del PMO y otras coberturas obligatorias, sin carencia, preexistencias o exámenes de admisión. Estructura del PMO Normativa aplicable Ley 24.754 obliga a las empresas que presten servicios de medicina prepaga a cubrir como mínimo las "prestaciones obligatorias" dispuestas por obras sociales conforme lo establecido por las leyes 23.660, 23.661 y 24.455.
* Ley 23.660 establece el marco regulatorio de las Obras Sociales
* Ley 23.662 crea el sistema nacional de seguro de salud (ANSAL)
* Ley 24.455 establece la obligatoriedad de la cobertura HIV-sida y drogadicción
* Ley 24.901 que establece las coberturas obligatorias en casos de discapacidad
* Diabetes (Resolución M.S. 301/99)
Al tratarse de una prestación de servicios es aplicable la Ley de Defensa del Consumidor Nº 24.240 y las resoluciones de Cláusulas Abusivas. Entidades de medicina prepaga Regulación Programa Médico Obligatorio (PMO) Características Hasta el momento se ha sustentando con usuarios cautivos que difícilmente cambiarían de empresa por tres razones: pasarían un período de carencia; con el paso del tiempo contraen enfermedades que les impide cambiar de prestador; después de los 65 pocas empresas permiten la adhesión al sistema. Las entidades de medicina prepaga son aquellas que asumen el riesgo económico y la obligación asistencial de prestar los servicios de cobertura médico- sanitaria, conforme a un Plan de Salud para la protección, recuperación y rehabilitación de la salud de los individuos que contratan las mismas y que como contraprestación, se obligan al pago de una cuota periódica. La ley considera Empresas de Medicina Prepaga a toda persona física o jurídica cuyo objeto consista en brindar prestaciones de salud humana a los usuarios, mediante pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa. Pueden optar la forma de sociedades anónimas, de responsabilidad limitada, simples asociaciones o fundaciones. En definitiva: se trata de un vínculo contractual mediante el cual una de las partes promete la prestación de servicios médicos a pacientes, contra el pago de un precio anticipado. El servicio puede ser brindado de diferentes maneras: * Cuando es la empresa quien lo otorga
* Encargarlo a un tercero, a quien se le paga la prestación dada al paciente
* Reembolsar lo que el paciente pagó al médico. Bilateral: porque lo celebran dos partes
Consensual: porque se necesita la sola expresión del consentimiento
Oneroso: generan ventajas para las dos partes
Conmutativo: cada uno sabe que es lo que recibirá como resultado
Nominado: aparece legislado en leyes específicas
No formal: la ley no exige formas Con el dictado del marco regulatorio la situación
cambia ya que no puede haber período de carencia para las prestaciones del PMO (Programa Médico Obligatorio) y ni enfermedades ni edad pueden ser impedimento de la contratación *Atención primaria (prevención)
* Atención secundaria (cubre exclusivamente las especialidades reconocidas por la Superintendencia)
*Internación, Salud Mental, Rehabilitación, Odontología, Medicamentos, Otras coberturas.
*Coseguros Se presta de tres formas distintas: por el Estado 34%. Por las Obras Sociales , cooperativas y asociaciones regidas por el seguro nacional de salud 58%y por las empresas de medicina prepaga 8%. Alumnas Evelyn Aldana Micaela Diaz FIN Se aprecia una relación tríptica:
* afiliado- prepaga
* prepaga- prestador de servicio de salud
* afiliado- prestador
De estos tres aspectos la ley sólo regula las relaciones entre el afiliado y la empresa de medicina prepaga.
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