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CASO CLÍNICO ACV ISQUÉMICO

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by

Melany Carolina M S

on 10 June 2015

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Transcript of CASO CLÍNICO ACV ISQUÉMICO

CASO CLÍNICO ACV ISQUÉMICO
ANTECEDENTES
Familiares:
HTA (Hermano)

Patológicos:
TBC Pulmonar en la niñez, Insuficiencia renal terminal desde hace dos meses
Hipertensión escencial primaria, Bloqueo Auriculo vental de primer grado,
Fibrilación Auricular.

Quirúrgicos:
Procedimiento de colocación de fistula
(región posterior de muñeca izquierda)

Hospitalarios:
Múltiples ingresos (5) por antecedentes patológicos

Tóxico - Alérgicos:
Exposición a humo de leña
RESUMEN HISTORIA CLÍNICA
REMISIÓN:

13/07/2013
al servicio de Medicina Interna por presentar alteración de la función renal, donde documentan Hipertensión esencial primaria

20/11/2013
Rx tórax:
Signos de perdida de volumen del campo pulmonar izquierdo especialmente en la región apical
Desviación de la tráquea hacia lado izquierdo y desplazamiento leve del mediastino en especial del botón aórtico.
Opacidad de la región apical izquierda zonas de bulas y derrame pleural en el lado derecho.

16/11/2014
RX de tórax evidencia compromiso de la totalidad del hemitórax izquierdo, con presencia de radiopacidades
Integrantes

YULIETH RODRIGUEZ
PAOLA MELO
SARA DÍAZ
ZULI SÁNCHEZ

DOCENTE:
ANDREA BELTRAN

PRÁCTICA III
HUS


DATOS PACIENTE
REINGRESO

04/04/2015
A servicio de urgencias HUS en compañía de su hija, con cuadro clínico de 4 horas de evolución consistente en:
Afasia
Pérdida progresiva de la movilidad
Hemihipoestesia izquierda que progresa a hemiparesia derecha
Alteraciones del lenguaje con afasia de nominación sin síntomas previos al evento
Deterioro de su estado de conciencia inicialmente con incoherencias, y posteriormente pierde su estado de conciencia, con Glasgow de 7/15.
Allí valoran, monitorizan, encuentran TA 208/115 mmHg, FC 114 lpm. Diagnostican emergencia hipertensiva.
Paciente permanece en urgencias, posterior a su ingreso se realizan exámenes,
gases arteriales,
TAC Tórax (09/04/2015), en la misma fecha realizan
TAC de cráneo simple.
14/04/2015 la Paciente es trasladada a medicina interna área de neurologia.
16/04/2015
Holter
: Fibrilación Auricular.
Carvedilol
(Betabloqueador no selectivo:
Bloquean B1)
6.25 mg/día

Amilodipino:
(calcioantagonista)
Se emplea en HTA, angina estable de pecho

Verapamilo:
(Bloqueante de canales de calcio)
Se emplea: Angina, HTA
1 Tableta/12 horas

Levotiroxina
(Hipotiroidismo)
5 mcg/día

Omeprazol:
5 mg/día

Warfarina
(Anticoagulante)
20 mg/12 horas

Referenciado:
Medicina interna

Motivo de referencia a fisioterapia:
Manejo terapia integral ACV isquémico izquierdo y hemorrágico por reperfusión en región frontal, parietal y parietal posterior.

Diagnóstico médico:
Enfermedad Cerebrovascular tipo isquémico, izquierdo con compromiso motor-derecho.


Número identificación
25373309
Fecha de admisión
: 9/04/2015
Nombre:
xxxxxxxxx
Fecha de nacimiento:
16/08/1949
Lugar de nacimiento:
San Juan del Tequendama
Raza
: Mestizo
Ocupación:
Ama de casa
Seguridad social:
Cafam
Educación
: 5 primaria

Losartan
50 mg/12 horas

Furosemida (Diurético ASA)
50 mg/12 horas

Atorvastatina (Disminuye niveles de colesterol)
20 mg/noche

Nifedipino (Antagonista de calcio)
Antihipertensivo
30 mg/8 horas

Prazosina
(Antagonista alfa-adrenérgico: se emplea para tratar HTA)
1 tableta / 12 horas
MEDICAMENTOS
AYUDAS DIAGNÓSTICAS
IMAGENOLOGÍA
INICIALES
FINALES
SERIE BLANCA
SERIE ROJA
BIOMARCADORES DE COAGULACIÓN
ELECTROLITOS
SISTEMA CARDIOVASCULAR
FR
SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
Asimétrico en sedente y bípedo
Fuerza gruesa
Alterada en miembro superior e inferior derecho
IMC: 22.0 Normopeso
SISTEMA NEUROMUSCULAR
Marcha
(No utiliza aditamento)
Balance
Función motora
Traslados, transferencias
Alteración en:
SISTEMA TEGUMENTARIO
Alterada: Miembros superiores
Presencia de cicatriz en Brazo izquierdo

Presencia de catéter de diálisis peritoneal y fistula arteriovenosa en región posterior de muñeca izquierda.
COMUNICACIÓN, AFECTO, COGNICIÓN, ESTILOS DE APRENDIZAJE
Alterada:
Comunicación
Orientación: Tiempo, espacio
Respuestas emocionales
BARRERAS DE APRENDIZAJE
Lenguaje
Aprende por demostración
CATEGORÍAS AFECTADAS
Alerta, atención y cognición
Ventilación, respiración e intercambio gaseoso
Circulación
Función motora
Integridad refleja
Integridad nervio craneal
Integridad sensorial
Marcha, locomoción y balance
Capacidad aeróbica
Postura
Rango grueso de movimiento, incluyendo flexibilidad
Desempeño muscular
Integridad articular
Integridad tegumentaria
Dispositivos de asistencia y adaptación
Auto-cuidado y manejo en casa
TEST Y MEDIDAS
Escala de Glasgow
11/15
(Moderado)

Minimental
(Demostración, imágenes, billetes)
Paciente no demuestra orientación y coherencia
en sus respuestas
Valoración de tórax
Examen físico y clínico del tórax:
Patrón respiratorio:
costo diafragmático

Tipo de tórax:
Normolíneo

Expansión torácica:
Axilar 3 cm
Infraxifoidea 2 cm

Frecuencia respiratoria:
14 rpm

Ritmo respiratorio:
Regular

SaO2
90% ambiente

Auscultación:
Frote pleural porción apical campo pulmonar izquierdo
Signos vitales
TA:120/80 mmHg
FC: 93 LPM
Se encuentra alteración de la frecuencia cardiaca, reflejando taquicardia

Pulsos distales:
Pulso radial
Pulso pedio
(Bilateral)

Rápidos
Superficiales
Irregular
Llenado capilar
Menor a 2 segundos: Normal
No presencia de edema
Escala modificada de Ashworth
Signo de rueda dentada miembro inferior derecho
Calificación de 2:
Aumento del tono muscular durante todo el movimiento, pero más marcado al inicio del movimiento
Test de equilibrio estático bípedo
Paciente no pudo adoptar ni mantener la posición por si sola, necesito ayuda
Test de equilibrio dinámico
Paciente al caminar en línea recta necesita ayuda de otra
persona (Ayuda externa)
Cambios de posición:
Observación:
Se evidencia dificultad para pasar de
Decúbito supino a decúbito lateral
Decúbito lateral a decúbito supino
Decúbito supino a sedente


Sedente:
Se mantiene con ayuda de sus miembros superiores
Evaluación de reflejos
Osteotendinosos
Normorreflexia:
Bicipital (bilateral)
Aquiliano
Hiperreflexia ++++/++++:
Patelar (M. I. D)
Patológicos
Babinski (-)
Clonus (+) M.I. D.
(Agotable en 1 segundo)
Evaluación pares craneales
Olfatorio
Óptico

Motor ocular común
Patético
Motor ocular externo
Trigémino
Facial
(Parálisis central)
Sensibilidad superficial
Temperatura
Paciente al hacerle estímulo hace gesto de molestia e intenta retirar
el segmento corporal
Paciente realiza retirada del segmento corporal donde se realiza estímulo doloroso
Dolor
Valoración marcha
Paciente presenta alteración en las fases de:
Despegue de talón
Despegue de dedos
Fase preoscilatoria

No existe balance
Soporte de carga
No disociación de cintura escapular y pélvica
Test de caminata de los 6 minutos
FC Basal 82 lpm

FC Max: 208 - (0.9 * 66)
= 149 lpm

FC Final: 147 lpm

% trabajo: se realizo al 68% de la FC Máxima
Gasto kilocalórico:
Menor a 2.5 METS
Capacidad aeróbica con clase funcional 3
(Alcanza de 1 - 2 METS)
Distancia recorrida (metros): 88
Velocidad: 88/6 (min) = 14.66

Kcal/kg/min = (88/2 + 17.5) / 1000 =
0.02483
Kcal/min = 0.02483 * 50 (peso) =
1.24167

1.24167/5 (equivalente calórico del O2) =
0.24833 Lts/min VO2 Absoluto
V02 Max = (vel + 35) / 10
VO2 Max = (14.66 + 35) / 10
=
4.966
Paciente refiere Borg de 7/10 Ligero Duro
Actitud postural
Sedente
Vista anterior
Vista posterior
Vista lateral
Bípedo
Screening fuerza muscular
Normal en miembro inferior izquierdo
(FA: Funcionalmente aceptable es capaz de completar más de la mitad del movimiento)
Débil en miembro inferior derecho
(FP: Funcionalmente pobre completa el 50% del movimiento sin resistencia o presencia de fatiga)
Flexibilidad
Test de 90 - 90
Retracción de isquiotibiales moderada
Consistencia: firme, dura
Extensibilidad: conservada
Viscoelasticidad: conservada

Presencia de:
Fistula arteriovenosa en región posterior de muñeca izquierda

Catéter de diálisis peritoneal








Equimosis miembro superior derecho
(Tercio proximal)
Inspección propiedades tróficas y mecánicas de la piel
Observación
Presencia de fistula arteriovenosa en región posterior de la muñeca
Índice de Barthel
Puntuación de 40 / 100
Independencia severa en las actividades de
auto - cuidado
EVALUACIÓN
CONDICIÓN
SALUD
PACIENTE

Paciente de 66 años de edad género femenino, con diagnostico médico de Enfermedad Cerebro Vascular tipo isquémico izquierdo y hemorrágico por reperfusión en región frontal, parietal y parietal posterior, con compromiso motor derecho. Llega al servicio de fisioterapia para manejo de su condición de salud.
DEFICIENCIAS
Corazón
Aurícula
Arteriolas
Ventrículo izquierdo
Riñón
Pulmón
Área de Broca (44, 45)
Arteria cerebral media izquierda
Corteza motora, premotora
Sustancia blanca
Musculatura del hemicuerpo derecho
Motoneurona superior
Lóbulo frontal, parietal, parietal posterior
ESTRUCTURA
FUNCIÓN
Función motora
Función cardiovascular
Lenguaje (Producción)
Renal
Desempeño muscular
Control motor

ACTIVIDAD
LIMITACIÓN:
Deambular
Adoptar y mantener posturas en bípedo
AVBD
AIVD
Comunicarse verbalmente
Traslados y transferencias de forma independiente
Restricción Participación

En su rol como abuela y bisabuela
Actividades del hogar
Salir al parque con su bisnieto de 2 meses de edad

Habilidades:
Mantener posición decúbito supino y lateral
Comer, peinarse sola
Mantenerse en sedente

PERSONALES:

Positivos:
Por poco tiempo se muestra colaboradora con el proceso de intervención
Negativos:
Estado de animo lábil
Se dispersa con facilidad
Ambientales

Positivos:
Apoyo familiar continuo (hija)
Equipo multidisciplinario
Medicamentos
Seguridad social
Negativos:
Habitación del hospital es muy pequeña
El baño no tiene la estructura necesaria para su condición de salud
Sobre protección hija
Inseguridad hacia intervención
CONDICIÓN SALUD PACIENTE
Paciente de 66 años de edad, con antecedente
de HTA, insuficiencia renal crónica y quien presenta diagnóstico de ACV Isquémico
PERSPECTIVA DEL PACIENTE
No puede ver a su bisnieto y jugar con el
DX FISIOTERAPEÚTICO
Paciente femenino de 66 años de edad, con antecedente de HTA, insuficiencia renal crónica, con diagnóstico médico de ACV Isquémico por componente cardio-embólico y hemorrágico por reperfusión, quien presenta deficiencia grave, con cambios en las estructuras de los lóbulos frontal, parietal y parietal posterior de localización izquierda, deficiencia grave en estructura del corazón, en estructuras de arterias, sin cambios de localización izquierda, con deficiencia grave en las funciones del corazón, en fuerza de los músculos y tono de un lado del cuerpo, deficiencia moderada en las funciones de apoyo del brazo y pierna derecha; presentando dificultad grave para hablar, permanecer en bípedo, modificar posturas, lavarse todo el cuerpo, vestirse y actividades de auto-cuidado, cuenta con facilitador completo en servicios, sistemas y políticas de seguridad social, familiares cercanos (hija) y profesionales de salud para su rehabilitación. Alteración del sistema neuro-muscular, Patrón E: deficiencia de la función motora e integridad sensorial asociada con desordenes progresivos del SNC.
ARTÍCULOS
PRONÓSTICO ÓPTIMO
6/4
Escanografía de cráneo simple
7/4
Rx de Tórax
7/4
Rx Abdomen
9/4
Rx Tórax
9/4
CT Cráneo
ALERTA, ATENCIÓN Y COGNICIÓN
VENTILACIÓN, RESPIRACIÓN E INTERCAMBIO GASEOSO
CIRCULACIÓN
FUNCIÓN MOTORA
FUNCIÓN MOTORA
INTEGRIDAD REFLEJA
INTEGRIDAD NERVIO CRANEAL
INTEGRIDAD SENSORIAL
MARCHA, LOCOMOCIÓN Y BALANCE
CAPACIDAD AERÓBICA
POSTURA
DESEMPEÑO MUSCULAR
INTEGRIDAD TEGUMENTARIA
INTEGRIDAD TEGUMENTARIA
AUTOCUIDADO - MANEJO EN CASA
(Palmer)
PRONÓSTICO REAL
8/10
EKG
Se evidencia eje desviado a la
izquierda, bloqueo auriculo-
ventricular de 1er. grado, con
ondas QS desde V1 a V4
2013
1/10


Angiografía coronaria

Coronarias epicardicas sanas,
sin lesiones
29/9


Duplex scan color venoso de
miembro inferior derecho dentro
de límites normales, con cateter
insitu en la femoral común.
2015
INTERVENCIÓN
PATOKINESIS
5/4 TAC
6/4 TAC
9/4
TAC
Para el abordaje fisioterapéutico frente al Evento Cerebro Vascular según la revisión sistemática realizada por Hernández BJ, Benjumea P, Tuso en el artículo Indicadores del desempeño clínico fisioterapéutico en el manejo hospitalario temprano del accidente cerebrovascular (ACV), donde se toma en cuenta una amplia búsqueda de información en las bases de datos a nivel mundial dentro de las cuales se nombra: pubmed y proquest, entre otras, se concluyó que la rehabilitación del ECV debe ser iniciada de forma temprana durante el tiempo de hospitalización (menos de 72 horas) esta intervención se basa en prevenir complicaciones y facilitar la movilización en las primeras 24 post evento; lo cual presenta un nivel de evidencia III-3.
Con un nivel de evidencia A, se encuentra la rehabilitación estructurada, de manera que se realice con una mayor periodicidad en los primeros seis meses después del ACV, realizándose como mínimo una hora de intervención activa diaria con una frecuencia de cinco(5) veces a la semana (grado de evidencia B).

Se propone realizar ejercicio terapéutico en recuperación de la capacidad de ejecución de movimientos selectivos, reeducación de la marcha y optimización de la función motora, con una frecuencia diaria y con tiempo de terapia de 1 hora, lo cual disminuye el riesgo de caídas y facilita la deambulación de manera independiente, adicional a esto permite maximizar y recuperar las habilidades motrices alteradas, mejorando el bienestar físico, mental y social del paciente, promoviendo la reincorporación a las actividades de la vida diaria, lúdicas y participativas en sociedad con un menor grado de dependencia.
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