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EXODONCIA
COMPLEJA

Las causas que pueden convertir una extracción dentaria convencional en una exodoncia compleja pueden agruparse en 4 categorías:
– Por enfermedad del paciente.
– Por falta de cooperación.
– Exodoncias múltiples.
– Por alteraciones locales.
INDICACIONES DE LA EXODONCIA
1. Intento infructuoso de exodoncia simple.
2. Caries dental ( en especial caries cervical)
3. Hipercementosis
4. Morfología de las raíces: largas, finas, divergentes, dilaceradas.
5. Esclerosis osea.
6. Reabsorción dentinaria
7. Proximidad de estructuras anatómicas importantes
8. Dientes endodonciados.
FASES DE LA EXODONCIA QUIRURGICA
1. Anestesia
2. Incision y elevacion del colgajo
3. Osteotomía
4. Odontosección
5. Exodoncia
6. Limpieza o desbridamiento de la herida
7. Sutura del colgajo
TÉCNICA QUIRÚRGICA
DESBRIDAMIENTO Y CIERRE DE LA HERIDA
Son aquellas que presentan una dificultad que convierte una exodoncia convencional en una exodoncia con exigencia de medios especiales técnicos, médicos, farmacológicos o de cualquier otro tipo, y que
en la mayoría de los casos se traduce en la exigencia de realizar una exodoncia quirúrgica.
Extracción de restos radiculares. Exodoncias complejas. Exodoncia quirúrgica.
Odontosección. Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Aytés
Se considera exodoncia complicada a aquella
que no puede realizarse según la técnica clásica con fórceps
y que precisa de un abordaje quirúrgico con levantamiento
de colgajo, ostectomía y/o odontosección.

Guillermo Raspall.Cirugia oral e implantologia . 2da edición.
POR ENFERMEDAD DEL PACIENTE
Se incluyen todas aquellas enfermedades que por su
gravedad pueden tener un índice de complicaciones elevado.
– Cardiopatías isquémicas.
– Trastornos del ritmo cardíaco.
– Limitación de la apertura bucal.
– Trastornos graves de la hemostasia.
– Alergia a los anestésicos locales.

La falta de cooperación del paciente aparece en distintos grupos de enfermos entre los que destacaremos los siguientes:
– Disminuidos psíquicos y pacientes con enfermedades mentales.
– Neurolábiles, en especial si son dentofóbicos.
– Reflejo nauseoso exagerado.
– Movimientos involuntarios repetidos tipo coreoatetosis, enfermedad de Parkinson, etc.
POR FALTA DE COOPERACIÓN
EXODONCIAS MÚLTIPLES
Las exodoncias múltiples pueden efectuarse:
- Por separado, de todos los dientes de los que se ha indicado la extracción.
- Por cuadrantes.
- Extracción de los segmentos posteriores en un primer tiempo y con posterioridad se extraerán los dientes anteriores.
En todos los casos se realiza una mínima alveoloplastia postextracción y en la mayoría de los pacientes es recomendable confeccionar una prótesis inmediata.
POR ALTERACIONES LOCALES
- Raíces malformadas, geminadas, dilaceradas, etc.
- Dientes desvitalizados.
- Dientes rotados (en giroversión).
- Dientes fuertemente implantados de forma idiosincrática.
- Un variado y complejo grupo de lesiones osteoformadoras y cementiformes que aumentan la resistencia del hueso.
- Situaciones fisiológicas en parte (osteoporosis, osteomalacia), o patoló-gicas (quistes, tumoraciones quísticas), que debilitarán el hueso maxilar.
- Restos radiculares .
-Apiñamientos.
-Patología inflamatoria sobreañadida.
- No hay respuesta a la fuerza aplicada al instrumental de exodoncia (anquilosis, hipercementosis, patología ósea periapical osteocondensante y dientes con raíces incurvadas, anómalas, dilaceradas, con geminaciones,etc.).
Causas que convierten la exodoncia en compleja
- Cuando nuestra fuerza de tracción debe ser inferior a la normal o por estar manipulando en una zona débil, como puede ser la tuberosidad o el ángulo mandibular.
Cuando la vía de salida alveolar se prevé difícil (primeros molares
superiores o inferiores con raíces muy divergentes, restos radiculares,
diente atrapado entre otros dos por migración del diente distal, etc.).
COLGAJOS
Es aquella porción de tejido delimitada por una incisión quirúrgica que posee su propia vascularización, permite un buen acceso quirúrgico y puede reponerse a su situación de origen.
Principios básicos
1. Base ancha para asegurar el aporte vascular.
2. Visualización del campo operatorio
3.Que el colgajo descanse sobre hueso sano.
4. Las incisiones tienen que realizarse en un solo trazo y los tejidos deben estar bajo tensión para permitir una incisión limpia.

TIPOS DE COLGAJOS
Circula por el surco gingival extendiendose un diente por detras y dos por delante de la pieza a exodonciar.
ENVOLVENTE
TRIANGULAR
TRAPEZOIDAL
Colgajo semejante al anterior con una descarga anterior o posterior. Tipos: Newman modificado, Wassmund modificado.
Colgajo igual que el envolvente pero con dos descargas: una anterior y una posterior. Tipos: Newman y Wassmund.
SEMILUNAR
Incisión curva que se traza en mucosa libre ( justo en el limite con la encia adherida) de concavidad superior en maxilar y concavidad inferior en mandibula. Tipos: Parch y Pickler.
SEGUN SU FORMA
OSTEOTOMÍA
Eliminación del hueso que rodea al diente a extraer para mejorar el acceso a éste y facilitar su exodoncia.
Técnica: Puede realizarse con escoplo o con fresa, siendo ésta mas aconsejable por su mayor rapidez y menor traumatismo.
ODONTOSECCIÓN
División del diente en dos o mas fragmentos, para facilitar su extracción.
Indicaciones:
1. Se utiliza habitualmente en dientes multirradiculares o impactados.
2. Raices divergentes y curvas.
3. Hueso interradicular atrapado.
4. Dislaceraciones radiculares.
5. Proximidad de estructuras anatomicas y peligro de lesión.
6. Anquilosis.
TÉCNICA ABIERTA EN DIENTES MONORRADICULARES
Osteotomía que comprende: Aproximadamente entre uno y dos tercios de la longitud de la raíz y la misma anchura que el diámetro mesiodistal.Luego exodoncia con fórceps o elevador recto.
TÉCNICA ABIERTA EN DIENTES MULTIRRADICULARES
Molares inferiores
TÉCNICA PARA LA EXTRACCIÓN DE RAICES
Al levantar el colgajo el acceso mejora lo suficiente como para intentar la exodoncia con fórceps.
Semejantes a los realizados en la técnica anterior, pero se le añade la odontosección.
Molares superiores
TÉCNICA CERRADA
TÉCNICA ABIERTA
1. Asegurar que no queda ninguna espícula osea que pudiera lesionar las mucosa.
2. Proceder a una profusa irrigación para eliminar todos los restos que contaminan la herida.
3. Suturar el colgajo en su posición original, evitando tensiones.
Extracción de restos radiculares. Exodoncias complejas. Exodoncia quirúrgica.
Odontosección. Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Aytés
Extracción de restos radiculares. Exodoncias complejas. Exodoncia quirúrgica.
Odontosección. Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Aytés
Extracción de restos radiculares. Exodoncias complejas. Exodoncia quirúrgica.
Odontosección. Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Aytés
Extracción de restos radiculares. Exodoncias complejas. Exodoncia quirúrgica.
Odontosección. Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Aytés
Extracción de restos radiculares. Exodoncias complejas. Exodoncia quirúrgica.
Odontosección. Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Aytés
Extracción de restos radiculares. Exodoncias complejas. Exodoncia quirúrgica.
Odontosección. Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Aytés
Guillermo Raspall.Cirugia oral e implantologia . 2da edición.
Guillermo Raspall.Cirugia oral e implantologia . 2da edición.
Guillermo Raspall.Cirugia oral e implantologia . 2da edición.
Guillermo Raspall.Cirugia oral e implantologia . 2da edición.
Guillermo Raspall.Cirugia oral e implantologia . 2da edición.
Guillermo Raspall.Cirugia oral e implantologia . 2da edición.
Guillermo Raspall.Cirugia oral e implantologia . 2da edición.
Extracción de restos radiculares. Exodoncias complejas. Exodoncia quirúrgica.Odontosección. Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Aytés
Guillermo Raspall.Cirugia oral e implantologia . 2da edición.
Extracción de restos radiculares. Exodoncias complejas. Exodoncia quirúrgica.
Odontosección. Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Aytés
Guillermo Raspall.Cirugia oral e implantologia . 2da edición.
Extracción de restos radiculares. Exodoncias complejas. Exodoncia quirúrgica.Odontosección. Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Aytés
Guillermo Raspall.Cirugia oral e implantologia . 2da edición.
Extracción de restos radiculares. Exodoncias complejas. Exodoncia quirúrgica.
Odontosección. Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Aytés
Guillermo Raspall.Cirugia oral e implantologia . 2da edición.
VARIABLES PREOPERATORIAS E INTRAOPERATORIAS ASOCIADAS AL AUMENTO DEL TIEMPO QUIRURGICO EN LA EXODONCIA DE TERCEROS MOLARES INFERIORES
INTRODUCCIÓN
MATERIALES Y MÉTODOS
RESULTADOS
DISCUSIÓN
CONCLUSIÓN
- Las indicaciones de exodoncia del 3M son variadas.
(Ortodoncia)
- Dentro de las características evaluadas cuando se indica una exodoncia de 3M están:
El tiempo quirúrgico y las posibles complicaciones postoperatorias
- El tiempo quirúrgico se asocia a diferentes variables preoperatorias e intraoperatorias como: la edad, grado de apertura bucal, posición del molar, tipo de inclusión, proximidad del conducto alveolar inferior, entre otros.
- El objetivo de esta investigación fue determinar las variables preoperatorias e intraoperatorias asociadas al ATQ.
- 145 pacientes de entre 15 y 40 años fueron seleccionados desde tres centros quirurgicos de Temuco ( Chile), en los que fueron realizados 158 cirugias en el 3M mandibuar.
- Variables preoperatorias ( edad, sexo, clasificacion de Winter y morfologia radicular) e intraoperatoria ( colgajo, osteotomía, odontosección y complicaciones intraoperatorias).
- La información fue analizada con el paquete estadístico Stata 9.1, empleando en test de fisher y chi cuadrado con p<0.05 para establecer significado estadistico.
Clasificación de Winter
-El tiempo quirúrgico para cada cirugía fue menor a 20 minutos en el 50% de los casos y menor a 30 min en el 75% de los casos.
- La edad del paciente, la posición del tercer molar, la presencia de pericoronaritis y la anatomia desfavorable de las raíces de 3M fueron asociadas con ATQ ( p< 0,05)
- La realización de colgajo mucoperióstico, osteotomías y secciones corono radiculares también fueron asociadas al ATQ( p < 0.05)
-Las variables psicológicas no fueron estudiadas, sin embargo, algunos autores han señalado un alto nivel de ansiedad preoperatoria, lo cual también se asociaría al ATQ.
-Otro elemento no estudiado fue el grado de abertura bucal, la cual también se ha asociado al ATQ.
Factores como la edad, pericoronaritis, junto a una posición del 3M poco favorable y raíces fusionadas se relacionan con el ATQ en exodoncias de 3M mandibular.
INTRODUCCIÓN
CASO CLÍNICO
Tratamiento Quirúrgico de Caninos Mandibulares Bilaterales Transmigrados
-Cuando el diente avanza traspasando la línea mediana sin influencia de cualquier entidad patológica se denomina
transmigración.
- La migración de caninos inferiores es un fenómeno poco común.
-La incidencia de caninos incluidos en la mandíbula es menor que en la del maxilar ,son frecuentemente encontrados en jóvenes y no presentan sintomatología.

- Dientes incluidos son todos los elementos dentarios que al momento de su época normal de erupción aún permanecen inmersos en el interior de los tejidos.
Un diente no erupcionado, ocasionalmente puede migrar a un lugar distante de donde debería desarrollarse.
La etiología de estas anomalías no es clara, aunque aunque algunos autores citan dos factores etiológicos: mal posicionamiento de la lámina dental durante la etapa de desarrollo embriológico y un factor genético.
Paciente de 36 años de edad, sexo femenino, consultó por la repentina aparición de sintomatología dolorosa e inflamatoria en relación a la zona de sínfisis y parasínfisis.
-Clase II de Angle y gingivitis crónica generalizada.
-Se observó edentulismo parcial además de restauraciones múltiples y permanencia de los dientes 7.3 y 8.3 con evidentes signos de abrasión y atrición.
-Se identificó la presencia de los dientes 3.3 y 4.3 en posición horizontal cruzando la línea mediana interincisiva junto a una reabsorción radicular de los dientes 3.2 y 3.1.
- También se observó una región radiolúcida en relación a la corona del diente 3.3, de posición más superior que el diente 4.3.
Se planificó la exodoncia de las piezas 3.3 y 4.3 ,con medicación preoperatorio de dexametasona 4 mg y dipirona sódica 500 mg, ambos de administración oral 1 hora antes del procedimiento quirúrgico.
- Se realizó una incisión mucosa y muscular en fondo de vestíbulo, con inclinación hacia el labio inferior hasta llegar a periostio.
- Se realizó osteotomía con fresa esférica identificando la región coronaria del diente 4.3 y posteriormente la región radicular del mismo; se realizó la odontosección y se extrajo el diente en múltiples segmentos.Lo mismo se hizo con la pieza 3.3 .
- Se mantuvo en posición los caninos inferiores temporales a fin de disminuir las complicaciones estéticas.
Se retiró una lesión de tejido blando en relación a la corona del diente 4.3 limitada entre la misma corona y tejido óseo circundante, donde al estudio histopatológico demostró ser quiste dentígero.
Se realizó profusa irrigación con suero fisiológico al 0,9% y limpieza con lima de hueso y cucharetas. No fue posible identificar raíces de los incisivos inferiores.
Se realizó la sutura del sitio quirúrgico ,primero con el plano muscular y finalmente de la estructura mucosa con sutura continua utilizando cat-gut 4-0.
Dipirona sódica 500 mg c/4 h x 48 horas e ibuprofeno 400 mg c/8 h x 3 días. Enjuagues con clorhexidina a partir de 24 horas posquirúrgica, mantenido durante 10 días.
El primer control postoperatorio se realizó el 7mo día, evidenciando ausencia de complicaciones y buenas condiciones post-quirúrgicas .Después de 2 meses de control, se observó un tejido blando completamente cicatrizado sin complicaciones que pudiesen asociarse al procedimiento quirúrgico .
CONCLUSIÓN

-Caninos incluidos horizontalmente en mandíbula son poco frecuentes.
- La etiología es parcialmente conocida y probablemente multifactorial.
- El diagnostico es ocasional y con la ayuda de exámenes radiográficos. El tratamiento quirúrgico es la opción más utilizada, presentándose como una solución rápida y eficaz tanto en el presente caso como también en los casos publicados.
.


BIBLIOGRAFIA
- Guillermo Raspall.Cirugia oral e implantologia . 2da edición.
- Extracción de restos radiculares. Exodoncias complejas. Exodoncia quirúrgica.Odontosección. Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Aytés.
- López Davis, Rafael Martín-Granizo.Cirugía Oral y Maxilofacial - Editorial Médica Panamericana.
- Olate S, Alister J.P, Alveal R, Soto M, de Miranda Chaves Netto H.D y Thomas D. Variables preoperatorias e intraoperatorias asociadas al aumento del tiempo quirúrgico en la exodoncia de terceros molares inferiores.
- OLATE, S.; ALISTER, H. J. P.; MUÑANTE-CÁRDENAS, J. L.; POZZER, L. & ALBERGARIA-BARBOSA, J. R. Tratamiento
quirúrgico de caninos mandibulares bilaterales transmigrados.
GRACIAS
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