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Tratamiento rehabilitador del DCA en fase subaguda

II Jornadas Científicas de Daño Cerebral: APRENDIENDO A VIVIR
by

Antonio Gómez Blanco

on 5 March 2013

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Transcript of Tratamiento rehabilitador del DCA en fase subaguda

TRATAMIENTO REHABILITADOR EN FASE SUBAGUDA DEL DCA Valoración de los déficits ASPECTOS IMPORTANTES A TRATAR Disfagia Valoración y tratamiento del Equilibrio Espasticidad Cognitivo Exploración Funcional.
Escalas de valoración: Cognitivo Valoración Física CONCEPTOS NEUROBIOLÒGICOS QUE EXPLICAN LA RECUPERACIÓN Opciones Terapeúticas TRATAMIENTOS DE REHABILITACIÓN RECURSOS HUMANOS Individual Historia clínica
Escalas de valoración
Valoración de disfagia
Valoración del equilibrio, posturografía
Valoración y tratamiento de espasticidad
Ortesis: férulas de marcha, electroestimuladores funcionales Resultados globales
AVD
Movilidad
Comunicación Pruebas valoración hablantes Pruebas valoración afásicos Información: (Familia e Informes hospitalarios)

Exploración del mecanismo oral

METODO DE EXPLORACIÓN CLINICA VOLUMEN-VISCOSIDAD (MECV-V)

VIDEOFLUOROSCOPIA

Recomendación alimetación SEGURA Y EFICAZ:
Dieta : (Basal, Hipocalórica, Turmix, Disfagia (reeducación de la deglución), Blanda (fácil masticación)
Textura líquidos: (libres, néctar, miel, pudding)
Control de volúmen CENTRO
ESTATAL
ATENCION
DAÑO
CEREBRAL Centro de referencia estatal (CRE)
Los centros de referencia estatales (CRE) forman parte de la red de centros y servicios públicos que dan respuesta a las personas en situación de dependencia y sus familias.
CEADAC: Orden TAS/55/2002 de 8 de enero (BOE 17-1-02) ¿Qué es el CEADAC? Dr. Gómez Blanco, Antonio
Medicina Física y Rehabilitación
Centro Estatal de Atención al Daño Cerebral
Madrid Centro socio-sanitario
Nacional
Carácter monográfico

OBJETIVOS:
Ofrecer rehabilitación socio sanitaria a las personas con daño cerebral sobrevenido
Impulsar la rehabilitación y la mejora de la calidad de vida en todos los territorios del Estado
Informar y ofrecer asistencia técnica sobre la rehabilitación del daño cerebral sobrevenido Centro Estatal de Atención al Daño Cerebral NIVEL I Fase aguda: Centro hospitalario
NIVEL II Fase subaguda:
Estabilidad médica
Rehabilitación socio-sanitaria
Integración socio-laboral
NIVEL III Fase crónica
Rehabilitación psico-social
Centro ocupacional
Ocio y Tiempo Libre Niveles de Intervención Personas con Daño Cerebral Adquirido, no progresivo
Ser mayor de 16 y menor de 45 años *
Tener estabilidad médica
Alta hospitalaria reciente (fase subaguda)
Con posibilidad de mejorar su autonomía a través de un programa de rehabilitación:
Capacidad de colaboración activa
Sistema de comunicación básico SÍ/NO
Acciones orientadas a un propósito USUARIOS CEADAC FISIOTERAPIA
TERAPIA OCUPACIONAL
LOGOPEDIA
POSTUROGRAFIA
NEUROPSICOLOGÍA TALLERES MOTORES:
CIRCUITO MOTOR
EQUILIBRIO SIMPLE
EQUILIBRIO DUAL

LOGOPEDIA:
ACALCULIA
ARTICULACIÓN
COMPRENSIÓN LECTORA
COMUNICACIÓN
COMUNICACIÓN AUMENTATIVA
TALLER DE PRAXIAS TALLERES COGNITIVOS:
APRENDIZAJE Y MEMORIA
ATENCIÓN Y MEMORIA DE TRABAJO
BUSQUEDA DE INFORMACIÓN
FUNCIONES EJECUTIVAS / HABILIDADES SOCIALES
FUNCIONES VISUOESPACIALES
MEMORIA AUDITIVA
MEMORIA DE TEXTOS
MEMORIA VISUAL
NEMOTECNICAS
SOLUCIÓN DE PROBLEMAS
HEMINEGLIGENCIA
ESTIMULACIÓN COGNITIVA (GRUPAL) TALLERES DEPORTE:
COORDINACIÓN
DESPLAZAMIENTO
EQUILIBRIO DEPORTIVO
FITNESS
TALLER DE ORIENTACIÓN
DEPORTE EN SILLA
DEPORTE AUTÓNOMOS

TALLERES OCIO Y TIEMPO LIBRE:
TALLER DE PRENSA
PASATIEMPOS
JUEGOS DE MESA
DIBUJO
MANUALIDADES
EXPRESIÓN CORPORAL
MUSICOTERAPIA
DANZA
TEATRO ENFERMEDAD ACTUAL
Historia del daño cerebral
Edad
Fecha del DCA
Patología
Causa
GCS
Duración coma
Inestabilidad hemodinámica inicial
Mal control PIC
Complicaciones en la evolución aguda
Lesiones sobreañadidas
Otros procedimientos: Traqueostomia, SNG, SVP etc.  
Rehabilitación recibida en el periodo agudo Estado Clínico Actual
Disfagia:
Alimentación:
Dieta
Textura
Vía
Esfínteres:
Función vesical
Función intestinal
Transferencias:
Marcha /Locomoción: (Interiores /Exteriores)
Trastornos del Sueño
Crisis Comiciales
Tratamiento Médico Actual GOAT (Prueba de orientación y amnesia de Galveston)
Escala de niveles funcionamiento cognitivo del Rancho los Amigos (LCFS)
Disability Rating Scale (Escala de valoración de discapacidad)
Escala de Rankin
GOSE (Escala Resultados Glasgow Ampliada)
PULSES ESCALAS DE VALORACIÓN: ESCALAS DE VALORACIÓN: Comunicación:
Severidad de la afasia de Boston: /5
Calificación del habla espontánea (Western):
Contenido informativo: /10
Fluidez, corrección gramatical y parafasias: /10
Categorías de comunicación :
Comprensión : /2
Expresión : /2
FIM comunicación
Comprensión: /7
Expresión: /7
CETI. Indice de efectividad comunicativa:
Puntúa la conducta en 16 situaciones que abarcan cuatro categorías de comunicación:
a) Necesidades básicas.
b) Amenaza a la salud ( pedir auxilio).
c) Habilidad en la vida diaria.
d) Necesidades sociales. VALORACIÓN DE LA DEGLUCIÓN Patrón de disfunción somatosensorial
Patrón de disfunción visual
Patrón de disfunción vestibular
Patrón de disfunción multisensorial o afisiológico (simulación). Distribución de cargas





Test Modificado de Interacción Sensorial para el Equilibrio Valoración del equilibrio mediante POSTUROGRAFÍA Límites de Estabilidad:
Tiempo de Reacción
Velocidad de Movimiento
Máximo Desplazamiento
Control Direccional

Desplazamiento rítmico: DOBLE TAREA (TAREA DUAL) Brauer SG, Broome A, Stone C, Clewett S, Herzig P. Simplest asks have greatest dual task interference with balance in brain injured adults. Hum Mov Sci 2004;23:489-502.
De Haart M, Geurts AC, Huidekoper SC, Fasotti L, van Limbeek J.Recovery of standing balance in postacute stroke patients: a rehabilitation cohort study. Arch Phys Med Rehabil 2004;85:886-95.
Bensoussan L, Viton J-M, Schieppati M, Collado H, Milhe de Bovis V, Mesure S, Delarque A. Changes in postural control in hemiplegic patients after stroke performing a dual task. Arch Phys Med Rehabil 2007;88:1009-15.
Ruthruff E, Van Selst M, Johnston JC, Remington R. How does practice reduce dual-task interference: integration, automatization, or just stage-shortening? Psychol Res 2006;70:125–42.
Silsupadol Patima et all. Training-related changes in dual-task walking performance of elderly persons with balance impairment: A double-blind, randomized controlled trial. Arch Gait and Posture 2009; 29: 634-639 Evaluan la capacidad de transformación y manejo de información de los sujetos al realizar dos tareas al mismo tiempo.(tarea cognitiva vs tarea postural)
Indicios aún no muy consistentes de que el entrenamiento del equilibrio con tarea dual es más efectivo
Dos modelos propuestos:
Automatización
Integración Médicos rehabilitadores
1-2 sesiones semanales (15-20 minutos)
Principales objetivos:
Ayudar a mejorar la distribución de cargas
Aumentar los limites de estabilidad
Enseñar a ir disminuyendo estrategias compensatorias de cadera e ir aumentando estrategias de tobillo.
Permite objetivar la alteración del control postural, planificar tratamiento del mismo y monitorizar evolución. Tratamiento del equilibrio mediante POSTUROGRAFÍA Valoración del Tono:
ROT
Escala de Ashworth modificada
Clonus Valoración de la espasticidad REPERCUSION EN EL PACIENTE:
Disminución o perdida del equilibrio
Disminución o perdida de la marcha
Disminución de la habilidad manual
Interferencia en la higiene personal
Repercusión en la comunicación/deglución
Dificultad en la participación en los procesos terapeúticos

A TENER EN CUENTA: Déficits neuromotores + déficits neuropsicológicos (cognitivos y sensoriales)
Plantear de FORMA INTEGRAL cualquier tipo de tratamiento: No se trata de valorar una mano o un pie espástico, sino al paciente con un conjunto de déficits. Tratamiento individualizado
Consensuados con paciente o cuidador
Expectativas realistas
No toda la espasticidad se trata

OBJETIVOS:
Mejorar la funcionalidad
Marcha. Movilidad
Postura. Sedestación
Manejo de silla de ruedas y transferencia
Relaciones sexuales
Mejorar la calidad de vida y el confort
Dolor
Calidad del sueño
Facilitar lo cuidados y AVD
Higiene. Vestido. Alimentación
Prevenir y tratar las complicaciones musculoesqueléticas
Contracturas-subluxaciones
Úlceras por presión
Mejorar la estética
No precisar calzado especializado, ortesis,… objetivos del tto BACLOFENO: Lioresal ® (Novartis Farm)
Tto de elección en espasticidad generalizada
Análogo del GABA:
Comienzo de dosis 5mg/3veces día. Incrementos graduales de 5mg por toma cada 4-7días
Dosis máxima recomendada: 80mg/día
Raro resultados con dosis inferiores a 30mg/día
Si no beneficio en 6 semanas. Suspenderlo gradualmente en dos semanas
No suspensión brusca: efectos secundarios (convulsiones, alucinaciones y rebote de espasticidad)
Como segunda opción: ineficacia o efectos secundarios del Baclofeno
DIACEPAM
TIZANIDINA: Sirdalud® (Novartis)
DANDRONENO SÓDICO: Dantrium® (Alonga) Tratamiento Farmacológico: Permite tto del músculo espástico sin afectar el resto
Bloquea la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular y produce una denervación química transitoria.
El serotipo A, el más utilizado
Efecto progresivo a los 2-3 días, hasta un máximo en 1 mes aprox. y se mantiene el efecto 3-4 meses
Efecto dosis dependiente
Efectos secundarios leves, locales y transitorios
TTo de elección en espasticidad focal y complementaria en en la generalizada. Tto coadyuvante de otras medidas terapeuticas (rehabilitador, cx, baclofen intratecal) Tratamiento Farmacológico: INFILTRACIÓN DE TOXINA BOTULÍNICA Físico Cognitivo OBJETIVOS Planificación de un
tratamiento
personalizado Subagudo = estabilidad clínica Valoración global de la función. Medidas de los resultados globales AVDs Básicas:
Barthel : /100
FIM:
Motor : /91
Cognitivo: /35
Total : /126
AVDs Instrumentales:
Lawton: /7
Nottingham Extended ADL Index : /21
Movilidad:
Categorías de Ambulación Funcional : /5
Test de Control de Tronco : /100
Equilibrio Postural
Sedestación : /4
Bipedestación : /5
Standing Balance : /4
Indice Motor
MS: D : /100;I: /100
MI: D: /100; I: /100
Total: D: /100;I: /100
Tinetti:
Equilibrio: /16
Marcha : /12
Escala del equilibrio de Berg (BBS)
Rivermead: /15 CONCLUSIONES: Equipo inter y TRANSDISCIPLINAR Objetivos FUNCIONALES y Objetivización de resultados PLANES de Tratamientos PERSONALIZADOS Fomento de la participación social (Terapias grupales y complementarias) Muchas Gracias! RESOLUCIÓN DIASQUISIS
Supresión funcional temporal de la actividad neural de regiones cerebrales próximas y sistemas remotos asociadas a las áreas de la lesión primaria.
Recuperación precoz REORGANIZACIÓN ANATÓMICA
Reparación neural, recuperación biológica del sistema dañado.
Aumento en densidad y arborización dendrítica. Aumento en número y tipo de sinapsis; nuevas conexiones polisinápticas.
Cambios celulares : uso dependiente REORGANIZACIÓN FUNCIONAL I : DESENMASCARAMIENTO
Vías neurales previamente silentes pasan a ser activas
Fase precoz. (Miembros fantasmas)
Recuperación funcional REORGANIZACIÓN FUNCIONAL II
Uso de vías funcionales alternativas normalmente no dedicadas a la función perdida . Redireccionadas. Sistema sensoriomotor adyacente a la lesión + sistemas asociados ipsi y CL a la lesión + corteza sensoriomotora homologa CL (Cortex 3)
Requiere actividad repetitiva uso dependiente. Grupal Complementaria Valoración del equilibrio mediante POSTUROGRAFÍA Sistemas de estimulación eléctrica aplicadas a la piel para facilitar el despegue del pie (Estimulación Eléctrica Funcional) FES
Microestimuladores implantados proximal al nervio con sensor de inclinación (antes interruptor-control talón)
Pie equino flácido (sin espasticidad) de origen central Long-Term Therapeutic and Orthotic Effects of a Foot Drop Stimulator on Walking Performance in Progressive and Nonprogressive Neurological Disorders
Richard B. Stein, DPhil,1 Dirk G. Everaert, PhD,1 Aiko K. Thompson, PhD,1,2, Su Ling Chong,1 Maura Whittaker, MBA,3 Jenny Robertson,3 and Gerald Kuether, MD4
1. University of Alberta, Edmonton, Alberta, Canada
2. New York State Department of Health, West Haverstraw, New York, USA
3. G. F. Strong Rehabilitation Centre, Vancouver, British Columbia, Canada
4. Medical School Hannover, Hannover, Germany
Neurorehabilitation and Neural Repair 24(2) 152 –167. 2010 Simulan escenario – situación de la vida real , con sistema informático ± feedback haptic
Simulación conducción y otras tareas de entrenamiento motor
Entrenamiento en situaciones de riesgo
Generalización de las tareas entrenadas
Facilita la neuroplasticidad y promueve mayor recuperación motora (Sistema de neuronas espejos)
Activación del sistema motor mediante la observación del movimiento (sin movimiento de ejecución) Lucca LF. Virtual reality and motor rehabilitation of the upper limb after
stroke: a generation of progress? J Rehabil Med. 2009;41:1003–1010.
Tsirlin I, Dupierrix E, Chokron S, Coquillart S, Ohlmann T. Uses of
virtual reality for diagnosis, rehabilitation and study of unilateral spatial
neglect: review and analysis. Cyberpsychol Behav. 2009;12:175–181.
Volpe BT, Huerta PT, Zipse JL, Rykman A, Edwards D, Dipietro L,
Hogan N, Krebs HI. Robotic devices as therapeutic and diagnostic tools
for stroke recovery. Arch Neurol. 2009;66:1086 –1090.
Ramachandran VS, Altschuler EL. The use of visual feedback, in particular
mirror visual feedback, in restoring brain function. Brain. 2009; 132(pt 7): ROBOTS PARA ENTRENAMIENTO Y EVALUACIÓN
Maximizar intensidad terapia . Practica de tareas más conveniente.
Evaluación de la posición de la extremidad durante el movimiento
Marcha con descarga parcial del peso corporal
Meta-análisis:
11 estudios (328 pacientes)
Mejora significativas de la función motora y fuerza brazo
No mejoría en AVDs Mehrholz J, Platz T, Kugler J, Pohl M. Electromechanical and robotassisted arm training for improving arm function and activities of daily living after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2008
Lalit Kalra, MD, PhD. Old Chestnuts and New Insights. Stroke Rehabilitation 2009
Loris Pignolo. ROBOTICS IN NEURO-REHABILITATION J Rehabil Med 2009 Control de la disfagia y la espasticidad Atención al uso de nuevas tecnologías Enlace:http://www.imserso.es/InterPresent2/groups/imserso/documents/binario/600077_guia_nutricion_disfagia.pdf REALIDAD VIRTUAL Entrevista de historia clínica: funcionamiento cognitivo y social, nivel educativo y laboral, antecedentes psicológicos/psiquiátricos premórbidos, aficiones, etc.
Galveston Orientation and Amnesia Test (GOAT)
Subescalas “Dígitos”, "Matrices" y "Semejanzas" pertenecientes al WAIS-IV: amplitud atencional y memoria operativa (capacidad de manipular mentalmente la información), razonamiento lógico-deductivo y razonamiento abstracto.
Hopkins Verbal Learling Test (HVLT): funciones de aprendizaje y memoria para material auditivo-verbal
Test Breve de Atención (BTA): funciones atencionales complejas y de mayor control ejecutivo
Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin (WCST): capacidad de conceptualización, de seleccionar y alternar estrategias de solución de problemas, flexibilidad cognitiva
Test de copia de la figura compleja de Rey: función visuoperceptiva, espacial y praxias constructivas gráficas
Tarea de cancelación (Mesulam): distribución espacial de la atención
Test de Fluidez Verbal (FAS): pensamiento generativo
Escala de funcionamiento del Rancho los Amigos
Índice de Función Cognitiva (FCI)
Escala de conciencia del déficit Entrevista de historia clínica: funcionamiento cognitivo y social, nivel educativo y laboral, antecedentes psicológicos/psiquiátricos premórbidos, aficiones, etc.
Subescala “Localización especial” perteneciente a la WMS-III: amplitud atencional y memoria operativa (capacidad de manipular mentalmente la información) para material visuopespacial
Subescalas "Matrices" y "Figuras incompletas" pertenecientes al WAIS-IV: razonamiento lógico-deductivo y atención selectiva.
Hopkins Board (HB): funciones de aprendizaje y memoria para material visuoespacial
Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin (WCST): capacidad de conceptualización, de seleccionar y alternar estrategias de solución de problemas, flexibilidad cognitiva
Test de copia de la figura compleja de Rey: función visuoperceptiva, espacial y praxias constructivas gráficas
Tarea de cancelación (Mesulam): distribución espacial de la atención
Subtest “Repetición verbal” perteneciente al PIEN-Barcelona
Subtest “Denominación oral de imágenes-sustantivos”, test incluido en la batería RIENAL.
Token Test: comprensión auditivo-verbal
Escala de funcionamiento del Rancho los Amigos
Índice de Función Cognitiva (FCI)
Escala de conciencia del déficit TECNOLOGíA EN LA RECUPERACIÓN MOTORA NEUROPROTESIS (WalkAide) ROBÓTICA Incremento de la intensidad de la terapia sin un gran consumo de recursos humanos
Entrenamiento en tareas específicas
Tareas repetitivas
El paciente participa activamente.
Alta recompensa y motivación del paciente
Utilización como terapias complementarias a las convencionales, no sustitución.
Se precisan estudios con mayores muestras para:
Definir criterios uniformes de evaluación
Establecer protocolos rehabilitación
Relación déficit/función residual CONCLUSIONES
(Robótica y Realidad Virtual): Disfagia Espasticidad Equilibrio Nuevas tecnologías Antonio Gómez Blanco
CEADAC. Madrid
www.ceadac.es
antoniogomez@imserso.es
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