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Copy of ABDOMEN AGUDO

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Ivan Eliseo Camacho Perez

on 11 January 2013

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Transcript of Copy of ABDOMEN AGUDO

ABDOMEN AGUDO En Google: abdomen agudo = 914000 resultados
En Google: acute abdomen = 4860000 resultados
En pubmed: acute abdomen (sin límites)= 13725 resultados El término abdomen agudo fue acuñado por John B. Deaver (1855-1931) a finales del siglo XIX.
John B. Murphy (1857-1916) lo definió como “una situación patológica de urgencia que requiere una actuación rápida, ya que la vida del paciente está en peligro inmediato a causa de algún proceso que suele evolucionar con inusitada violencia y rapidez a un ominoso desenlace si no se logra detenerlo a tiempo”.
De esta definición se deduce que el abdomen agudo es un cuadro clínico o quirúrgico grave que requiere un rápido diagnóstico y tratamiento.
El Lupus (su diagnóstico diferencial preferido) también puede presentarse como abdomen agudo en forma de:
-Vasculitis intestinal:
dolor abdominal espasmódico de naturaleza aguda, vómitos y diarrea.
-Peritonitis lúpica:
Náuseas, diarreas y molestias inespecíficas
Pancreatitis aguda, Arteritis mesentérica, Úlcera péptica,...
Es un cajón “de sastre” que concierne a varios especialistas, pudiéndose presentar en multitud de patologías y entidades.
Clasificación de causas de abdomen agudo de Backus El abdomen agudo NO siempre es quirúrgico:
Hay procesos extraabdominales que pueden simular un abdomen agudo. A. CAUSAS ABDOMINALES DE ABDOMEN AGUDO MÉDICO

Patología Gastroduodenal
Enfermedad Úlcero-Péptica
Gastritis.

Patología Intestinal
Dilatación Intestinal funcional.
Pseudo-obstrucción intestinal.
Colon irritable.
EII: Crohn, Colitis Ulcerosa.
Megacolon tóxico.
Diverticulitis aguda no complicada.
Colitis pseudomembranosa.
Tuberculosis.
Gastroenteritis eosinófila. Patología Hepática
Hepatitis viral aguda.
Hepatitis tóxicas.

Patología Pancreática
Pancreatitis Aguda o Crónica Reagudizada.

Patología Del Mesenterio
Paniculitis mesentérica.
Mesenteritis retráctil.
Carcinomatosis mesentérica.

Afecciones de la Pared
Hematomas
Infecciones
Traumatismos

C: CAUSAS QUIRÚRGICAS DE ABDOMEN AGUDO

• Inflamatorias:
Apendicitis aguda, colecistitis aguda,...

• Perforativas:
Úlcera gastroduodenal complicada, diverticulitis perforada, cuerpo extraño,…

• Obstructivas:
Bridas, hernia estrangulada, vólvulo, tumores digestivos complicados,...

Oclusivas-vasculares: Isquemia intestinal por trombosis mesentérica

• Hemorrágicas:
aneurisma aórtico complicado, embarazo ectópico complicado.

Traumáticas:
heridas o contusiones.

• Mixto
B. CAUSAS EXTRAABDOMINALES DE ABDOMEN AGUDO MEDICO

Tórax: Neumonía. Neumotórax. TEP. IAM. Pericarditis.

Pelvis: Dilatación vesical. Ovulación. EPI. Endometriosis.

Retroperitoneal: Pielonefritis. Cólico renal. Dilatación pielocalicial. Hematomas. Absceso perinefrítico. Tumor renal.

Metabólicas: Cetoacidosis diabética. Uremia. Insuficiencia suprarrenal. Hiper e hipoparatiroidismo. Hiperlipemia. Porfiria. Saturnismo. Anemia de células falciformes. Déficit de C1 esterasa asociado a edema angioneurótico.

Enfermedades sistémicas: Lupus Eritematoso Sistémico. Artritis reumatoide. Vasculitis sistémica (Poliarteritis nodosa, Schonlein-Henoch). Esclerodermia. Dermatomiositis. Saturnismo.

Infecciosas: Fiebre tifoidea. Hepatitis. Meningitis. Amebiasis. Peritonitis bacteriana espontánea. TBC. Endocarditis Bacteriana. Mononucleosis infecciosa.

Neurógenas: Herpes Zoster. Diabetes. Tabes dorsal. Compresión por tumores. Hernia de disco. Síndrome de compresión medular. Artrosis con o sin artritis de columna. Radiculitis por compresión. Psicógeno.



ANTECEDENTES PERSONALES MÉDICO-QUIRÚRGICOS
TRATAMIENTO HABITUAL

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR:
-ORIGEN: visceral, somático o parietal, referido.
-LOCALIZACIÓN
-INTENSIDAD
-NATURALEZA Y CAMBIOS PROGRESIVOS
-TOPOGRAFÍA E IRRADIACIONES
-FORMA DE INSTAURACIÓN:
Brusca: rotura víscera hueca, embarazo ectópico, isquemia.
Progresiva: inflamatorio

-TIPO:
TIPO PERITONEO:
dolor constante, intenso, continuo.
Contractura muscular involuntaria pared abdominal: “abd. en tabla”.
Típico en perforaciones de vísceras huecas.

TIPO OCLUSIVO:
intermitente, acompañado de náuseas, vómitos y ausencia expulsión de gases.
MECÁNICO: peristaltismo y ruidos aumentados.
FUNCIONAL: dolor continuo y silencio en la auscultación.

TIPO MIXTO: mezcla de los anteriores.

TIPO VASCULAR: dolor de inicio brusco, muy intenso, acompañado de sudación y frialdad.
DIAGNÓSTICO: ANAMNESIS: DOLOR

ACTITUD ANTIÁLGICA:

FIEBRE:
Constante y no muy elevada: inflamatorios.
Fiebre alta (>39ºC) + escalofríos + letargia suele anunciar shock séptico.
Ausente en enfermos crónicos, inmunodeprimidos, ancianos…

PÉRDIDA DE PESO: tumores, enfermedades inflamatorias, malabsorción, isquemia

ICTERICIA: enfermedades hepatobiliares, hemólisis

NÁUSEAS, VÓMITOS: obstrucción, infección, enfermedades inflamatorias o metabólicas

ESTREÑIMIENTO: colon, recto

DIARREA: EII, malabsorción, tumor secretor, isquemia

HEMATEMESIS: esofágico, gastroduodenal

HEMATOQUECIA: colorrectal

DISURIA, HEMATURIA, LEUCORREA, SECRECIÓN PENEANA: Procesos genitourinarios.
DIAGNÓSTICO: ANAMNESIS: SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES EXPLORACION FÍSICA Charles McBurney publicó un tratado sobre Apendicitis en 1891 en el que describía el punto exacto del abdomen donde el dolor era máximo en caso de apendicitis aguda.

Este punto se convirtió en sinónimo de diagnóstico y manejo de la apendicitis.

A pesar de tantos avances diagnósticos desde 1891, el dolor sobre el punto de McBurney a la palpación durante la exploración física sigue siendo crucial en el diagnóstico de los pacientes con dolor abdominal.
1- de Cope: punto situado en el medio de una línea que va de la espina iliaca anterosuperior derecha al ombligo.
2- de Jalaguier: punto en el centro de una línea trazada desde la espina iliaca anterosuperior derecha a la sínfisis del pubis.
3- de Lanz: punto situado en la unión del tercio derecho con el tercio medio de una línea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores
4- de Lenzmann: punto sensible a 5 - 6 centímetros de la espina iliaca anterosuperior derecha, en la línea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores.
5- de Lothlissen: punto sensible a 5 centímetros por debajo del punto de McBurney.
6- de McBurney: punto situado a unos tres traveses de dedo por encima de la espina iliaca anterosuperior derecha, en la línea que une a esta con el ombligo. Algunos dicen en la unión del tercio externo con el
tercio medio de esta línea.
7- de Monro: punto situado en el punto medio de una línea que une la espina iliaca anterosuperior derecha con el ombligo.
8- de Morris: punto situado a unos 4 centímetros por debajo del ombligo, en una línea que va de este a la espina iliaca anterosuperior derecha.
9- de Sonnerburg: punto situado en la intersección de la línea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores, con el músculo recto anterior derecho.
EXPLORACIÓN FÍSICA: PUNTOS DOLOR ABDOMINAL POR APENDICITIS 1 - Signo de Aarón: Sensación de dolor en el epigastrio o en la región precordial por la presión en el punto de McBurney.
2 - Signo de Bloomberg: Dolor provocado al descomprimir bruscamente la fosa iliaca derecha.
3 - Signo de Brittain: La palpación del cuadrante inferior derecho del abdomen produce la
retracción del testículo del mismo lado (en las apendicitis gangrenosas).
4 - Signo de Chase: Dolor en la región cecal provocado por el paso rápido y profundo de la
mano, de izquierda a derecha, a lo largo del colon transverso, a la vez que se oprime el colon descendente.
5 - Signo de Cope (del obturador): Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo
derecho y rotar la cadera hacia adentro.
6 - Signo de Cope (del psoas): Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al realizar la flexión
activa de la cadera derecha.
7 - Signo de Chutro: Desviación del ombligo hacia la derecha de la línea media.
8 - Signo de Donnelly: Dolor por la compresión sobre y por debajo del punto de McBurney,
estando la pierna derecha en extensión y aducción (en las apendicitis retrocecales)
9– Signo de Dunphy: Incremento del dolor en la FID con la tos.
10 - Signo de Dubard: Dolor en la FID por la compresión del nervio vago derecho a nivel del
cuello.
11 - Signo de Gravitación: Si se limita con exactitud el área de sensibilidad en la parte baja
del abdomen y luego se coloca al paciente sobre el lado sano, en un lapso de 15 - 30 minutos, el área de sensibilidad, el dolor y la rigidez son mas notables y extensas.
12 - Guenneau de Mussy: Dolor agudo, difuso, a la descompresión brusca del abdomen (es
signo de peritonitis generalizada)
13 - Signo de Head: Hiperestesia cutánea en la fosa iliaca derecha.
14 - Signo de Holman: Dolor a la percusión suave sobre la zona de inflamación peritoneal.
15 - Signo de Horn: Dolor en fosa iliaca derecha por la tracción suave del testículo derecho.
16 - Signo de Hessé: Diferencia de la temperatura axilar en ambos lados.
17 - Signo de liescu: La descompresión del nervio frenito derecho a nivel del cuello produce
dolor en la FID.
18 - Signo de Jacob: En la apendicitis aguda la fosa iliaca izquierda no es dolorosa a la
presión profunda de la mano, pero si al retirar bruscamente esta (se produce un dolor intenso).
19 - Signo de Kahn: Presencia de bradicardia (en la apendicitis gangrenosa).
20 - Signo de Lennander: Diferencia de mas de 0.5 grados entre la temperatura axilar y la
rectal.

21 - Signo de Mastin: Dolor en la región clavicular en la apendicitis aguda.
22 - Signo de Mannaberg: Acentuación del segundo ruido cardiaco en las afecciones
inflamatorias del peritoneo (especialmente en la apendicitis aguda).
23 - Signo de Meltzer: Dolor intenso en la FID por la compresión del punto de McBurney al
mismo tiempo que se levanta el miembro inferior derecho extendido.
24 - Signo de Ott: Sensación dolorosa, de “estiramiento”, dentro del abdomen, al poner al
paciente en decúbito lateral izquierdo.
25 - Signo de Piulachs ( S. del pinzamiento del flanco): Dolor y defensa parietal que Impidencerrar la mano cuando se abarca con la misma el flanco derecho del paciente (con el pulgar porencima y dentro de la espina iliaca derecha y los otros dedos en la fosa lumbar derecha.
26 - Signo de Priewalsky: Disminución de la capacidad de sostener elevada la pierna derecha
27 - Signo de Reder: Al realizar el tacto rectal se produce dolor en un punto por encima y a la
derecha del esfínter de O'Beirne (esfínter de O'Beirne = banda de fibras en la unión del colon
sigmoides y el recto).
28 - Signo de Richet y Nette: Contracción de los músculos aductores del muslo derecho.
29 - Signo de la Roque: La presión continua del punto de McBurney provoca, en el varón, el
ascenso del testículo.
30 - Signo de Roux: Sensación de resistencia blanda por la palpación del ciego vacío.
31 - Signo de Rovsing: La presión en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente al de
McBurney en el lado derecho, despierta dolor en este (al desplazarse los gases desde el
sigmoides hacia la región ileocecal se produce dolor por la distensión del ciego).
32 - Signo de Sattler: Si estando el paciente sentado extiende y levanta la pierna derecha, yal
mismo tiempo se presiona el ciego, se produce un dolor agudo.
33 - Signo de Simón: Retracción o fijación del ombligo durante la inspiración, en las peritonitis
difusas.
34 - Signo de Soresi: Si estando el paciente acostado en decúbito supino, con los muslos
flexionados, se comprime el ángulo hepático del colon, al mismo tiempo que tose, se produce
dolor en el punto de McBurney.
35 - Signo de Sumner: Aumento de la tensión de los músculos abdominales percibido por la
palpación superficial de la fosa iliaca derecha.
36 - Signo de Tejerina - Fother - Ingam: La descompresión brusca de la fosa iliaca izquierda
despierta dolor en la derecha
37 - Signo de Thomayer: En las inflamaciones del peritoneo, el mesenterio del intestino
delgado se contrae y arrastra a los intestinos hacia la derecha; de ahí que estando el paciente
en decúbito supino, el lado derecho sea timpanito y el izquierdo mate.
38 - Signo de Tressder: El decúbito prono alivia el dolor en las apendicitis agudas.
39 - Signo de Wachenheim - Reder: Al realizar el tacto rectal, se produce dolor referido en la
fosa iliaca derecha.
40 - Signo de Wynter: Falta de movimientos abdominales durante la respiración.




Inspección:
Tórax y abdomen.
Cicatrices de intervenciones previas.
Masas y hernias.

Auscultación

Percusión: Matidez, Timpanismo, Rebote.

Tacto rectal:
Hipersensibilidad.
Masas en recto.
Presencia o ausencia de heces y su aspecto.
Otras lesiones: fisura, hemorroides…

Palpación del abdomen:
Defensa:
-Voluntaria: relajación muscular con la inspiración profunda.
-Involuntaria: “abdomen en tabla” independiente de los movimientos respiratorios.

Buscar SIEMPRE hernias y masas palpables. EXPLORACIÓN FÍSICA: Exploración por cuadrantes con la palma de la mano, incluyendo las fosas renales (puñopercusión).
Comienzo por zona no dolorosa.
EXPLORACIÓN FÍSICA: CUADRANTES Y PATOLOGÍAS

1) CUADRANTE SUPERIOR DERECHO: Patología de vesícula y v.biliar.

2) EPIGASTRIO: ulcus péptico, pancreatitis, IAM inferior.

3) CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO. Rotura de bazo. Neumonía y pleuritis. IAM.

5) MESOGASTRIO O PERIUMBILICAL: obstrucción intestinal, pancreatitis, isquemia mesentérica, hernia umbilical estrangulada.

7) CUADRANTE INFERIOR DERECHO: apendicitis, adenitis mesentérica.

8) HIPOGASTRIO: Patología ginecológica. Patología vesical. Torsión testicular; patología renoureteral;

9) CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO: diverticulitis aguda.




Una de las críticas de la medicina actual es la carencia de analgesia en pacientes con dolor.

La explicación a esta práctica es multifactorial.

En el grupo de pacientes con dolor abdominal indeterminado ocurre por miedo a enmascarar el diagnóstico.

Esta preocupación ya fue descrita en el tratado de dolor abdominal de Zachari Cope en 1921.






Pero en los últimos años, algunos estudios han verificado que el uso de analgesia durante la evaluación inicial de pacientes con dolor abdominal agudo reduce de forma significativa el dolor sin afectar a la precisión diagnóstica.
ANALGESIA EN LA EXPLORACION FÍSICA Thomas S.H. Silen W. Effect on diagnostic efficiency of analgesia for undifferentiated abdominal pain; British Journal of Surgery 2003; 90: 5–9

Department of Surgery and Division of Emergency Medicine, Harvard Medical School and Department of Emergency Services, Massachusetts
General Hospital, Boston, Massachusetts, USA
Revisión de 8 estudios.

Resultados: En ninguno de ellos hubo asociación entre analgesia y alteración del diagnóstico o enmascaramiento peligroso entre los hallazgos de la exploración física.

Conclusión de esta revisión:
Podemos decir que la analgesia precoz es adecuada, humana y científicamente hablando.
Manterola C, Pineda V, Vial M, Astudillo P. Utilización de analgésicos opiáceos en el proceso diagnóstico y de toma de decisiones sobre pacientes con dolor abdominal agudo no traumático. Cir Esp. 2007;81(2):91-5 Objetivo principal: determinar si el uso de analgésicos opioides en el proceso diagnóstico y de toma de decisiones sobre pacientes con dolor abdominal incrementa el riesgo de error diagnóstico respecto a la administración de placebo.

6 estudios: 5 comparando 1 opiáceo y 1 placebo. Un estudio comparando 2 estrategias de analgesia con opiáceos con 1 placebo.

Analgesia empleada: morfina (entre 5 y 20 mg) en 4 estudios, tramadol (1 mg/kg de peso) en 1 estudio y papaverina (20 mg) en 1 estudio. Administradas i.v en 5 estudios e i.m. en 1 estudio.

Resultados:
-Se verificó una reducción significativa en la medición del dolor con EVA entre la valoración antes y la de después de la administración de los tratamientos en estudio, a favor de los sujetos que recibieron AO (p = 0,0167).
-Se constató diagnóstico incorrecto en un 15,6% de los casos en el grupo que recibió opiáceos y un 21,1% del grupo que recibió placebo (p = 0,0637).

Conclusión:
-El uso de AO en pacientes con DAA no incrementa el riesgo de error diagnóstico y reduce el dolor durante el proceso de toma de decisiones.
-No está establecida la dosis y tipo de opioide analgésico.
LABORATORIO:
Hg. Coagulación. BQ. Orina. GAB.
Leucocitosis>20000/mm³=mayor gravedad
Neutrofilia: sugiere infección
PCR:
si >50 mg/l =discrimina inflamación de infección.
Lactato:
Si >2.5 mmol/l =sepsis moderada
Si > 5 mmol/l = sepsis grave
Procalcitonina:
Si>2 ng/ml = sepsis

ECG: si sospecha origen cardiaco o como preoperatorio. DIAGNÓSTICO: PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DIAGNÓSTICO: PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: ESTUDIOS RADIOLÓGICOS:
RX Abdomen:

Rx abdomen simple:
Calcificaciones: litiasis ureteral, biliar, apendicolitos,calcificaciones pancreáticas,...

Rx abdomen bipedestación y decúbito lateral izquierdo:
Neumoperitoneo, niveles hidroaéreos, gas en sigma o ampolla.

RX Tórax PA y lateral en bipedestación:
Neumoperitoneo, neumonía, neumotórax, derrames pleurales,...

Paciente varón de 45 años extranjero.
Dificultad idiomática.
Llegada a urgencias: Abdomen en tabla.
DIAGNÓSTICO: ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO.
ABDOMEN AGUDO PERFORATIVO: ULCUS DUODENAL PERFORADO Hallazgo intraoperatorio de PERFORACIÓN PILÓRICA. Evacuación de 3.900 ml de ASCITIS. HÍGADO CIRRÓTICO de gran tamaño + ESPLENOMEGALIA.
Intervención quirúrgica: Sutura simple + lavados. Rápida, segura, económica, no invasiva.
Explorador dependiente.
Es el gold-standard en las colecistitis…no así en la apendicitis.
Patología ginecológica.
Valora presencia de líquido libre.
ECO-FAST
Drenaje percutáneo. DIAGNÓSTICO: PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: ECOGRAFÍA Estudios con doble o triple contraste.
Cuadros inflamatorios, isquémicos, obstructivos y perforativos.
Traumatismos.
Retroperitoneo.
Utilidad terapéutica: drenaje percutáneo.
DIAGNÓSTICO: PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: TAC Krajewski S, Brown J, Phang P.T, Raval M, Brown C.J. Impact of computed tomography of the abdomenclinical outcomes in patients with acute right lower quadrant pain: a meta-analysis. J can chir, Vol. 54, No 1, février 2011

28 estudios.
Conclusión:
Este metaanálisis apoya la hipótesis de que la TAC preoperatoria se asocia a un número menor de apendicectomías en blanco.
Si no hay un protocolo establecido, esta prueba puede retrasar la cirugía aunque esta demora no supone mayor tasa de perforación apendicular.
Hombre de 70 años de edad que acude a urgencias por dolor abdominal difuso tipo cólico, más intenso en hipocondrio izquierdo, de 4 días de evolución.
Acompañado de estreñimiento, sin naúseas ni vómitos.
No cortejo vegetativo. No sensación distérmica ni sintomatología miccional.
ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO: APENDICITIS Exploración física:
Temperatura: 36,7; TA: 155/ 83 Pulso: 74.
C y o. Normohidratado y Normocoloreado. No focalidades neruológicas agudas. No IY ni soplos carotídeos.
AC: rítmica no soplos AP: MVC global, crepitantes en base derecha.
Abdomen: doloroso a la palpación en HI con signos de irritación peritoneal y palpación de plastrón en dicha región. Los hallazgos en la TAC sugieren como 1ª posibilidad plastrón inflamatorio pericecal en vacío izquierdo por apendicitis aguda evolucionada en paciente con malrotación intestinal (signo del remolino) y ciego de localización atípica en hemiabdomen izquierdo adyacente al ángulo esplénico del colon.
A través de laparotomíaa media supra-umbilical se realiza apendicectomía.
.
RNM: en dolor FID en embarazadas en las que la ECO no es diagnóstica.

TGI y Enema Opaco: obstrucción intestinal. Vólvulo.

Endoscopia:
Valor diagnóstico y terapéutico.
Hemorragia digestiva.
Colocación de stents en el colon, CPRE…
Devolvulación

DIAGNÓSTICO: OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Mujer de 60 años de edad con discapacidad mental que acude a Urgencias por presentar dolor abdominal con náuseas, sin vómitos y destacada distensión abdominal de 48 horas de evolución.
No deposiciones en los últimos 4 días pero cuenta 3 deposiciones de escasa cantidad diarreicas en las últimas 24 horas. Afebril aunque con sudoración fría estos días.
No RAM conocidas. Hipotiroidismo. Estreñimiento crónico tratado con laxantes. No antecedentes quirúrgicos.
Temperatura: 35; TA: 152 / 90; Pulso: 110; Saturación O2: 98%
REG.
Abdomen muy distendido, con timpanismo generalizado y dolor difuso que aumenta a la palpación en hipogastrio e hipocondrio izquierdo.
Ausculatación abdominal: ruidos peristálticos disminuidos con presencia de ruidos metálicos.
HEMOGRAMA: Leucocitos: 17.98 /mmc. Neutrófilos: 81.1 %. mg/dl. Creatinina: 1.5 mg/dl.
RX ABDOMEN: Se observa importante dilatación de colon con imagen sugestiva de vólvulo de sigma.
COLONOSCOPIA TERAPÉUTICA: Vólvulo colónico con intento de descompresión endoscópica, observando intenso sufrimiento de mucosa colónica.
ABDOMEN AGUDO OCLUSIVO: VÓLVULO DE SIGMA
Dieta Absoluta.
Descompresión GI con SNG si precisa.
Oxígeno a altas concentraciones
Sueroterapia + reposición hidroelectrolítica y sangre si fuera necesario.
Analgesia.
Antibióticos según sospecha. MANEJO INICIAL: MEDIDAS GENERALES SIGNOS CLÍNICOS EN LA APENDICITIS AGUDA SIGMOIDECTOMÍA + HARTMANN TRATAMIENTO EN EL ABDOMEN AGUDO Laparoscopia en AA: Emergency Laparoscopy-current best practice. Warren, O. et al. World Journal of Emergency Surgery 2006, 1:24. CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA CONCLUSIONES El abdomen agudo NO siempre es quirúrgico.

Numerosos diagnósticos diferenciales:
Requiere cuidadosa investigación para alcanzar un diagnóstico.
Descartar abdomen agudo quirúrgico.
No olvidar la exploración física.
Cambios en la actitud hacia la analgesia en los últimos tiempos.

Importante papel de las pruebas complementarias.

Considerar tto conservador en ciertos casos.

Papel de Laparoscopia diagnóstica y terapéutica
En mujeres fértiles.
En causa no filiada. ¡¡¡MUCHAS GRACIAS!!!
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