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GUIAS DE PREVENCION DE INFECCIONES ASOCIADA A CATETERES INTRAVASCULARES, 2011 CDC

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jorge giraldo

on 20 November 2012

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GUIAS DE PREVENCION DE INFECCIONES ASOCIADAS A CATETERES INTRAVASCULARES, 2011 JORGE GIRALDO
UNIVERSIDAD DE CALDAS GUIAS DESARROLLADAS PARA EL PERSONAL DE LA SALUD QUE INSERTA CATETERES INTRAVASCULARES, PARA PERSONAS RESPONSABLES DE SU VIGILANCIA Y CONTROL DE INFECCIONES EN EL HOSPITAL Y AMBULATORIO.
MIEMBROS QUE REPRESENTAN LAS DISCIPLINAS DEL CUIDADO CRITICO, INFECTOLOGIA, CIRUGIA, ANESTESIOLOGIA, RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA, NEUMOLOGIA, PEDIATRIA Y ENFERMERIA. ESTA GUIA REEMPLAZA LA PUBLICADA EN 2002 DIAS DE CATETER VENOSO CENTRAL:

NUMERO DE DIAS DE EXPOSICION A CATETER CENTRAL ENTRE TODOS LOS PACIENTES SELECCIONADOS DURANTE UN PERIODO DE TIEMPO DETERMINADO. EN ESTADOS UNIDOS:

15`000.000 DE DIAS DE CATETER CENTRAL, OCURREN CADA AÑO EN LAS UCI. CADA AÑO: 80.000 INFECCIONES DEL TORRENTE SANGUINEO ASOCIADAS A CATETER.


1/3 DE TODAS LAS INFECCIONES DEL TORRENTE SANGUINEO. COSTOSO:
EN TERMINOS DE MORBILIDAD
EN TERMINOS FINANCIEROS ESFUERZO MULTIDISCIPLINARIO:
QUIEN ORDENA LA INSERCION Y EL RETIRO
QUIEN VIGILA EL CATETER
QUIENES HACEN PARTE DE COMITES DE INFECCIONES
EL PACIENTE, QUIEN AYUDA A CUIDARLO LA META DE ESTE DOCUMENTO ES REDUCIR EL NUMERO DE INFECCIONES AL MAXIMO, TENIENDO EN CUENTA LA POBLACION ESPECIFICA, LA PRESENCIA UNIVERSAL DE MICROORGANISMOS Y LAS LIMITANTES DE LAS ESTRATEGIAS ACTUALES Y TECNOLOGICAS EDUCACION Y ENTRENAMIENTO EDUCAR AL PERSONAL DE LA SALUD, INDICACIONES, PROCEDIMIENTOS DE INSERCION Y MANTENIMIENTO DE CATETERES Y MEDIDAS DE CONTROL. IA

EVALUAR CONOCIMIENTO Y ADHERENCIA A LAS GUIAS. TODO EL PERSONAL. IA

DESIGNAR SOLO PERSONAL ENTRENADO, QUE DEMUESTRE COMPETENCIA EN LA INSERCION Y MANTENIMIENTO DE CATETERES PERIFERICOS Y CENTRALES. IA

ESTUDIOS DE OBSERVACION SUGIEREN QUE UNA PROPORCION ELEVADA PACIENTE:ENFERMERA SE ASOCIA CON AUMENTO DE INFECCIONES ASOCIADAS AL CATETER. IB SELECCION DE CATETERES Y SITIOS PERIFERICOS:
EN ADULTOS, PREFERIBLEMENTE EXTREMIDADES SUPERIORES. CAMBIE UN CATETER INSERTADO EN INFERIORES POR UN EN SUPERIORES TAN PRONTO COMO SEA POSIBLE. II.

SELECCIONE EL CATETER BASADO EN EL PROPOSITO DEL MISMO, LA DURACION DE SU USO Y LA EXPERIENCIA. IB.

UTILIZAR UN CATETER CENTRAL DE INSERCION PERIFERICA (PICC), EN LUGAR DE UN CATETER PERIFERICO CUANDO LA DURACION DE LA TERAPIA VENOSA PROBABLEMENTE VAYA A SER MAYOR A 6 DIAS. II.

EVALUE EL SITIO DE INSERCION DIARIO, PALPANDO A TRAVES DE LO QUE LO CUBRE, VERIFIQUE SI HAY DOLOR. SI ESTÀ CUBIERTO CON GASA NO SE DEBE REMOVER SI EL PACIENTE NO TIENE SIGNOS CLINICOS DE INFECCION. SI HAY DOLOR AL PALPAR U OTRO SIGNO DE POSIBLE INFECCION, SE DEBE INSPECCIONAR VISUALMENTE. II.

REMOVER EL CATETER PERIFERICO SI EL PACIENTE TIENE SIGNOS DE FLEBITIS (CALOR, DOLOR, ERITEMA O TRAYECTO VENOSO PALPABLE), INFECCION O DISFUNCION. IB. CENTRALES:
SOPESAR RIESGO-BENEFICIO EL INSERTAR UN CATETER EN UN SITIO DETERMINADO Y EL RIESGO DE LAS COMPLICACIONES MECANICAS (NEUMOTORAX, PUNCION ARTERIAL, LACERACION VENOSA, TROMBOSIS O ESTENOSIS, HEMOTORAX, EMBOLISMO AEREO). IA.

EVITE INSERTAR CATETERES CENTRALES VENOSOS EN LA VENA FEMORAL EN ADULTOS. IA.

EVITE ACCESOS SUBCLAVIOS EN PACIENTES EN HEMODIALISIS Y EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL AVANZADA, PARA PREVENIR ESTENOSIS VENOSA. IA.

PARA ACCESO PERMANENTE A DIALISIS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRONICA ES PREFERIBLE EL USO DE FISTULA SOBRE UN CATETER CENTRAL. IA.

SI ESTÀ DISPONIBLE, INSERTAR CATETER GUIADO POR ECOGRAFIA, PARA REDUCIR EL NUMERO DE INTENTOS DE CANULACION Y COMPLICACIONES MECANICAS (PERSONAL ENTRENADO). IB.

UTILICE UN CATETER CON LA MENOR CANTIDAD DE VIAS O PUERTOS. IB

SI NO SE NECESITA: RETIRELO !!!! IA.

CUANDO NO SE PUEDE LLEVAR A CABO UNA INSERCION CON TECNICA ASEPTICA (EMERGENCIA MEDICA), CAMBIE EL CATETER TAN PRONTO SEA POSIBLE (48 H). IB. LAVADO DE MANOS Y TECNICA ASEPTICA LAVADO DE MANOS ANTES Y DESPUES DE PALPAR SITIOS DE INSERCION, ANTES Y DESPUES DE INSERTAR CATETER. IB.

GUANTES LIMPIOS PARA INSERTAR CATETERES PERIFERICOS. IC.

GUANTES ESTERILES PARA LINEA ARTERIAL Y CATETER CENTRAL. IA.

PRECAUCIONES DE BARRERA ESTERIL PARA CENTRALES, LINEAS, PICC O CAMBIO MEDIANTE GUIA: GORRO, TAPABOCAS, BATA, GUANTES ESTERILES, CAMPOS. IB. PREPARACION DE LA PIEL PREPARE LA PIEL CON SOLUCION ANTISEPTICA ANTES DE LA INSERCION DE UN CATETER PERIFERICO (ALCOHOL 70%, SOLUCION DE GLUCONATO DE CLORHEXIDINA). IB.

PREPARE LA PIEL CON COLRHEXIDINA > 0.5% ANTES DE INSERTAR CVC O LINEA ARTERIAL. IA.

NO SE PUEDE HACER RECOMENDACIONES DE USO DE CLORHEXIDINA EN MENORES DE 2 MESES. UI.

LOS ANTISEPTICOS SE DEBEN DEJAR SECAR DE ACUERDO A LAS RECOMENDACIONES DEL FABRICANTE, PREVIO A LA INSERCION DE CATETER. IB. Y QUE ES LA CLORHEXIDINA ? ES UNA SUSTANCIA ANTISEPTICA DE ACCION BACTERICIDA Y FUNGICIDA.

PERTENECE AL GRUPO DE LAS BIGUANIDAS.

SOLO TIENE EFECTO FUNGICIDA CON CONCENTRACIONES ELEVADAS (4-5%).

REQUIERE SER PROTEGIDA DE LA LUZ Y ALTAS TEMPERATURAS, YA QUE SE DESCOMPONE FACILMENTE.

EL EFECTO ANTIMICROBIANO ES CAUSADO POR DISRUPCION DE LA MEMBRANA CELULAR.

AMPLIO ESPECTRO. > SOBRE GRAM +.

MINIMA ACCION CONTRA EL BACILO DE LA TUBERCULOSIS

TOXICA CUANDO SE INSTILA EN EL OIDO MEDIO

DAÑO CORNEAL

LA ACTIVIDAD DE LA CLORHEXIDINA DEPENDE DEL pH.

LA VIDA MEDIA EN ENVASES ADECUADOS PUEDE SER HASTA 2 AÑOS. CUBRIENDO EL CATETER CUBRIR EL CATETER CON GASA ESTERIL, O APOSITO COMPRESIVO. IA.

SI EL PACIENTE ESTÀ DIAFORETICO O EL SITIO ESTÀ SANGRANDO, CUBRIR CON GASA HASTA QUE RESUELVA. II.

CAMBIE EL APOSITO SI ESTE SE AFLOJA, ESTÀ HUMEDO O EROSIONADO. IB.

NO USE UNGUENTOS ANTIBIOTICOS EN EL SITIO DE INSERCION, EXCEPTO EN CATETERES DE DIALISIS, RIESGO DE PROMOVER INFECCIONES MICOTICAS Y RESISTENCIA ANTIBIOTICA. IB.

SE PERMITE EL BAÑO SIEMPRE Y CUANDO EL CATETER SE CUBRA CON ELEMENTO IMPERMEABLE. IB.

CAMBIAR EL APOSITO SI TIENE GASA, CADA 2 DIAS, Y SI ES TRANSPARENTE CADA 7 DIAS. IB.

ALENTAR AL PACIENTE A REPORTAR CAMBIOS EN EL SITIO DE INSERCION. II. FIJE EL CATETER CENTRAL CON UN SISTEMA SIN SUTURA PARA REDUCIR EL RIESGO DE INFECCION. II. NO ADMINISTRE ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS DE RUTINA PREVIOS A LA INSERCION DE UN CATETER. IB.

NO ADMINISTRE ANTICOAGULANTES EN LA POBLACION GENERAL. II. NO HAY NECESIDAD DE CAMBIAR CATETERES PERIFERICOS ANTES DE 72-96 HORAS. IB. NO CAMBIE CATETERES CENTRALES, PICC, CATETERES DE HEMODIALISIS O CATETERES DE ARTERIA PULMONAR DE RUTINA PARA PREVENIR INFECCIONES. IB.



NO CAMBIE CATETERES CENTRALES, PICC SOLO BASADOS EN LA FIEBRE. JUICIO CLINICO. EVALUAR CAUSAS NO INFECCIOSAS DE FIEBRE. II.



NO CAMBIE DE RUTINA CATETERES CON GUIA. IB. EN ADULTOS SE PREFIERE LINEAS ARTERIALES A NIVEL RADIAL, BRAQUIAL O PEDIA DORSAL, SOBRE FEMORAL O AXILAR. IB.

CUANDO SE CANULA UNA LINEA ARTERIAL, SE DEBE USAR AL MENOS: GORRO, TAPABOCAS, GUANTES ESTERILES Y CAMPO DE OJO FENESTRADO. IB. SI SE VA A PONER UNA LINEA ARTERIAL FEMORAL: BARRERA MAXIMA ESTERIL. II.

RETIRAR TODA LINEA QUE NO SE NECESITE. II.

CAMBIAR TRANSDUCTOR CADA 96 HORAS. IB.

MINIMIZAR EL NUMERO DE MANIPULACIONES EN EL SISTEMA DE MONITOREO. II. MACROGOTERO CAMBIO DE MACROGOTERO MINIMO CADA 96 HORAS, MAXIMO CADA 7 DIAS. IA.

CAMBIO DE SISTEMA QUE ADMINISTRE INFUSION DE PROPOFOL CADA 6-12 HORAS. CONECTORES NO HAY BENEFICIO EN CAMBIARLO MAS FRECUENTE QUE CADA 72 HORAS. II.

MINIMIZAR EL RIESGO DE CONTAMINACION LIMPIANDO EL ACCESO CON UNA SOLUCION ANTISEPTICA APROPIADA. IC. EPIDEMIOLOGIA Y MICROBIOLOGIA LOS PATOGENOS REPORTADOS MAS FRECUENTEMENTE SIGUEN SIENDO LOS ESTAFILOCOCOS COAGULASA NEGATIVOS, ESTAFILOCOCO AUREUS, ENTEROCOCO Y CANDIDA SPP.


LOS GRAM NEGATIVOS ESTAN ALREDEDOR DEL 19-21%.
PARA TODOS LOS PATOGENOS, LA RESISTENCIA ANTIMICROBIANA ES UN PROBLEMA. AUNQUE LOS MRSA SON MAS DEL 50% DE LOS ESTAFILOCOCOS EN UCI, LA INCIDENCIA DE CRBSI HA DISMINUIDO DURANTE LOS AÑOS, PROBABLEMENTE COMO RESULTADO DE ESFUERZOS EN LA PREVENCION.


CANDIDA SPP CADA VEZ MAS FLUCORESISTENTE. PATOGENESIS 4 RUTAS DE CONTAMINACION:
MIGRACION DE LOS ORGANISMOS DE LA PIEL AL SITIO DE INSERCION EN EL TRACTO CUTANEO Y MIGRACION A LA PUNTA POR LA SUPERFICIE.
CONTAMINACION DIRECTA DEL CATETER (MANOS, FLUIDOS O DISPOSITIVOS).
SIEMBRA HEMATOGENA DE OTRO FOCO A DISTANCIA (MENOS FRECUENTE)
CONTAMINACION DE LAS INFUSIONES (MUY RARO). DETERMINANTES EN LA PATOGENIA:

MATERIAL DEL DISPOSITIVO
FACTORES DEL HUESPED
FACTORES INTRINSECOS DE VIRULENCIA
IRREGULARIDAD EN LA SUPERFICIE DE DISPOSITIVOS LA DENSIDAD DE LA FLORA CUTANEA EN EL SITIO DE INSERCION DEL CATETER ES UN FACTOR DE RIESGO MAYOR PARA CRBSI.

EN ESTUDIOS RETROSPECTIVOS, LOS CATETER YUGULARES INTERNOS SE ASOCIAN CON MAYOR RIESGO DE COLONIZACION E INFECCION QUE LOS SUBCLAVIOS.

LOS CATETERES FEMORALES SE DEBEN EVITAR SI ES POSIBLE, SE ASOCIAN CON MAYOR RIESGO DE TVP QUE LOS YUGULARES O SUBCLAVIOS.

EL RIESGO DE INFECCION ASOCIADA A CATETERES FEMORALES SE ACENTUA EN PACIENTES OBESOS.

LOS CATETERES SE DEBEN INSERTAR TAN LEJOS COMO SEA POSIBLE DE HERIDAS ABIERTAS. (EN UN ESTUDIO LOS CATETERES INSERTADOS CERCA A QUEMADURAS TENIAN 1.8 VECES MAS RIESGO DE COLONIZACION Y 5.1 VECES DE BACTEREMIA). 2 ESTUDIOS EVALUANDO CLORHEXIDINA, COMPARANDOLO CON YODOPOVIDONA O SUSTANCIAS A BASE DE ALCOHOL, PARA EL CUIDADO DEL SITIO DE INSERCION.

UN META-ANALISIS DE 4.143 CATETERES, SUGIERE QUE LAS PREPARACIONES DE CLORHEXIDINA REDUCE EL RIESGO DE INFECCIONES ASOCIADAS A CATETER EN UN 49%, EN COMPARACION CON YODOPOVIDONA. EL APOSITO TRANSPARENTE DE POLIURETANO, PERMITE UNA INSPECCION VISUAL Y REQUIERE MENOS CAMBIOS.

5.7% DE COLONIZACION vs 4.6% CON GASAS (COMPARABLE).

LOS APOSITOS TRANSPARENTES SE PUEDEN DEJAR EN CATETERES VENOSOS PERIFERICOS SIN AUMENTAR EL RIESGO DE TROMBOFLEBITIS.

SI HAY MUCHO SANGRADO SE PREFIERE APOSITO CON GASA.

LOS APOSITOS IMPREGNADOS DE CLORHEXIDINA NO MOSTRARON REDUCCION SIGNIFICATIVA DE CRBSI. FLUSH LOCK.

VANCOMICINA, GENTAMICINA, CIPROFLOXACINA, AMIKACINA, CEFAZOLINA, CEFOTAXIME.

UTIL EN HEMODIALISIS (3 META-ANALISIS). LUEGO DE LA INSERCION DE UN CATETER INTRAVASCULAR, ESTE SE CUBRE CON UNA PELICULA DE FIBRINA, PROTEINAS PLASMATICAS Y ELEMENTOS CELULARES COMO PLAQUETAS, ERITROCITOS.

LOS MICROBIOS INTERACTUAN CON LA PELICULA Y RESULTA EN LA COLONIZACION DEL CATETER.

EXISTE UNA GRAN ASOCIACION ENTRE LA TROMBOSIS DE LOS CATETERES CENTRALES Y LA INFECCION. POR ESTO LOS ANTICOAGULANTES SE HAN USADO PARA PREVENIR LA TROMBOSIS Y PRESUMIBLEMENTE REDUCIR EL RIESGO DE INFECCION.

EN VARIOS ESTUDIOS SE DISMINUYE LA TROMBOSIS PERO LLAMATIVAMENTE LO LA INFECCION.

¿DOSIS BAJAS DE WARFARINA (1 mg/dia) EN CATETERES CENTRALES A LARGO PLAZO? EL CAMBIO PROGRAMADO DE CATETERES CENTRALES COMO METODO PARA REDUCIR INFECCIONES NO HA DISMINUIDO LAS TASAS.

2 ESTUDIOS HAN EVALUADO UNA ESTRATEGIA DE CAMBIAR EL CATETER CADA 7 DIAS, COMPARADO CON UNA ESTRATEGIA DE CAMBIARLO A NECESIDAD. (112 PTES DE UCI vs HEMODIALISIS SUBCLAVIA).

EN AMBOS ESTUDIOS NO HUBO DIFERENCIA EN EL NUMERO DE INFECCIONES.

EL CAMBIO PROGRAMADO CON GUIA: 1 META-ANALISIS DE 12 ESTUDIOS, NO PUDO DEMOSTRAR QUE DISMINUYA LA INFECCION.

EL CAMBIO DE CATETERES CENTRALES DE RUTINA NO ES NECESARIO SI ESTE FUNCIONA ADECUADAMENTE Y NO HAY EVIDENCIA DE INFECCION LOCAL O COMPLICACIONES SISTEMICAS. EN UN ESTUDIO DE MARZO DE 2005, DE 700 HOSPITALES EN USA, APROXIMADAMENTE 1/4 DE ESTOS HOSPITALES NO UTILIZABAN LA BARRERA DE PROTECCION MAXIMA DURANTE LA INSERCION DE CATETERES CENTRALES, NI UTILIZABAN LA CLORHEXIDINA COMO DESINFECTANTE.

APROXIMADAMENTE 15% DE LOS HOSPITALES REPORTARON QUE SEGUIAN CAMBIANDO LOS CATETERES CENTRALES DE RUTINA PARA PREVENIR INFECCIONES. IDSA:

EL CRECIMIENTO DE > 15 UFC EN UN SEGMENTO DE 5 cm DE PUNTA DE CATETER REFLEJA COLONIZACION. < 15 UFC DEL MISMO MICROBIO DEL SITIO DE INSERCION Y DEL CATETER, SUGIERE QUE EL CATETER NO ES LA FUENTE DE LA INFECCION.

PREVIO A LA TOMA DEL HEMOCULTIVO A TRAVES DEL CATETER, SE DEBE LIMPIAR CON ALCOHOL O CLORHEXIDINA > 0.5%

ANTE SOSPECHA DE CRBSI: 2 HEMOCULTIVOS (UNO TOMADO A TRAVES DEL CATETER Y OTRO DE VENA PERIFERICA. IIA.

SI NO SE PUEDE DE VENA PERIFERICA, TOMAR 2 Ò MAS HEMOCULTIVOS DE DIFERENTES LÙMENES. IIIB.
UN DIAGNOSTICO DEFINITIVO DE CRBSI REQUIERE QUE CREZCA UN MISMO ORGANISMO DE AL MENOS UN HEMOCULTIVO PERCUTANEO Y DE UN CULTIVO DE PUNTA DE CATETER. IA.

O 2 HEMOCULTIVOS (CATETER Y VENA PERIFERICA). SE RECOMIENDA VANCOMICINA EMPIRICA SI HAY ALTA PREVALENCIA DE MRSA.

NO SE DEBE USAR LINEZOLID DE MANERA EMPIRICA.

EN CRBSI DE FEMORALES DE PACIENTES CRITICAMENTE ENFERMOS SE DEBE AGREGAR CUBRIMIENTO A GRAM NEGATIVOS Y CANDIDA AL CUBRIMIENTO A GRAM POSITIVOS. IIA.

EN EL TRATAMIENTO EMPIRICO DE CANDIDEMIA ASOCIADA A CATETER SE DEBE USAR EQUINOCANDINA. IIA. SI SE SOSPECHA INFECCION DE CATETER DE ARTERIA PULMONAR, SE MANDA A CULTIVAR LA PUNTA DEL INTRODUCTOR. IIA.

SE DEBEN RETIRAR CATETERES DE PACIENTES CON CRBSI POR: BACILOS GRAM NEGATIVOS, S. AUREUS, ENTEROCOCO, HONGOS Y MICOBACTERIAS. RECOMENDACIONES ESPECIFICAS SEGUN PATOGENO CoNS: TTO 5-7 DIAS SI SE RETIRA CATETER (10-14 + LOCK, SI SE DEJA). SE PUEDE OBSERVAR SI NO TIENE MATERIAL ORTOPEDICO.

ESTAF. AUREUS: REMOVER CATETER !!!, 4-6 SEM. 2 SEM SI NO ES DIABETICO, NO INMUNOSUP, NO PROTESIS INTRAVASC, NO ENDOCARDITIS. ECO TE 5-7 DESPUES DE BACTEREMIA (REDUCE FALSOS NEGATIVOS).

ENTEROCOCOS: REMOVER !!!, TTO CON AMPICILINA O VANCO SI HAY RESISTENCIA. 7-14 DIAS. NECESITA ECO TE SI LA CLINICA SUGIERE ENDOCARDITIS. IIB

BACILOS GRAM NEGATIVOS: LOS PTES CON CRBSI DEBEN RECIBIR TTO EMPIRICO PARA GRAM NEGATIVOS SI: CRITICAMENTE ENFERMOS, SEPSIS, NEUTROPENIA, CATETER FEMORAL. IIA.

CANDIDA: REMOVER !!!. TERAPIA ANTIFUNGICA.

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