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Caso Clìnico formato SOAP

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by

Maria Bernal Urquiola

on 28 April 2015

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Transcript of Caso Clìnico formato SOAP

Caso Clínico formato SOAP
Edad:
81 años
Sexo:
Masculino
Dx médico:
Cadera Flotante
Ocupación:
Ex - Escritor de libros infantiles
Estado Civil:
Divorciado con 3 hijas
Religión:
Católica
Medicamentos:
Psicotrópicos (ansiedad)
Buspirona,ansiedad generalizada
Nombre:
Humberto
Signos vitales
Temperatura: 36.9°C
PA: 100 - 80
FC: 80 Lpm
FR: 10-14 Rpm
S
ubjetivo

O
bjetivo

Revisión aparatos y sistemas
Musculoesquelético:
Acortamiento pierna derecha 2.5 cm
Pruebas y escalas
Evaluación Postural
A
P
lan

Asiste a fisioterapia L-V
Movilizaciones pasivo - asistidas de cadera, rodilla y tobillo
Tracción pierna derecha
nálisis
Índice Barthel (Actividades Básicas de la vida diaria):
60, dependencia moderada
Índice de Katz (Actividades Básicas de la vida diaria):
Escala de Tinetti modificada:
Equilibrio bipedestación: incapaz
Equilibrio sedente: capaz
Peso:
85 kg
Altura:
1.82
IMC:
25.67
Médico:
Gerardo González Montenegro
Exámenes de gabinete
Vivienda:
Casa para AM
cuenta con todos los servicios
Cuidadores 24 hrs
Cirugías

3 Reemplazos de prótesis de cadera (todas rechazadas)
8 cirugías
Limitaciones:
No realiza AVD de manera independiente
Objetivos del px:
Caminar de manera independiente alineando pie
A espera de Ortesis exoesqueleto cadera
Antecedentes Patológicos:

Diabetes: -
HTA: -
Enf. CV: -
Enf. Pulmonares: -
Enf. Renales: -
Enf. Neurológicas: -
Factores de riesgo:
Tabaquismo: -
Alcoholismo: -
Obesidad: Sobrepeso 25.67
HTA: -
Inactividad física: +
Dieta:

Desayuno: Balanceado
Colación: Gelatina
Comida: Balanceada
Colación: Galletas Suavicrema
Cena: Ligero
Escala del dolor
Escala de Ashworth
Ejercicio:
Atletismo (universitario)
Tono muscular:
Objetivos FT
Problemas
Dx fisioterapéutico
Pronóstico
Cadera Flotante
Ausencia del tercio proximal de fémur.
Traumatismo violento sobre la rodilla lo que le condiciona la fractura de cadera y un golpe directo sobre el trocánter mayor, lo que produce la fractura del acetábulo o la pelvis.
Empezó con dolor severo y ha disminuido con terapia a dolor moderado
Alteración de la marcha debido a la ausencia del tercio proximal del fémur derecho manifestando dolor, inestabilidad y disminución en el rango de movimiento articular.
Escala de Lovett
Fuerza Muscular:
Grado 1 Movimientos de cadera
Grado 2 Movimientos rodilla
Alinear pierna
Uso de exoesqueleto (manejar y controlar)
Aumentar ROM --> marcha
Pararse solo
Re-educar Marcha
Caminar independiente
Corto
Largo

Con el uso de órtesis presenta alto porcentaje de que el paciente pueda utilizar andadera, progresando con bastón para caminar de manera independiente
María Bernal Urquiola
María Fernanda Cervantes Chumacero
Diana Patricia Mojarro Estrada
María del Rosario Jimenez Salgado

Campo Clínico II
INTEGRANTES:
Hidroterapia 4 días a la semana
Hidroterapia
- Movilizaciones pasivas Flx/ext cadera y rodilla.Ext/abd cadera
- Nado y pataleo
- Camina lateralmente (encorvado) con asistencia procurando pie alineado
- c/ 2 ejercicios una tracción
- Reposo acostado
- Marcha con extensión cadera /rodilla --> presenta dolor
Flexión de cabeza y cuello

Cintura escapular elevada

Tronco ligeramente flexionado

Pelvis en ligera retroversión

Acortamiento de M.I. derecho

Rotación externa de cadera derecha
De acuerdo a los objetivos antes mencionados los problemas que podemos encontrar son los siguientes:
Dolor o incapacidad durante el ejercicio terapéutico: Al potenciar el movimiento activo y la alineación de miembro inferior se requiere fortalecimiento de los grupos musculares involucrados sin dolor o molestias durante el ejercicio.
Inseguridad durante la marcha y el uso de ayuda externa: la inseguridad del paciente de sufrir alguna lesión o caída durante el ejercicio o la marcha.
Lugar de origen:
Mazatlán

ROM pasivo.
Flexión de cadera: 87°/140°
Extensión de cadera: 20°/30°
Rot. Interna de cadera: 15°/45°
Rot. Externa de cadera: 40 °/45°
Abd: 30° /50°

ROM rodilla supino
Flexión: 70º
Extensión: completa
Presenta dolor en flexión de cadera con rodilla flexionada empezando los 55-60º
Observaciones:
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