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Caso Clínico - Medicina da Família e Comunidade - 2013

Caso Clínico - USFC
by

Hugo Rodrigues

on 26 June 2013

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Transcript of Caso Clínico - Medicina da Família e Comunidade - 2013

USFC/HUOL MEDICINA DA FAMÍLIA E COMUNIDADE Primeiro Contato - 08.02.2013 L.D.M., mulher, 66 anos, divorciada, aposentada.
Queixa principal: odinofagia há 04 dias.
HDA: odinofagia intensa associada à prostração e febre baixa (não mensurada). Iniciou uso de nimesulida 100mg há 01 dia. Permanece com lombociatalgia e fraqueza muscular.
História pregressa: nega novo episódio de queda, mas não tem mobilidade satisfatória, mantendo atividades domésticas como cozinhar. Permanece com sensação de tristeza, chorosa durante a consulta e referindo problemas familiares (ausência de apoio). Nega ideação suicida. Sono preservado. Utiliza tylex esporadicamente quando sente dores intensas (lombociatalgia e dor no joelho, sobretudo o esquerdo). Breve Histórico 1997 - 09 consultas ao longo do ano
50 anos, peso 53kg TA = 100x60mmhg. Epigastralgia, náuseas, constipação. Solicitado EPF: + para E. coli. Tratada com metronidazol. Cessou tabagismo. EDA: úlcera em antro 0,8cm, pequenas erosões pré-piloricas , gastrite erosiva , úlcera duodenal em atividade 1,6cm. + para H. pylori (sendo tratada). Prescrito omeprazol20mg. Melhora do quadro. Novo EPF: + E. hystolitica. Breve Histórico 1998 - 01 consulta
51 anos, TA: 110x70mmhg, prurido no corpo há 15 dias sem outras queixas agora. Nunca realizou citologia oncótica. Exame da pele: escabiose disseminada.
1999 - 02 consultas
52 anos, 60 kg , TA: 90x60mmhg, dor lombar de forte intensidade com piora aos esforços, feito diclofenaco de sódio. Sinusite, feito bactrim + paracetamol.
De 1999 até 2002 (03 anos) não há registro de consultas.
Caso Clínico - USFC Internos:
Camila Tavares
Hugo Rodrigues
Igor Irving
Nathalia Louise Preceptor: Dr. Thiago Trindade Natal, 14 de março de 2013. Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Internato de Medicina da Família e Comunidade Breve Histórico: 2002 - 03 consultas
TA: 110x80 mmhg = 51.300 kg. Refere dor na coluna e dor intestinal. Retorna com resultado de exames = hb 10 ; ht 32 ; leuco 6200. EPF: negativo; EAS: Hb 4+, Prot + Solicito urocultura , encam ao gineco , mebendazol.
Peso 49,300kg. Dor lombar de forte intensidade há 01 mês e também no baixo ventre, urina avermelhada, nictúria, sem corrimento vaginal
Nunca realizou C.O. Sem menstruar há 05 meses. Filho teve tuberculose há 10 meses. Sem condições de comprar as medicações
Cd: Rx de coluna lombar e pelve, perfil hepático, lipídico, renal, amilase
Faço: diclofenaco 75mg im agora, bactrim, ferro e acido fólico
Obs: filho drogadito. Breve Histórico 2003 - 02 consultas
TA: 90x60, refere melhora acentuada, refere alívio da dor com uso de oxicontin/oxicondona 10mg. Apresenta tumoração no flanco esquerdo a esclarecer. Consulta seguinte: fez QT para tumor intestinal (não há relato deste tumor anteriormente) Apresenta dores nas pernas. Solicito : C.O., densitometria óssea.
2004 - 07 consultas
Refere dor no joelho. Feito acupuntura. Refere cirurgia para tumor abdominal(intestino). Abandonou QT.
09/04/2004 Colposcopia NIC I (Displasia leve).

13/12/2004 Paciente refere dor lombar. EAS – 12 leucócitos, 12 hemáceas, bacteriúria acentuada, grumos leucocitários. Prescrito: sulfametoxazol-trimetropim, paracetamol, bromazepam. Breve Histórico 2005 a 2008

Persistência com piora da dor lombar bilateral com irradiação para MIE + limitação dos movimentos.
Choro fácil, angústia, se diz portadora de depressão. Uso intermitente de diclofenaco sódico, Frontal 0,5, Encaminhado ao psiquiatra. Diagnosticados: rotura perineal 2º grau, cistocele, retocele. Mamografia (2005): BIRADS -2. Achados mamográficos benignos. Acupuntura + tratamento clínico + paracetamol.

Em 2007: dor lombar diária com picos de exacerbação aliviada com dipirona. Refere também ansiedade com sensação de opressão torácica. Prescrito: amitriptilina 25mg/dia, dipirona 30gts 6/6h se dor. CT – sem evidências de metástases ósseas. TC de abdôme/pelve: doença aterosclerótica de Aorta e artérias Ilíacas. Ausência de massas abdominais. Sinais de espondiloartrose. Dx: labirintite, espondiloartrose e hérnia discal. Cd: Plamytil 25mg?? + dipirona + diclofenaco + vertix + compressa de gelo local + alongamento em casa. Solicito densitometria óssea e exames laboratoriais.

Em 2008: paciente com dores acentuadas em coluna lombossacra. Dx: lombociatalgia. TTO: acupuntura, amtriptilina, tramadol + paracetamol, dipirona 50gts de 06/06h + diclofenaco.

De 2009 a março de 2012 não há registro de consultas. Breve Histórico A partir de 2012, ela passa a ser acompanhada mais rigorosamente, com visitas domiciliares, pois não sai mais de sua casa.
Problemas identificados neste período: Depressão moderada, insuficiência familiar, violência doméstica, constipação, insuficiência venosa periférica, cistocele, PPD forte reator 24mm, antecedente neoplásico A/E, hérnia discal, caidora, vacinação em atraso.
História familiar: pai desconhecido, mãe faleceu em acidente. 01 irmão com doença cardiovascular, 01 irmão morreu com AVC e 01 irmã com Ca de Intestino.
Condutas: sertralina 25 mg, 1 com/dia por 02 semanas. 02 comprimidos após. Sinvastatina 20mg, 01 com após o jantar. Suspenso codeína diária (uso em situações de crise). Exercícios para a musculatura da coxa.
Relata que tomou apenas alguns comprimidos de sertralina mas interrompeu o uso antes de 01 semana. Atualmente (retomando consulta 08.02.13) Não utilizou o citalopram 20mg por muito tempo, porque causou palpitação e tontura. Refere problemas familiares (ausência de apoio). Nega ideação suicida e tem o sono preservado.

Resultado RNM coluna lombossacra (19/08/2011): Fissura de anel fibroso L2-L3, osteófito posterior tocando raiz de L5 esquerda, edema em processo inflamatório no ligamento interespinhoso no ligamento L3-L4. Espondilopatia degenerativa com desvio do eixo lombar para a direita.

Ao exame: hipertofia amigdaliana com hiperemia e placas purulentas, com linfadenomegalia em cadeia cervical anterior, dolorosa. Consciente, orientada auto e alopsiquicamente, hipotímica, chorosa, afeto preservado, vigil e colaborativa. Atualmente Lista de Problemas:
Depressão maior;
Hérnia discal;
Caidora;
Imobilidade;
Faringoamigdalite bacteriana;
Sedentarismo;
Insuficiência familiar;
Incontinência mista?;
Osteoartrite (em joelho E);
Contactante de TB + PPD forte reator (24mm);
Neoplasia intestinal há 15 anos (abandonou QT no tratamento);
Má adesão a tratamentos.

Cd: Receito sertralina 25mg 1x dia. Omeprazol 20mg, 1xdia. Amoxicilina 500mg 08/08h por 7 dias. Dipirona 500mg/ml, 06/06hrs. Orientações para tratamento não farmacológico da osteoartrite de joelho e da lombociatalgia (compressas), exercícios para fortalecimento muscular. Plano terapêutico: investigar recidiva da neoplasia, investigar TB. Planejar tratamento para incontinência, planejar trabalho associado à fisioterapia para hérnia discal e osteoartrite. Psicoterapia para o luto patológico No retorno: Paciente refere melhora dos sintomas infecciosos da faringoamigdalite, assim como do seu humor – está com apetite normalizado assim como o sono. Queixa de persistência da dor em joelho esquerdo apesar das medidas não farmacológicas. Não completou esquema da amoxicilina todos os dias.

Ao exame, permanece com humor levemente deprimido, mas com melhora.

Exames laboratoriais : EPF sem alterações, EAS: densidade 1.010 pH 7.5 Hb 1+ células epiteliais numerosas, hematúria e leucocituria. Cristais de fosfato triplo e presença de numerosa quantidade de sais de fosfato amorfos.
Glicemia de jejum 72 CT 186 HDL 39 LDL 122 TG 124 Ur 25 Cr 0,7 TGO 25 TGP 13.
Hemograma: Hb 12,6 Ht 36,9 VCM 88 HCM 30,2 CHCM 34,2
Leuco 5.300 (B-1 / S-48 / E- 8/ LT 39/ M-4) Plaquetas 230.000.

Dx: polifarmácia (tylex se dor intensa, omeprazol 20mg, sertralina 25mg, ciproeptadina/bisacodil), constipação crônica, hérnia discal lombar, sedentarismo e redução de mobilidade, tratamento incompleto de neoplasia intestinal?, osteoartrite, depressão maior, incontinência urinária mista, insuficiência familiar (com suspeita de luto patológico).

Cd: norfloxacino 400mg, 12/12hrs por 10 dias, orientações não farmacológicas para melhora da constipação (aumentar ingesta de fibras/água), fisioterapia motora, renovação das prescrições anteriores (adicionando diclofenaco sódico no caso de dor para substituir o tylex), ECG, agendar psicoterapia semanal. Genograma Questões para Discussão - Quais antidepressivos também teriam efeito de melhora em quadros de dor crônica?

- Como deve ser o rastreio de Câncer de cólon em pacientes com história familiar positiva para tal patologia. Em que difere da atenção para pacientes sem história familiar?

- Quais esforços poderiam ser feitos pela equipe multidisciplinar de medicina da família no sentido de reintegrar Dona L. às atividades sociais?

- Como a relação médico-médico paciente pode melhorar a aderência ao tratamento recomendado.

- Como o último EAS apresentado pode ser explicado a partir da lista de problemas?

- Quais as síndrome reumatológicas da paciente? Sugestões de tratamento. Questão bioética/social: As expectativas que criamos durante a juventude enquanto nos esforçamos para manter laços com a família e esperar o retorno na velhice. Quem disse que o corvo
é negro e feioso?
Saibam que ele retribui
o amor de seus pais.

Alimentando-os
quando velhos.
Não é mesmo
de admirar?

O homem não chega
aos pés do corvo.
Este é o motivo
do meu lamento,

Bak Hyo-gwan (1781-1880)
In: Im YJ, Marsicano A. Sijô
São Paulo: Iluminuras, 1994:84
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