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Urgencias en Psiquiatria

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by

Jorge Calle

on 14 July 2016

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Transcript of Urgencias en Psiquiatria

EL PACIENTE PSICOTICO
Utiliza la fuerza de forma controlada para contener la persona que se ha tornado violenta
Busca un control rápido que evite que haya auto o heteroagresión
Siempre debe ir acompañado por la contención química
CONTENCIÓN FÍSICA
EL PACIENTE AGITADO
EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
Manejo inicial de la urgencia médica
En caso de agitación extrema
Haloperidol (Halopidol®) 5 mgs. IM
Midazolam (Dormicum®) 7,5 mgs IM
Todo paciente con ideación o intento suicida debe ser evaluado por un especialista en psiquiatría
Tratamiento
Trastornos de Ansiedad
en el Servicio de Urgencias
EL PACIENTE ANSIOSO
GRACIAS
Alteración del ciclo sueño-vigilia
Ansiedad
Signos de alarma
Alteración del estado de la conciencia
Curso típicamente fluctuante
Trastornos en las áreas cognitivas (atención, lenguaje y memoria), en la sensopercepción (alucinaciones) y en el pensamiento (delirios)
Cuadro Clínico
Estado de alteración aguda de las funciones mentales y cognitivas
Conciencia
Atención
Orientación
Memoria
Originado por una o varias noxas que producen disfunción metabólica global del SNC
Definición
DELIRIUM
SEDACION
La agitación: hiperactividad motora, acompañado de actividad vegetativa, ansiedad y conductas violentas (auto o heteroagresivas)
Prioridad: Seguridad del paciente y del personal
Luego: Evaluación mental buscando síntomas psicóticos, confusionales o de abuso de sustancias
MANEJO
Esquizofrenia, trastornos delirantes, psicosis orgánicas y psicosis tóxicas
El paciente psicótico es una urgencia médica que debe ser siempre atendida
La mayoría no ofrecen riesgo ni comportamiento violento o agresivo
PSICOSIS MAS COMUNES
Consumo de sustancias – Intoxicación o abstinencia
Trastornos de personalidad – Limítrofe o antisocial
Psicosis – Esquizofrenia, exotóxicas
Trastornos afectivos - Depresión agitada ó TAB manía
Delirium
Trastorno de ansiedad aguda – Trastorno de pánico.
Diagnósticos mas asociados a agitación en urgencias
Fármacos a tener en cuenta:
Antipsicóticos Atípicos
No producen la sedación, mas bien lo que se logra es la tranquilización
Ziprasidona (Geodon) y la olanzapina (Zyprexa)
No deben combinarse con BDZ
Ziprasidona aplicar 10mg IM y repetir a los 30 minutos si es necesario
Olanzapina 10mg IM
Fármacos a tener en cuenta:
Antipsicóticos
Haloperidol. Iniciar con dosis bajas, rara vez hay que llegar hasta 15 ó 20mg.
Aplicar 5mg IM ó IV y repetir si es necesario cada hora
Siempre que se utilice este método monitorizar al paciente para evitar complicaciones como broncoaspiración o inclusive paro respiratorio
Siempre consignar en la historia:
Causa
Dosis
Frecuencia
Reacciones secundarias
CONTENCIÓN QUIMICA
Es importante elegir adecuadamente que sustancia utilizar dependiendo de la situación
Todas las rutas de administración son igual de efectivas, aunque para la oral hay que contar con el consentimiento del paciente y con la venosa hay mayor riesgo de efectos secundarios
CONTENCIÓN QUIMICA
Objetivos:
Lograr un rápido control de los síntomas
Permitir la evaluación del paciente sin llevarlo a un estado de sedación que retrace por algunas horas la realización del examen físico
CONTENCIÓN QUIMICA
5 inmovilizadores
El paciente debe ser trasladado a un área donde pueda ser monitorizado
Vigilar la función neurovascular de sus extremidades
Desvista al paciente y busque armas o químicos después que la contención ha sido aplicada
CONTENCIÓN FÍSICA
Cuando se decide este tipo de contención:
Debe explicársele al paciente que se va a hacer. No es un castigo
Se requiere un grupo de 6 personas
La sujeción debe ser rápida, firme pero no violenta
CONTENCIÓN FÍSICA
CONTENCIÓN FISICA
Es el menos restrictivo, muchos hospitales no cuentan con este tipo de instalaciones
Útil solo en situaciones muy específicas: T. de personalidad, TDAH, T. del control de impulsos
AISLAMIENTO
Es ubicar o trasladarlo a un sitio donde este sólo y no pueda salir
Requiere de un salón especial donde pueda ser vigilado y monitoreado
Debe ser cómodo y libre de objetos peligrosos
AISLAMIENTO
AISLAMIENTO
Si es necesario usar métodos de contención
Existen varias formas:
Aislamiento
Restricción física
Restricción química
No le de la espalda al paciente
Si a pesar del diálogo, continúa sin calmarse, ayúdese de los familiares o acompañantes
Si la agitación persiste o continúa en aumento y considera que es necesario el uso de la fuerza; haga uso de un grupo o de la fuerza pública
¡Nunca intente nada sólo!
Si se torna agresivo, háblele directamente: “Su comportamiento me asusta a mí y a otras personas y no podemos permitir tales conductas”
Si hay presencia de armas u otros elementos con los que pueda agredir retírese y deje actuar a la fuerza pública
Nunca subvalore el potencial violento
Evitar el contacto ocular con el paciente
Evitar obstáculos o bloqueos para salir
Siempre aparentar calma y control
No invadir el “espacio del paciente”
Explíquele al paciente que se intenta hacer
Recomendaciones para evitar aumentar la agresividad
Esta intoxicado o en estado de abstinencia
Tenso, suspicaz, hipervigilante, se asusta fácilmente
Tatuajes, prendas u otros elementos que sugieran violencia
Permanece ansioso o temeroso
Comportamiento alternante entre vociferar y hablar o entre cooperación y confrontación
Expresa miedo o pérdida de control
Colabora poco, es hostil e incapaz de sentarse y quedarse quieto
El paciente exhibe o amenaza violencia cuando:
Establecerse un diálogo con el paciente, un familiar o un acompañante
Indagar por inicio de los cambios, antecedentes de consumo de sustancias o de alguna enfermedad
¿Conductas similares en el pasado?
Evaluación
Observación
En busca de signos: taquipnea, logorrea, fluctuación de la conciencia, etc.
Evaluación del paciente agitado
Hasta el 70% del personal de salud por lo menos ha presenciado alguna situación en la que una persona pudo tornarse agresiva, vociferante y con aumento de la actividad motora al momento de ser atendido
Epidemiología
90% de los pacientes con demencia presentan trastornos comportamentales, la mitad de ellos cursan con agitación
65–90% de los pacientes con enfermedad de Alzheimer presentan agitación
25% de los casos de enfermedad orgánica moderada a severa presentan agresión
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
1–5% de las consultas de urgencias requieren intervención en la conducta; entre 11–50% de pacientes con TEC presentan agitación
5% de los pacientes con abstinencia alcohólica presentan agitación
10% de las consultas de urgencias psiquiátricas corresponden a agitación o violencia
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
Al examen se encuentra francamente suspicaz, no permite que nadie se le acerque y se aferra a una imagen del Corazón de Jesús que tiene en la mano
Sobre la madre se refiere que aunque si es el cuerpo, el sabe que es una impostora
Por momentos se queda callado “como si le estuvieran diciendo algo” y luego murmura frases in inteligibles
Al ver al entrevistador dice ya conocerlo e inmediatamente trata de escapar tirándose de la camilla
Caso # 5
Refiere la madre que desde hace poco mas de 1 mes empezó a decir cosas extrañas, con ideas que alguien le quería hacer daño.
Todo inició después de un concierto de “heavy” en el cual le dieron a probar una torta de marihuana, los amigos lo llevaron a la casa “muy trabado”.
Nunca antes había consumido psicotóxicos
Caso # 5
Paciente de 19 años, traído por la mamá porque desde hace 1 semana lo ha notado con cambios de comportamiento consistentes en aislamiento social, ha empezado a recoger cosas en la calle que luego guarda en el closet
Caso # 5
Cual sería su principal sospecha diagnóstica
Ante la posibilidad de que se torne violento físicamente usted que debe hacer
Preguntas
Por los documentos que trajo la policía usted sabe que se llama Pedro y que es estudiante de administración de Eafit
Llama a la casa pero no le contestan
Caso # 4
Al ingreso a la sala se encuentra mas tranquilo, tiene una mirada “vidriosa” con inyección conjuntival, se nota muy suspicaz y fija la mirada al entrevistador, no hay aliento alcohólico
Al iniciar el interrogatorio se nota francamente desconfiado y hay negativismo activo frente a la entrevista
Al preguntarle por su nombre dice “a usted que le importa”
No hay aumento de la actividad psicomotora aunque se nota francamente tenso
Caso # 4
Paciente de 27 años, traído por la fuerza pública al servicio de urgencias, porque lo encontraron en la calle vociferando, armado con una varilla, manifestando que le habían robado.
Entra vestido con pantalones “de marca” y con una camiseta rasgada en un costado, tenis Nike® sin medias y signos de haber peleado recientemente, pues tiene manchas de sangre en la camisa tierra en la cara
Caso # 4
En el servicio de urgencias debe definirse si el paciente debe:
Quedar hospitalizado en sala de psiquiatría
Quedar hospitalizado en sala general
Ser dado de alta con manejo ambulatorio
Hacer un balance entre letalidad y “posibilidad de ser salvado”
Evaluación
Evaluar riesgo vital inmediato
Indagar forma de intento, para medir su letalidad
Determinar si aun persiste el deseo suicida
Indagar por historia de intentos previos
Buscar síntomas ansiosos o depresivos francos
Evaluación
Las principales psicopatologías asociadas al suicidio son:
Depresión (unipolar y bipolar)
Alcoholismo y farmacodependencia
Trastornos de personalidad
Psicosis
La mayoría de los pacientes que mueren por suicidio han acudido en semanas anteriores a servicios médicos, expresando su ideación autolítica
Concepto
Acción cometida por un individuo, con el objetivo de autolesionarse, con un desenlace no fatal y donde hay evidencia explícita e implícita que el individuo intentaba matarse a sí mismo
Definición
PACIENTE CON INTENTO DE SUICIDIO
Una paciente joven, de estrato socioeconómico bajo, con varios intentos de suicidio previos, caracterizados por el uso de sobredosis; llega a Urgencias con un nuevo intento de suicidio consistente en “haberse cortado las venas” de las muñecas
Caso #3
Si el cuadro es muy dramático aplicar 1 amp. de diazepan IV
Explicar al paciente y a un familiar simultáneamente
Antidepresivos si hay comorbilidad
Remitir a psiquiatría
Citas periódicas
Sicología
Técnicas de relajación
Tratamiento
Evaluar y escuchar al paciente
Retirar del examen a familiares, acompañantes o personal paramédico innecesario
Actitud empática
Explicación de los síntomas, evitar frases como “enfermedad psicológica o imaginaria”
Se trata de una reacción anómala de su sistema nervioso
Facilitar la expresión de los factores estresantes o conflictivos
Tratamiento
Pérdida o alteración de una función física
Síntomas viscerales
Vómito
Pseudociesis
Retención urinaria
Globo histérico
No son intencionales
Asociado: T de P pasivo-agresivo, histriónico, dependiente
Pérdida o alteración de una función física
Síntomas motores
Parálisis,
Alteraciones en la marcha
Tics
Temblores
Coreas
Convulsiones
Mutismo
Síntomas sensitivos
Anestesia
Hipoestesias
Hiperestesias
Ceguera
Sordera
De inicio agudo, curso transitorio
Relación con evento vital estresante
Pérdida o alteración de una función física
No son intencionales
Asociado mas a Trastorno de personalidad pasivo-agresivo, histriónico o dependiente
Trastorno por Conversión
El nombre es debido a que los pacientes convierten un conflicto psicológico en un síntoma
Estos síntomas sirven para aliviar la ansiedad (ganancia primaria) y para sacar a la persona de la situación estresante (ganancia secundaria)
TRASTORNOS POR CONVERSION
Entre los síntomas mas frecuentes están:
Problemas de coordinación o equilibrio
Debilidad o parálisis de una extremidad
Pérdida de sensibilidad al tacto o al dolor en una parte del cuerpo
Convulsiones (pseudocrisis)
Pérdida de visión, sordera, afonía, dificultad para tragar, sensación de tener un nudo en la garganta
Retención urinaria
TRASTORNOS POR CONVERSION
Los síntomas producen un malestar significativo o un impedimento social, ocupacional o en otras áreas importantes de la vida.
TRASTORNOS POR CONVERSION
Su aparición suele estar asociada a algún acontecimiento estresante.
Los episodios suelen ser breves, recuperándose totalmente en el plazo de un mes o menos.
En la mayoría de los casos no vuelve a repetirse, aunque en otras ocasiones los síntomas pueden volver a aparecer al cabo del tiempo.
TRASTORNOS POR CONVERSION
Se trata de uno o más síntomas que afectan al funcionamiento sensorial o motor y que asemejan una enfermedad neurológica pero que no pueden ser explicados mediante ninguna enfermedad física
TRASTORNOS POR CONVERSION
Según el diagnóstico presuntivo, como haría el enfoque terapéutico
Una vez descartada cualquier patología “orgánica” cual sería su primer diagnóstico
Como sería el enfoque mas adecuado en esta paciente
Que exámenes son los mas indicados
Traída por urgencias por presentar cuadro consistente en: “Se torció”, refiere la madre quien la acompaña, que la paciente estaba tranquila, pero al enterarse que el padre de su hijo se va a vivir con “una amiga” inmediatamente empezó a torcerse, “voltió los ojos” y sintió que se desmayaba. Posteriormente dijo que no sentía la mano izquierda
Caso #2
ER es una paciente de 22 años, con secundaria incompleta, soltera, 1 hijo. Vive con su madre, su hijo y 3 hermanos. Trabaja por días en un negocio de un tío.
Caso #2
Continuar con la medicación ansiolítica: Clonazepam ó Alprazolam
Adicionar un antidepresivo con efecto antipánico: Imipramina, un ISRS o un dual
Remitir a un servicio de psiquiatría
Lo ideal es un manejo integral psicofarmacológico y TCC
Tratamiento posterior, una vez controlada la crisis aguda
Tratamiento Fase Aguda
Escuchar
Explicar
Aclararle que no se va a morir, a enloquecer a pesar que sus síntomas son reales
Evaluación
Infarto Agudo del Miocardio (IAM)
Arritmias cardíacas
Prolapso de la válvula mitral
Hipoglicemia
Hipertiroidismo
Diagnóstico Diferencial
No evidencia ningún síntoma cardiorespiratorio o general diferente a los secundario a la hiperactividad simpática
Al examen físico:
Crisis súbitas e inesperadas, espontáneas, autolimitadas (entre 10 y 30 min.)
Sensación de angustia inminente de que algo devastador va a ocurrirle
Sentimientos de extrañeza o irrealidad
Sensación de cabeza grande, embotamiento, mareo ó vértigo
Características
Trastorno de Pánico
Respuesta normal
Alertización psicofisiológica (estímulo amenazante)
Tres dimensiones:
Cognitiva
Neurofisiológica
Neurovegetativa
Respuesta desproporcionada
Definición
Una vez descartada cualquier patología “orgánica” cual sería su primer diagnóstico
Como sería el enfoque mas adecuado en esta paciente
Que exámenes son los mas indicados
Preguntas
No se encontraron antecedentes personales de interés.
Recientemente falleció su abuela con quien se crió toda la vida pues se vino desde pequeña a vivir a la ciudad
Caso #1
Dr. Jorge Julián Calle B.
Psiquiatra
Universidad de Antioquia

URGENCIAS EN PSIQUIATRIA
Manejo farmacológico
Orientar al paciente
Objetos personales
Fotos
Lentes
Audífonos
No estar interrogando sino reafirmando
Manejo no farmacológico
Trastornos hidroelectrolíticos, metabólicos, traumáticos, infecciosos,, vasculares, endo ó exotóxicos y síndromes de abstinencia
Es una urgencia de alta prevalencia
10 – 46% de pacientes hospitalizados
Frecuentemente no diagnosticada
Mortalidad del 10%
Causas
Haloperdiol (Halopidol®) 1amp. 5mgs. IM
Midazolam (Dormicum®) 7,5mgs. IM
Este esquema puede repetirse cad 30 a 60 minutos en caso de necesidad
Monitorización de signos vitales y estado general
SEDACION
Por lo general el paciente psicótico está consciente (alerta), orientado y con memoria y resto de funciones cognitivas conservadas
Realizar la historia clínica simultáneamente con el paciente y un familiar
EVALUACION
Se caracteriza por trastornos del:
Contenido del pensamiento – Delirios
Sensopercepción – Alucinaciones
Conducta psicomotora – Agitación ó inhibición
Los cuales producen grave alteración del contacto con la realidad, el juicio y la conducta general
Definición
GRACIAS
Fármacos a tener en cuenta:
Benzodiacepinas
Clonazepam (Rivotril), lorazepam (Ativán), midazolam (Dormicum)
Tener en cuenta que estas sustancias en algunos pacientes puede incrementar la agitación
La combinación de antipsicóticos y benzodiacepinas puede tener efectos sinérgicos
CONTENCIÓN QUIMICA
Explicar claramente en la historia clínica
Antes de aplicar algún medicamento pueden terminarse la historia clínica, el examen físico y obtener algunos exámenes de laboratorio
Algunos pacientes pueden lograr tranquilizarse sin necesidad de utilizar sedación
CONTENCIÓN FÍSICA
Si puede acercarse:
Tomar signos vitales
Examen físico haciendo énfasis en la evaluación neurológica
Complementar con imagenología y laboratorio
Pruebas rápidas como: Tóxicos en orina, PIE, dextrometer, gases arteriales, etc.
Adopte posturas y conductas pasivas
Trate al paciente como usted esperaría que él lo hiciera con usted
Ofrézcale comida o bebida
No sea provocador, desafiante o beligerante
Puede ser parte de una enfermedad médica y debe ser responsabilidad de todo médico a cargo de un servicio de urgencias conocer el manejo de este tipo de situaciones, ya que decisiones equivocadas o inapropiadas pueden convertirse en desenlaces incómodos o incluso fatales
Justificación
Síndrome comportamental que ocasiona un aumento anormal de la actividad psicológica o motora
Puede poner en riesgo la salud y seguridad tanto del individuo, como de otras personas
Definición
Ahora no está recibiendo comida en la casa y esta mañana agredió físicamente a la madre porque le llevó el desayuno
Tiene como AF importante una tía paterna que ha estado en el HOMO varias veces, no conoce el diagnóstico “ se enloquece por épocas diciendo que es la virgen María”
2 hermanos consumen THC y el padre es alcohólico
Caso # 5
Inconsciente
Ganancia primaria
Ausencia de conducta asocial
Forma de vida pero no constituye trastorno de personalidad
Ansiedad cuando se confronta pero dependencia con el personal
Consciente
Ganancia secundaria
Historia de conducta asocial o adicciones
Comorbilidad con trastorno de personalidad
Amenazante y hostil cuando se confronta, abandona el tratamiento
Diferencias entre simulación y somatización
Enfermedades neurológicas
Causas orgánicas reales
Simulación
Trastornos de ansiedad
Trastornos afectivos
Diagnostico Diferencial
Epidemiologia
Puede ocurrir a cualquier edad
Se estima que hasta un 34% de la población experimenta algún síntoma de conversión a lo largo de su vida, pero el trastorno suele ser más frecuente en personas de bajo nivel educativo y cultural
TRASTORNOS POR CONVERSION
Mujer con histeria, según Charcot.
TRASTORNO CONVERSIVO
Síntomas
Cardiorespiratorios
Vegetativos
El paciente recuerda con lujo de detalles su primera crisis
Cada vez aparecen con mayor frecuencia
Ansiedad anticipatoria
Económicas
Características
Según el diagnóstico presuntivo, como haría el enfoque terapéutico
Preguntas
CL es una paciente de 32 años, casada, 2 hijos, trabaja como secretaria en una EPS
Consulta por el servicio de urgencias por un cuadro de aparición súbita mientras estaba en cine consistente en: dolor precordial, taquicardia, palpitaciones, sensación subjetiva de disnea, hiperventilación y miedo a morir
Caso #1

Es el trastorno de ansiedad que con mas frecuencia consulta y amerita atención por urgencias
Simulación
Somatización
Cual sería su principal sospecha diagnóstica
Ante la posibilidad de que se torne violento físicamente usted que debe hacer
Preguntas
El paciente exhibe o amenaza violencia cuando:
Recomendaciones para evitar aumentar la agresividad
Recomendaciones para evitar aumentar la agresividad
Recomendaciones para evitar aumentar la agresividad
Recomendaciones para evitar aumentar la agresividad
Recomendaciones para evitar aumentar la agresividad
CONTENCIÓN QUIMICA
CONTENCIÓN QUIMICA
Sujeción mecánica teniendo en cuenta:
Explicarle al paciente
Idealmente 5 personas
Sedantes parenterales
Ataduras preferiblemente con sábanas
No lastimar al paciente
Tener en cuenta la posibilidad de vómito
Remitir en ambulancia, con personal entrenado y comunicación previa al centro receptor
Halopidol iniciando con dosis bajas (1,5mgs.) e ir aumentando según respuesta
Benzodiacepinas solo en caso de agitación
(Trastorno de síntomas neurológicos funcionales)
(Trastorno de síntomas neurológicos funcionales)
(Trastorno de síntomas neurológicos funcionales)
(Trastorno de síntomas neurológicos funcionales)
(Trastorno de síntomas neurológicos funcionales)
(Trastorno de síntomas neurológicos funcionales)
(Trastorno de síntomas neurológicos funcionales)
(Trastorno de síntomas neurológicos funcionales)
Trastorno de síntomas neurológicos funcionales
Trastorno de síntomas neurológicos funcionales
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