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Apendicitis

Clase de Cirugía
by

Víctor Berna

on 30 November 2012

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Transcript of Apendicitis

Apendicitis Aguda - Leonardo da Vinci la dibuja en 1942

-Andrés Vesalio la describe en 1543

- "Apéndice vermiforme" por Verheyen
en 1910 -Es la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico en las salas de urgencias.

- 1-17% son Apendicectomías.

-Puede ser muy fácil de diagnosticar y ser en otros casos extraordinariamente díficil especialmente en las etapas extremas de la vida. Segmento tubular de intestino que se extiende en el borde posteromedial del colon.

Se origina en la superficie posteromedial – posterointerna del ciego; aproximadamente 2.5 cms por debajo de la válvula ileocecal.

Donde se unen las 3 tenias

POSICIÓN INCONSTANTE Historia Anatomía -1735-
Claudis Amyand realiza la primera Apendicectomía a un paciente varón de 11 años que presentaba una hernia inguinoescrotal derecha y fistula cecal por perforación de apéndice por un alfiler). -1886 REGINALD FITZ patólogo y profesor de Medicina de Harvard tiene el crédito de describir los síntomas y signos y acuñar el témino de “APENDICITIS” y preconizar su remoción quirúrgica temprana.

-1889 CHARLES MCBURNEY describe el punto máximo del dolor y 5 años más tarde publica su casos y propone su incisión.

-1902 se le drena a Eduardo VII (Inglaterra) un absceso apendicular con éxito que popularizó el tratamiento quirúrgico. EPIDEMIOLOGÍA Incidencia
Mayormente entre los 10 y 30 años de edad.
Rara en lactantes, aumenta durante la infancia con pico máximo en la adolescencia y entre los 20 y 30 años para declinar. 3/2 en adolescentes varones/mujeres.
Despues de los 35 años la incidencia es igual. WAKELEY en 10,000 post-mortem encuentra:
Retrocecal (intra y extraperitoneal) 65.28%
Pelviana 31%
Subcecal 2.26%
Pre-ileal 1%
Post-ileal 1%

COLLINS en 50,000 quirúrgicos encuentra:
Localización anterior 74%
Retrocecal 26%

Otros Estudios : Pelvianas 72% -Arteria apendicular
Corre por el borde libre del mesenterio del apéndice cecal
Arteria ilieocecoapendiculocolica
Arteria mesentérica superior

La venas drenan paralelas a las arterias Vascularización A. Cólica derecha inferior ; ileocólica
R. ileal
A. cecal posterior
A. cecal anterior
A. apendicular
R. cólica (ascendente) Distensión
Obstrución del drenaje linfático
Edema
Acumulación de moco
Infiltrado plasmoleucocitario en capas superficiales Necrobiosis:
Necrosis y Gangrena Aumentar la DISTENSIÓN
Estasis de moco
Bacterias
Pus
Diapedesis bacteriana
Aparición de ulceras en la mucosa Persistencia de la infección y aumento de la secreción
Obstrucción de la circulación venosa
Trombosis venosa
Olusión arterial
Isquemia - Acumulación de moco
- Distensión
-Aumento de la presión intraluminal Etiología Obstrucción de la luz del apéndice
60%: Fecalitos ó coprolitos
35%: Hiperplasia de los folículos linfoides
4%: Cuerpos extraños
1%: Estenosis, tumores
1%: Parásitos HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Capacidad: 0.1 ml

Secreción de 0.5 ml
eleva la presión intraluminal 60 mmHg Apendicitis Aguda Congestiva, Edematosa o Catarral (APENDICITS AGUDA NO COMPLICADA) DOLOR VISCERAL APENDICITIS AGUDA SUPURADA O FLEMONOSA (APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA)
DOLOR VISCERAL HISTOLOGÍA Luz en forma estrellada
MUCOSA: Epitelio cilíndrico simple
Cels de absorción de superficie
Cels caliciformes
Cels M (nódulos linfoides colindan con epitelio
Lamina propia: tejido conectivo laxo
Multiples nodulos linfoides
Criptas de lieberkuhn superficiales.
Cels de absorcion de superficie
Cels caliciformes
Cels del SNED
Cels de paneth.
Muscularis mucosae, Submucosa, Muscular externa y Serosa
NO varian APENDICITIS AGUDA NECRÓTICA (AP. AGUDA COMPLICADA) Dolor Sómatico APENDICITIS AGUDA GANGRENADA (AP. AGUDA COMPLICADA) Dolor Sómatico Infartos
Escape de bacterias a cavidad abdominal
Presión elevada provoca perforación en zonas gangrenadas APENDICITIS AGUDA PERFORADA (AP. AGUDA COMPLICADA) Signo de McBurney Signo de
Aaron Punto de Lecene Signo del
Psoas Signo de
Gueneau de Mussy Signo de Rovsing Punto de Lanz MANIFESTACIONES
CLÍNICAS Principal síntoma de apendicitis aguda 80%

Inicio: Epigastrio difuso en área umbilical moderadamente intenso constante* cólicos intermitentes superpuestos*
*malestares gástricos

Período variable a 12 hrs: Se va localizando en cuadrante inferior derecho FID Intensidad progresiva DOLOR El dolor mejora con las evacuaciones Es muy constante en el cuadro clínico 96%
Aparece 8 a 12 hrs antes del resto de los síntomas Anorexia Se produce por OBSTRUCCIÓN
Distensión segmentaria
Reflejo vagal que INHIBE el hambre Vómitos 1 ó 2 ocasiones 75%
No son abundantes ni prolongados

NO preceden al dolor* Estimulacion neural

Presencia de íleo paralítico Síntomas Síntomas Los signos vitales:

Sin complicacion-
Temperatura 1 °C elevada
Frecuencia del pulso: normal ó levemene elevada

Cambios de mayor magnitud indican complicación Hallazgos físicos dependen de
La posición anatómica del apéndice inflamado

Si ya está perforado Signos Posición antálgica

Se acuestan supinos, muslos hacia arriba (derecho)
Movimientos lentos y cautelosos
Camina flexionado con la mano en área de dolor


EXPLORACIÓN FÍSICA

Dolor a la presión del punto de Mc Burney
Signos de irritación peritoneal
Resistencia muscular
Plastrón apendicular
Masa (palpable) POSTURA Signos Signo de Blumberg Dolor a la DESCOMPRESIÓN en Fosa Iliaca Derecha Dolor en CID a la presión en CII Dolor a la extensión del muslo derecho en decubito lat. izq. Signo del
Obturador Dolor a la rotación inerna del muslo fleionado Dolor en epigastrio ó
Dolor precordial a la palpación de
Fosa Iliaca Derecha Dolor a la descompresión en cualquier parte del abdomen

Peritonitis ENTRE TERCIO EXTERNO DERECHO Y TERCIO MEDIO DE LA LINEA BIESPINOSA. (APENDICE PELVICO) Punto de Morris ENTRE EL TERCIO INTERNO DE LA LINEA
ILEO – UMBILICAL.
(APENDICITIS ASCENDENTE PRESION A DOS TRAVESES DE
DEDO POR ENCIMA Y POR DETRÁS DE LA EIAS der.
(PATOGNOMONICO DE APENDICITIS RETROCECALES
Y ASCENDENTE) Paralela al grado del proceso inflamatorio del peritoneo

Inicio: resistencia voluntaria

Aumenta irritación: espasmo muscular (involuntaria)

"Abdomen en madera" SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL EXÁMENES DE LABORATORIO Leucocitosis: 10000 a 18000 ... NC
Neutrofilia: 80 a 85%
Bandemia: 9 ó 10% IMAGENOLOGÍA Simple Abdominal:
Rara vez se observa un fecalito
Patrón anormal de gas intestinal (inesp)
Niveles de líquido ubicados en el ciego e ileon terminal (asa centinela en ileon).
Íleo localizado (gas en ciego, colon ascendente o ileon terminal),
Mayor densidad de tejidos blandos (FID)
Borramiento de la banda del flanco derecho, línea radiolúcida producida por la grasa entre el peritoneo y transverso del abdomen.
Borramiento de la sombra del Psoas Derecho.
Apéndice lleno de gas.
Gas intraperitoneal libre
ENEMA DE BARIO y Rx de Tórax Radiografía Sombra de fecalito
inflamación pericecal (edema)
Colección líquida localizada
Estructura tubular NO compresible


Sensibilidad de 75 - 90%
Especificidad del 85 - 95% Ultrasonido Abdominal Se utiliza en casos de presentación atípica.
Pared apendicular engrosada.
Imagen de DIANA TAC EN ABDOMEN AGUDO...
NUNCA OLVIDAR TACTO RECTAL Y/O VAGINAL

Ayuda en el diagnóstico de los pacientes con sintomatología dudosa
Sensibilidad en el fondo de saco rectal, abombamiento y/o presencia de una masa muy sensible. TACTOS FUNDAMENTALES Víctor G. Gabaldón Berna
CASOS ESPECIALES Presentación muy similar a gastroenteritis
Alta tasa de diagnóstico con perforación (100% lactantes, 70 % menores de 2 años, 50% menores de 5 años).
Causa: Epiplon corto. Mayor Mortalidad.
Niños menores de 4 años: No presentan abdomen en tabla. Lactantes y niños pequeños Tasa del 49-57% de Apendicitis Aguda Perforada en mayores de 50 años contra 10-30% en menores de edad.

Generalmente los síntomas son más atenuados y el diagnóstico es tardío.

Hay elevada morbimortalidad Conducta más agresiva en estos pacientes.

Dx Diferencialcial con Cáncer de Colon Derecho (Plastrón). Ancianos Es el padecimiento extrauterino más frecuente en el embarazo(1 de c/d 1000 a 1500 partos).

Más frecuente en los dos primeros trimestres.

El aumento de la vascularización permite el desarrollo acelerado de la inflamación y el desplazamiento de la apéndice por aumento del tamaño del utero retardan el diagnóstico y lo pueden confundir con Colecistitis aguda.

Puede producir Parto prematuro y mortalidad fetal (10% No perforada y 35% Perforada). Embarazadas TRATAMIENTO Quirúrgico
APENDICECTOMÍA Hidratación Endovenosa (líquidos y electrolitos.)

“No administrar analgésicos ni antibioticos si no se ha llegado a un diagnóstico”

Colocación de sondas nasogástrica y Foley.

Bajar la temperatura

Antibiótico 1 hora antes de intervención quirúrgica Preoperatorio Transversa (Rockey Davis): 3cms por debajo de cicatriz umbilical y se centra en la línea medio clavicular.

Oblicua (Mac Burney): Pasa por Pto. (cicatriz umbilical y EIAS) 1/3 por arriba y 2/3 por debajo.

Paramediana Derecha (Transrectales o Pararectales)

Medianas (más en mujeres). Cirugía abierta

Incisiones: 1.- Localización del apéndice

2.- Transección del meso (arteria)

3.- Sección de la base (coprostasia)

4.- Manejo del Muñon( ligadura simple, inversión o combinación de ambos,pto. En Z o jareta)

APENDICECTOMIA RETROGRADA
PLASTRON APENDICULAR (Muñon libre + Drenaje)
PERITONITIS DIFUSA (Lavado Peritoneal)
APENDICE NORMAL Apendicectomía abierta Excelente Iluminación y exposición del campo operatorio
Disminución de Complicaciones
Mayor costo (equipos- anestesia general) Mayor tiempo Operatorio ( 3 Trócares umbilical, suprapúbico (10mm y fosa iliaca izquierda 5mm).
En todos los grupos cuando el Apéndice es normal no se extrae (no así en las convencionales) Apendicectomía laparoscópica Primer día: Hemorragia. Evisceración, Ileo

2° o 3° día: Dehiscencia de muñon, fístula

4° o 5° día: Infección de herida

7° día: Absceso Intrabdominal

10° día o más: Bridas o Adherencias. COMPLICACIONES Infección de Herida Operatoria:
- 5% No perforadas
30 % Perforadas

Abscesos Intrabdominales (fiebre héctica y no siempre quirúrgicos)

Fístula Cecal o Estercorácea (generalemente cierran espontáneamente)

Pileflebitis o Piema Portal (ictericia, fiebre)

Ileo Paralítico (más de 72 horas) Complicaciones fiebre diaria remitente, acompañada de escalofríos, sudor profuso, frecuencia y debilidad del pulso, enflaquecimiento y diarrea, asociada con la tuberculosis o supuración interna FIEBRE HECTICA La morbi/mortalidad de la Apendicitis Aguda No Complicada es de 0.6%.
La de Apendicitis Agudas Complicadas es del 5 a 10%.
Su morbilidad justifica las Apendicectomías Negativas o No terapéuticas 15 a 20%. MORBILIDAD NIÑOS PEQUEÑOS:


1.- Gastroenteritis Aguda
2.- Adenitis Mesentérica
3.-Diverticulitis de Meckel
4.- Intusucepción
5.-Neumonía Posterobasal
6.- Traumatismo cerrado desapercibido DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL MUJERES: Cistitis aguda, Patología
Tuboovarica, Eclosión del Folículo de Graff, Embarazo Ectópico, Endometriosis, Ruptura de Quiste Ovarico o Torsión


VARONES: Torsión testicular, epididimitis.
- Adenitis Mesentérica
- Cálculo Renal Derecho
- Traumatismos
- Mononucleosis, Gastroenteritis DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ADULTO MAYOR

1.- Diverticulitis
2.- Colecistitis Aguda
3.-Obstrucción Intestinal
4.- Carcinoma de Colon Complicado
5.- Oclusión Vascular Mesentérica
6.- Ulcera Duodenal Perforada DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Diferencias entre Apendicitis Aguda COMPLICADA y NO COMPLICADA RIESGO DE PERFORACIÓN Parker Kerr: cierre del muñón intestinal con sutura en Z

Oschner: Colocar una jareta en la base del apéndice, y al invaginar, se corta el muñón.

Pouchet: Se colocan 2 ligaduras, pero no se invagina el muñón. Se realiza cuando el ciego está indurado ó acartonado.

Técnica de Anton-Lili: Se separa del meso el apéndice, se hace una jareta y se invagina todo el apéndice, para que se gangrene y elimine por el recto.

En niños con apéndices sanas. Para evitar qu una herida limpia se convierta en limpia contaminada. Técnicas para extirpar el apéndice M-Migración del dolor (a FID)
A – Anorexia y/o cetonuria.
N – Náuseas y/o vómitos.
T – Sensibilidad en CID.
R – Rebote.
E – Elevación de la temperatura > de 38º C.
L – Leucocitosis > de 10500 por mm3.
S – Desviación a la izq > del 75% (Neutrofilia ESCALA DE ALVARADO Sensibilidad 95 %.

7 o más puntos = Cirugía.

4-6 puntos = Valoración seriada.

Menor de 3 = Disminuye
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