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evaluación y diagnóstico multiaxial

reunión médicos APS noviembre 29, 2012

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Transcript of evaluación y diagnóstico multiaxial

evaluación multiaxial clasificación multiaxial DSM-IV viñetas clínicas implica una evaluación completa y sistemática de los desordenes mentales, enfermedades físicas, problemas psicosociales y ambientales.
organiza y comunica la información clínica, captando situaciones complejas y describe la heterogeneidad de individuos que presentan el mismo diagnóstico.
promueve el modelo bio-psico-social en la exploración clínica, en la investigación y enseñanza. Eje I: incluye todos los trastorno psiquiátricos tipificados en el DSM, salvo retraso mental y trastornos de personalidad.
si hay más de uno, deben registrarse todos los diagnósticos y el principal se inscribe primero.
si no hay diagnóstico se inscribe "sin diagnóstico(Z03.2)"

ej. trastorno obsesivo compulsivo.
ej: dependencia a alcohol, trastorno depresivo recurrente.
ej. trastorno de pánico con agorafobia, dependencia a benzodiacepinas, fobia específica.
ej. esquizofrenia paranoide, dependencia a nicotina. eje II: incluye trastornos(s) de personalidad y retraso mental.
también los mecanismos de defensa y características desadaptativas de personalidad.
si hay más de un diagnóstico de trastorno de personalidad deben inscribirse todos.
si el(los) diagnóstico(s) de eje II, es(son) el(los) principal(es) o motivo de consulta, debe indicarse a continuación: "diagnóstico principal" o "motivo de consulta".
si no hay diagnóstico, consignarlo (Z03.2).
si está pendiente información adicional para realizar el diagnóstico (R46.8).

ej. trastorno de personalidad límite.
ej. trastorno de personalidad límite e histriónico.
ej. trastorno narcisista y disocial de personalidad.
ej. impulsividad, mecanismo de disociación.
ej. mecanismo de negación.
ej. inteligencia limítrofe.
ej. retardo mental leve. eje III enfermedades médicas actuales y relevantes para la comprensión del paciente.
no excluyen situaciones donde los síntomas propios de las enfermedades orgánicas afecten el ánimo, las emociones y la conducta, como tampoco cuando exista una evidente vinculación temporal con un hecho de salud.
puede ser incluido el diagnóstico ya en el eje I como el caso de "síntomas debidos a una enfermedad física" o al tratamiento de esta.

ej. infarto al miocardio, enfermedad coronaria.
lupus eritematoso sistémico, terapia con corticoides.
traumatismo encéfalo craneano con cambios persistentes en personalidad. reunión médicos APS Talca, nov.2012. Eje I: trastornos clínicos. Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica.
Eje II: Trastornos de la personalidad. Retraso mental.
Eje III: Enfermedades médicas.
Eje IV: problemas psicosociales y ambientales.
Eje V: Evaluación de la actividad global. eje IV problemas psicosociales y ambientales que representen un estrés adicional contingente a las condiciones descritas en los ejes anteriores. Si son varios, el clínico puede elegir los más relevantes.

ej. cesantía.
ej. escasa red de apoyo.
ej. litigio judicial en curso.
ej. ambiente laboral estresante.
ej. separación conyugal reciente.
fallecimiento de un familiar.
ej. sospecha de abuso sx. de hijo(a). eje V escala de evaluación de la actividad global.
Nicolás Carrión Vergara. viñeta 1
Alejandro, Un joven de 23, procedente de Linares, estudiante de literatura hispánica en una universidad tradicional en Santiago, es llevado por su madre quien notaba rareza en su conducta, forma de comunicarse y “mirada cambiada” se muestra desconfiado a la entrevista y luego de un rato declara:
“estoy preocupado pues me he dado cuenta que los escritos me han traído problemas…la CIA ha concluido que los contenidos de mis ensayos son vejatorios para el actual gobierno de EUA y podría servir de material para promover la insurrección. Creo que mi amigo Alvaro está coludido."
Permanecía inasistente a sus estudios los últimos 2 meses, comía poco y mal, fumaba mucho tabaco y ocasionalmente cannabis, se mantenía por largo tiempo sólo en el departamento que arrendaba con su amigo, quien se fue distanciando por su actitud hostil y suspicaz y comunicaba a la madre de Alejandro sobre lo preocupante de su estado. VIÑETA 2
Mujer, 28 años, soltera sin hijos, en proceso de tesis de carrera humanista.
Vive con su madre y padre trabajan en comercio, se cría con distintas cuidadoras, antecedente de abuso sexual a los 5 años. Desde los 13 años con fases bien diferenciadas de desánimo, anergia, hiperorexia, ideación suicida y otras con energía, ganas de hacer muchas cosas, pero con la inefable sensación de volver a estar mal de nuevo. Automutilaciones entre los 16 y 23 años, a los 14 años y por un año atracones y purgas, llega a pesar > 120 kg. 8 intentos suicidas, el primero a los 17 años. Entre los 18-23 conducta promiscua. Consumo abusivo de alcohol entre los 22 y 24 años. Drogas no. Último año 4 parejas, todos ellos casados o con pareja estable, con inicio de relación intempestivo, encuentros furtivos, configurando relaciones calificadas por sí misma como “tóxicas”, con interferencia en distintos contextos. Sin relaciones de pares duraderas. Hospitalizada en mayo y en septiembre 2009, por intento suicida, último evento cursando viraje de hipomanía a fase depresiva.Durante verano de 2010, se siente mejor y deja control con psicólogo, abandona farmacoterapia, se mantiene incurriendo en desajustes de horario de sueño, transgresiones con alcohol y ocasionalmente consumo de cannabis. Durante abril y mayo de 2010, con episodio de marcada anergia, desánimo, baja en apetito, ideación suicida recurrente, insomnio de conciliación, atracones de hipnóticos para conseguir dormir. Se declara en búsqueda de alivio, de aceptar indicaciones de fármacos y de psicoterapia, refiriendo ideas autodepreciatorias, de sentirse un estorbo y de no querer generar más problemas a sus padres. viñeta 3.
Rosita es una paciente de 50 años, soltera, sin hijos, diabética, obesa y con hipotiroidismo en tratamiento. Posiblemente asociado a una situación connatal, se desarrolla con limitaciones en el desarrollo del aprendizaje, el lenguaje y la autonomía. Es analfabeta, no ha trabajado, colabora discretamente en algunas tareas domésticas como hacer su cama, lavar loza, barrer y pelar papas.
Vive con sus padres ancianos y su madre mantiene un trato infantilizado, le dice "niña", habitualmente le baja el perfil a las conductas disrruptivas que tiene. Dos o tres veces al año presenta episodios de agitación psicomotora y agresividad, comunica temores a carabineros y gitanas que la pueden dañar, teme asistir al médico porque la pueden internar. Durante la noche se levanta, prende el TV a un volumen muy alto, se pasea, abre el refrigerador, come y bebe gaseosas. Sale a la calle y grita a los transeúntes que ve.
Al examen se muestra vigil, con rudimentario vocabulario, la prosodia y pronunciación están alteradas. Repite espontáneamente "las gitanas....los carabineros". viñeta 4.

Mujer 25 años, convive hace 7 años, hijo de 6, trabaja como administrativa en una tienda comercial.
Refiere síntomas desde hace 3 meses, relacionado con lo que pueda ser un caso de abuso de su hija dada sintomatología de ésta (ansiedad patológica, encopresis y de enuresis), que le hace recordar y reexperimentar situación personal de abuso sexual en infancia, algo que hasta entonces había presumido resuelto. Insomnio de despertar precoz angustioso, sueños laborales, disminución de apetito, nauseosa, ha bajado de peso. Habitualmente no desayuna, puede pasar 17 hrs de ayuno de un día para otro. Episodio de diarrea y vómito al menos en 4 ocasiones, consulta por eso. Errores en el trabajo, le expresa a su jefa que desea renunciar. Refiere sentirse sobrepasada por la situación, mostrarse tolerante y contenida en el trabajo y explotar en la casa, esto es irritable y agresiva verbalmente. Se muestra ambivalente con la ideación suicida, aunque reconoce la necesidad de recuperarse por su hija.
Refiere haber intentado suicidio con ingesta de fármacos el fin de semana anterior, su pareja elimina todos los medicamentos, asiste a la atención sola, señala que tanto él como su madre se muestran poco contenedores y más bien le enrostran el "no superar la situación".
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