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Trauma

La hora dorada
by

Pablo Hasbun

on 12 August 2014

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Transcript of Trauma

48% muertes por trauma son potencialmente prevenibles
Equipo de Trauma
Sugrue M. Trauma outcomes: a death analysis study. Ir J Med Sci 1996;41:864
54% reduccion tiempo de reanimacion
Driscoll PA, Vincent CA. Organizing an efficient trauma team. Injury, 1992, 23:107–110.
liderazgo
posicionamento consistente
comunicacion/interaccion efectiva
tareas individuales definidas
reanimacion simultanea (vs secuencial)
formulacion plan manejo definitivo
Menor tiempo a CT, tiempo a pabellon, tiempo en SU
Vernon DD et al. Effect of a pediatric trauma response team on emergency department treatment time and mortality of pediatric trauma victims. Pediatrics, 1999, 103:20–24.
Menor mortalidad
Sakellariou A, McDonald P, Lane R. The trauma team concept and its implementation in a district general hospital. Annals of the Royal College of Surgeons of England, 1995, 77:45–52.
Evaluacion primaria (ABCDE)
Evaluacion secundaria

Via aerea obstruida MATA rapidamente!
DETECTAR LESIONES LETALES
umbral bajo para asegurar la via aerea
verbalizacion sin estridor, disfonia = via aerea permeable
Ventilacion/oxigenacion inadecuada
Obstruccion actual/inminente via aerea
TEC con GCS<8
Imposibilidad de proteger via aerea de aspiracion
Inestabilidad hemodinamica
Lesiones serias multisistemicas
Quemaduras faciales y lesion x inhalacion
Paciente no cooperativo o combativo
Imposibilidad de monitorizacion durante reanimacion o investigacion
Gold standard: intubacion orotraqueal
Preoxigenacion
Secuencia rapida de induccion
Prevenir aspiracion
Reducir VO2 respiratorio
Maximizar DO2
Corregir alteraciones acido base
Permite enfocarse en problemas serios
asumir lesion columna cervical
4-20% de traumas serios
Via aerea quirurgica
Confirmacion posicion tubo
cricotiroidotomia
Ruidos pulmonares bilaterales escuchados frecuentemente
60% MP simetrico documentado
70% excursion bilateral toracica documentada
Brunel W. Assessment of routine chest roentengrams and the physical examination to confirm tracheal tube position. Chest 1989;96:1043
Birmingham PK. Esophageal intubation: A review of detection techniques. Anesth Analg 1986;65:886
Capnografia
Detectores posicion esofagica
Ornato JP. MC study of a portable, handsize, colorimetric end-tidal carbon dioxide detection device. Ann Emerg Med 1992;21:518
Birmingham PK. Esophageal intubation: A review of detection techniques. Anesth Analg 1986;65:886
Weaver B. Confirmation of ETT position placement after intubation using the US sliding lung sign. Acad Emerg Med 2006;13:239
Respiracion/ventilacion/oxigenacion
25% muertes traumaticas x lesiones toracicas
Richardson JD. Trauma. 3rd ed. Stamford (CT): Appleton & Lange;1996. p. 387-407
Fracturas costales
Neumotorax
1:5

traumas mayores vivos
Neumotorax a tension
Neumotorax abierto
Hemotorax masivo
Torax volante
Diagnostico clinico
Descompresion c/aguja
Tubo pleural
Inestabilidad Circulatoria
shock: DO2 insuficiente para sostener funcion celular y tisular normal
59% hipovolemico (hemorragia)
16% TEC aislado
13% obstructivo
7% neurogenico
Traumatizado en shock tiene hemorragia hasta demostrar lo contrario
Mahoney EJ. Isolated brain injury as a cause of hypotension in the blunt trauma patient. J Trauma 2003; 55: 1065
Shock clase 4:
FC
95
xmin, PAS
120
mmHg
Guly HR. Vital signs and estimated blood loss in patients with major trauma: testing the validity of the ATLS classification of hypovolemic shock. Resuscitation 2011;82(5):556
SV anormales sugieren shock
SV normales no excluyen shock
Reanimacion

de control de daño
OJO!
SV anormales
Hipotermia
Acidosis
Coagulopatia
AGOTAMIENTO FISIOLOGICO!
Coagulopatia inducida por trauma
1/3

pacientes llegan a SU con coagulopatia
60%
trauma mayor desarrollan coagulopatia
Shock Traumatico
Estado inflamatorio
2nd a lesion tisular
Acidosis
Intervenciones de reanimacion clasicas
favorecen coagulopatia, inflamacion, hipotermia
Cristaloides= hemodilucion, hipotermia, inflamacion
Coloides=coagulopatia, disfuncion organica
Sobrereanimacion=edema, hipoxemia, Sd compartamental, disfuncion organica
Hipotension permisiva
Reanimacion diferida
Hemostasia

(cirugia de control de daño)
Uso de sangre y factores de coagulacion
Acido tranexamico
Reversion de hipotermia
Reversion de acidosis
Circulacion
Hemostasia
Perdidas:
externas
tejidos blandos (Fx)
cavidad toracica (pleuras)
cavidad intraperitoneal
cavidad retroperitoneal
Examen fisico
Rx torax
Rx pelvis
FAST/DPL
Deficit Neurologico
Evaluacion neurologica abreviada (AVDI/GCS)
Examen pupilar
Reevaluacion frecuente
Evitar:
atribuir cambios neurologicos a OH/drogas
asumir anisocoria como 2nd a truma ocular/Qx previa
no reconocer deterioro progresivo cuando inicialmente normal
(Doctor de via aerea)
Exposicion
Remocion de ropa (sangre)
Sangre y fluidos calentados (39 C)
Calentamiento externo
Sonda gastrica
Sonda vesical
Trauma
manejo inicial
Dr Pablo Hasbun
Metas:
Detener sangrado/evitar perdida adicional
Transporte rapido a centro de trauma
Reanimacion SOS en ruta para pulsos perifericos y conciencia
Mayor mortalidad con intervenciones ATLS en terreno
Liberman M. MC Canadian study of prehospital trauma care. Ann Surg 2003;237(2):153
2.6 veces mas mortalidad por cada intervencion ATLS en terreno
Seamon MJ. PH procedures before ED thoracotomy: "scoop and run" saves lives. J Trauma 2007;63(1):113
No obtener acceso venoso en terreno
Restringir administracion de fluidos IV
Cotton BA. Guidelines for PH fluid resuscitation in the injured patient. J Trauma 2009;67(2)389
Activacion equipo de trauma
Lider
Doctor(a) via aerea
Doctor(a) procedimientos
3 enfermeros(as)
Tecnico radiologia
1 Auxiliar
Coordinador(a) quirofano

Preparacion equipo/sangre
"politica de bypass"
2 vias venosas cortas y gruesas supradiafragmaticas
Examenes generales
(Grupo sanguineo/gasometria)
Compresion heridas externas
Reduccion/traccion de huesos largos fracturados
"Cierre" de fractura pelvica inestable
Transfusion de sangre y derivados
GR/PFC/PQT/CPC

relacion 1:1:1:1
Metas:
PA sistolica 70-90mmHg, PAM 60-65mmHg
perfusion
OJO!
shock hemoragico + TEC
episodio de hipotension dobla mortalidad
Chestnut RM. The role of secondary brain injury in determining outcome of from severe head injury. J Trauma 1993;34:216
Evitar hipotension
Suero hipertonico?
serie de trauma:
Rx Torax
Rx pelvis
Rx cervical
Shock no hemorragico:
Neumotorax a tension
Taponamiento cardiaco
Contusion cardiaca
Neurogenico
TEC
Anafilactico/medicacion
Septico
Evaluacion secundaria
Examen de pies a cabeza (incl. espalda)
una vez finalizada evaluacion primaria
siempre que el paciente este estable
No olvidar:
region occipital y cuero cabelludo
Cuello cubierto por collar cervical
Espalda, gluteos
Ingles, perineo y genitales
Analgesia
Tetanos
Profilaxis antibiotica
Reanimacion de
control de daño
Busqueda clinica de foco hemorragico
(y otras causas de shock)
Triage adecuado y traslado rapido a centro de trauma
Manejo anticipado, sistematico y ordenado (equipo de trauma)
Asegurar la via aerea y descartar neumotorax
Busqueda sistematica foco hemorragico (examen fisico+Rx torax+Rx pelvis+FAST (LPD)
Reanimacion control de daño
Cirugia/Intervencion de control de daño
Muchas muertes traumaticas son prevenibles
GRACIAS!
Conciente, intranquilo
PA 90/50 FC 100
FR 20 SaO2 91%
Dolor abdominal
Dolor pierna derecha
Conciente, agitado
Hablando sin parar
Intubar?
Ruidos pulmonares disminuidos a derecha
Hiperresonancia
SIN ingurgitacion yugular
SatO2 90% con O2 por mascarilla
Descompresion con aguja
Tubo pleural inmediato
SaO2 100%
PA 90/50 FC 100xmin
PA 85/45 FC 105
Sin sangrado externo evidente
Extremidad inferior derecha traccionada
Abdomen no distendido
Pelvis estable
Cirugia control de daño
Reparacion laceracion hepatica
Packing
Laparotomia contenida
UCI
UCI
Continuar calentamiento
Correccion de acidosis
Continuara reanimacion
Evaluacion secundaria
2da mirada quirurgica en 24hrs
Reduccion y fijacion Fx femur
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