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Cuidados de Enfermeria para el adulto con alteraciones neurologicas

UC-ENFERMERIA LICENCIATURA 3er año MEDICA
by

raymond arias

on 12 April 2015

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Transcript of Cuidados de Enfermeria para el adulto con alteraciones neurologicas

Cuidados de Enfermería
para pacientes con alteraciones
neurológicas
Integrantes:
Caicedo Diana
Corona Andrea
Caballero Fabiola
Castillo Katherine
Arias Raymond
¿Qué es?
El personal de enfermería debe desarrollar conocimientos y habilidades que le permitan actuar con eficiencia y rapidez en la valoración, planeación e implementación de los cuidados necesarios para limitar el daño presente, evitar el riesgo de complicaciones y recuperar en lo posible la función perdida para asi mejorar el padecimiento que el paciente pueda presentar; es por ello que se debe tener presente el grado de conciencia de esta persona, saber cómo valorar lo que se encuentra alterado, para dar con cuidados pertinentes al respecto.
Introducción
Los trastornos neurológicos son enfermedades del sistema nervioso central y periférico, es decir, del cerebro, la médula espinal, los nervios craneales y periféricos, las raíces nerviosas, el sistema nervioso autónomo, la placa neuromuscular, y los músculos.
Patologías Neurológicas
• Hipertensión intracraneana:
Trastorno presentado por la elevación de la presión intracraneal cuando el volumen que se suma a dicha cavidad excede la capacidad compensatoria, provocando alteraciones cerebrovasculares con obstrucción del flujo sanguíneo y aumento de la presión intracraneal (PIC).
• Hematomas intracraneales:
Es la acumulación de sangre en alguno de los espacios intracraneales, se clasifican en: Hematoma subdural, hematoma intracerebral.
• Enfermedad vascular cerebral:
Se produce por la interrupción del flujo sanguíneo cerebral de manera local o difusa con lesión cerebral por isquemia o hipoxia.
• Lesión aguda de la médula espinal:
Las lesiones de la médula espinal que se presentan de manera aguda suelen ocurrir por contusión o sección de dicha estructura, por dislocación ósea, fragmentos de fracturas, rotura de ligamentos, vasos o discos intervertebrales, interrupción del riego sanguíneo o estiramiento excesivo del tejido nervioso de la propia médula espinal.
• Aneurismas intracraneales:
Se generan por la dilatación de una arteria cerebral que ha disminuido su capa media y laminar elástica interna de la pared
• Tumores cerebrales:
Se presentan como lesiones específicas ocupando espacio y amenazando la función y la vida, pueden ser esféricos, bien delimitados, encapsulados o como masas difusas infiltrantes.
• Meningitis:
Infección del espacio subaracnoideo y las meninges por microbios patológicos que los invaden a través del torrente sanguíneo, senos y oído medio
• Malformación arteriovenosa: Se presenta por anomalías de la red vascular en las cuales existen conexiones directas entre los vasos arteriales y venosos evitando el sistema capilar.
Clasificación de los niveles de conciencia
La Escala de Glasgow
una de las más utilizadas, fue elaborada por Graham Teasdale en 1974 para proporcionar un método simple y fiable de registro y monitorización del nivel de conciencia en pacientes con alteraciones neurológicas (Accidente Cerebro Vascular, traumatismo craneoencefálico). Se emplea durante las veinticuatro horas siguientes al episodio y evalúa tres parámetros: la capacidad de apertura ocular, la reacción motora y la capacidad verbal. 1977, Jennett y Teadsle asignaron un valor numérico a cada aspecto de estos tres componentes y sugirieron sumarlos para obtener una única medida global, la escala de coma de Glasgow, tal y como la conocemos hoy.
objetivo
Evaluar la profundidad de la alteración de la consciencia en pacientes con alteraciones neurológicas que implica distinguir la gravedad del daño cerebral en leve o moderado.
Importancia
•Esta herramienta es de suma importancia para alertar al personal médico y de enfermería ante un deterioro del estado neurológico del paciente, una vez conocida la magnitud de la alteración el personal médico y enfermero debe saber los procedimientos a efectuar que se requieren para mejorar las condiciones del paciente.
El personal de enfermería debe conocer a cabalidad cada parámetro a evaluar y su puntaje correspondiente, movimientos normales anormales y el porqué de lo observado entre otros.
Precauciones
tener en cuenta que existen una serie de limitaciones para aplicar la escala.
Como:
• Edema de párpados.
• Afasia.
• Intubación traqueal.
• Inmovilización de algún miembro.
• Tratamiento con sedantes y relajantes.
Preparación del paciente
• Comprobar la identidad del paciente.
• Mantener un ambiente tranquilo, evitando interrupciones.
• Requerir la atención del paciente.

Técnica

• Identificar al paciente.
• Higiene de las manos.
• Colocar al paciente en posición cómoda.

Traumatismo
Traumatismo craneo-encefalico
(gravedad)
Puntaje en la
escala de glasgow
Categoria
(gravedad)
13-15
9-12
3-8
Leve
Moderado
Grave
También se conoce como postura de decorticación. Esto ocurre cuando hay un bloqueo en la vía motora entre tallo cerebral y la corteza cerebral. Puede ser reconocida por la flexión de los brazos y la rotación de las muñecas. A menudo el pulgar se posiciona través de los dedos.
También conocida como postura de descerebración. Esto ocurre cuando la vía motora se bloquea o se daña en el tronco cerebral; se caracteriza por la rectificación del codo y la rotación interna del hombro y la muñeca. A menudo las piernas también están extendidas, con los dedos de los pies apuntando hacia abajo.
OJOS 4 PUNTOS
No responde: 1
MOTORA 6 PUNTOS
No responde: 1
VERBO 6 PUNTOS
No responde: 1
Sonidos incomprensibles: 2
Palabras inapropiadas: 3
Responde inapropiado: 4
Responde correctamente: 5
¿Cuándo valorar la GCS?
Como base para el seguimiento después de la lesión, mientras más pronto se realice la valoración de Glasgow es mejor, reconociendo que es probable que en muchos casos la capacidad de respuesta pueda variar durante las primeras horas después del traumatismo. Esto puede ser debido a la resolución de la conmoción cerebral o de los efectos del alcohol u otras drogas, el desarrollo o corrección de factores tales como la hipoxia y la hipotensión que influyen en la función cerebral, o el desarrollo de complicaciones intracraneales.
Por estas razones, el momento más válido para evaluar la ECG para el pronóstico es, probablemente, después de la reanimación. Para ese momento, sin embargo, otro factor de confusión es la intubación y la sedación del paciente, que a menudo puede hacer que sea imposible evaluar los 3 componentes de la GCS.

Periodicidad de la evaluación de la GCS:
Recomiendan que los pacientes con traumatismo craneoencefálico con una puntuación total de GCS por debajo de 15 puntos deberían tener evaluaciones cada media hora hasta alcanzar la puntuación máxima, mientras que los pacientes con una puntuación total GCS de 15 puntos deben ser registrados cada media hora durante 2 horas, una hora durante las siguientes 4 horas y después de esto cada 2.

IV
VI
II
PARES CRANEALES
Los nervios craneales tienen un origen aparente que es el lugar donde el nervio sale o entra en el encéfalo. El origen real es distinto de acuerdo a la función que cumplan. Las fibras de los pares craneales con función motora (eferente) se originan de grupos celulares que se encuentran en la profundidad del tallo encefálico (núcleos motores) y son homólogas de las células del asta anterior de la médula espinal. Las fibras de los pares craneales con función sensitiva o sensorial (aferente) tienen sus células de origen (núcleos de primer orden) fuera del tallo encefálico, por lo general en ganglios que son homólogos de los de la raíz dorsal de los nervios raquídeos. Los núcleos sensitivos de segundo orden se encuentran en el tallo encefálico.
• A nivel del mesencéfalo (estructura superior del tronco del encéfalo) parten el par III y IV

• A nivel del puente troncoencefálico (estructura media del tronco del encéfalo) parten los pares V, VI, VII y VIII

• A nivel del bulbo raquídeo (estructura inferior del tronco del encéfalo) parten los pares IX, X, XI y XII

OBJETIVOS


• Permite conocer el estado real del enfermo al iniciar el tratamiento (al realizar la exploración).


• Permite establecer los objetivos de tratamiento a corto y largo plazo acerca del enfermo.
• Objetivar los cambios reales que hace el enfermo a consecuencia del tratamiento y la progresión de la patología.
En base de una prescripción médica verbal o escrita.
Debe ser objetiva - permitir el uso de otros terapeutas, aunque siempre hay una parte subjetiva, por lo que es mejor con un solo terapeuta, desde un punto de vista diagnóstico y terapéutico.
I
III
V
VII
VIII
IX
X
XI
XII
Olfatorio
Óptico
Óculomotor
Pátetico
Trigémino
Motor ocular externo
Facial
Auditivo
Glosofaríngeo
Neumogástrico
Espinal
Hipogloso
Reflejo Pupilar
Contracción de la pupila provocada por la proyección, sobre el ojo, de un fascículo luminoso (Reflejo a la luz. o fotomotor) o por la visión de un objeto que se acerca (Reflejo de acomodación).
OBJETIVO:
Evaluar las vías neurológicas aferentes y eferentes responsables de la función pupilar, mediante la observación de la respuesta pupilar para emitir un diagnóstico.

Importancia:
Son de gran importancia en el examen oftalmológico y neurológico, porque indican una transmisión normal del estímulo visual desde la retina al sistema nervioso central (SNC). El reflejo se origina en la retina y se trasmite por el nervio óptico siguiendo las vías ópticas que llevan axones directos y cruzados hasta el núcleo pretectal.

Procedimiento: Pedir al paciente que fije su vista. Colocar lámpara de bolsillo, aproximadamente a unos 15 cm del paciente, de dos a tres segundos en cada ojo, dos a tres veces, revisando los siguientes reflejos pupilares:

Reflejo directo (fotomotor).Reflejo que se observa inmediatamente al colocar la luz sobre el ojo del paciente (siempre que hay luz, debe haber miosis).
Indirecto (consensual).Se revisa el ojo contrario al que se coloca la luz. Debe de contraerse de igual manera que el ojo que recibe la luz directamente.
Acomodación. Fijar vista del paciente en un objeto lejano centrado horizontalmente en la nariz. Después colocar lámpara centrada horizontalmente entre los dos ojos a aproximadamente 40cm de distancia y encenderla. Pedir al paciente que vea la lámpara y observar que los ojos reaccionen correctamente.
Marcus Gunn. Cuando al poner la luz, la pupila no se contrae o se contrae muy poco.

Anotar irregularidades en la pupila, si una está más grande que la otra, una está ovalada, serrada, colobomas, etc. Las pupilas deben estar redondas y que ambas respondan a la luz de igual manera. Si todo está bien se pone PIRRLA MG-:

Pupilas
Iguales
Redondas
Respondan a la
Luz
Acomodación
Marcus Gunn (poner + si existe este reflejo y - si no existe)

Reflejos Superficiales
Se obtienen por estímulos que actúan a nivel superficial. Son polisinápticos, multineuronales. Se los considera reflejos de defensa.
Se explora rozando suavemente la córnea con un pequeño trozo de algodón.
Respuesta: contracción del orbicular de los párpados.
REFLEJO
CORNEOPARPEBRAL
Es similar al anterior pero estimulando la conjuntiva.
REFLEJO
CONJUNTO PARPEBRAL
REFLEJO PALATINO
Se le indica al paciente que abra la boca y se estimula con el bajalengua el borde libre del velo del paladar. Respuesta: elevación del velo del paladar. Vía: glosofaringeo-vagal.
REFLEJO FARÍNGEO
Roce de la pared faringea con el bajalenguas. Respuesta: sensación de nauseas. Vía: glosofaringeo-vagal. Centro reflejo: bulbo.
REFLEJO CUBITO ABDOMINALES
Paciente en decúbito dorsal, relajado, con ambos miembros superiores reposando a ambos lados del cuerpo. Estimulo: desplazamiento desde afuera hacía adentro de una punta roma sobre la pared anterior del abdomen. Respuesta: contracción de los músculos de la pared abdominal homolateral y desplazamiento del ombligo hacia el lado estimulado. Centro reflejo: T8-T12 Es posible que la respuesta se deprima o se pierda en pacientes con alteraciones de la neurona motora superior que afecten ese lado,la pérdida segmentaria de la respuesta puede estar relacionada con una enfermedad local de la pared abdominal o de su inervación (radiculopatía). La ausencia bilateral no es significativa y se puede observar en personas obesas, mujeres multiparas y pacientes sometidos a cirugía abdominal.
REFLEJO CREMASTERIANO
Paciente en decúbito dorsal, se desplaza una punta roma de arriba hacia abajo sobre el tercio superior de la cara interna del muslo. Respuesta:contracción del cremáster homolateral con elevación del testículo del mismo lado. Centro reflejo: L1 y L2
REFLEJO PLANTAR
Se estimula con una punta roma que se desplaza por la planta del pie siguiendo su borde externo, el estimulo debe ser suave pero firme. El reflejo plantar anormal o signo de Babinski consiste en la respuesta extensora del dedo gordo cuando se estimula la planta del pie.
Sucedáneos de Babinsky:
• Reflejo de Gordon: consiste en comprimir la pantorrilla con firmeza.
• Reflejo de Oppenheimer: se provoca aplicando presión firme a lo largo de la espinilla (cara interna de la tibia) con los nudillos de los dedos, desde la rodilla hasta el tobillo.
• Maniobra de Chaddock: estímulo del borde lateral del pie por debajo del maleolo externo.
• Maniobra de Schaffer: comprimiendo el tendón de Aquiles.
Reflejos Profundos
Los reflejos tendinosos profundos son contracciones musculares involuntarias provocadas por el estiramiento de músculos tras el golpe suave del tendón que conecta éstos al hueso. La sensación de estiramiento se transmite por los nervios musculares a la médula espinal.
REFLEJO BICIPITAL
REFLEJO TRICIPITAL
El impacto del martillo ocasiona que el brazo y mano se estiren. El reflejo tricipital evalúa la médula espinal y los nervios en la parte baja del cuello.
REFLEJO PATELAR
Cuando el tendón es golpeado debajo de la rodilla, los músculos de el muslo se contraen y producen un movimiento de patada. El reflejo patelar evalúa la médula espinal y los nervios de la espalda baja.
REFLEJO AQUILIANO
El reflejo aquiliano evalúa la médula espinal y los nervios de la parte más baja de la espalda.
Objetivos de la valoración de relfejos:
Con la exploración se pretende:

• Diagnosticar la integridad de las fibras nerviosas correspondientes.

Se puede encontrar:
• ARREFLEXIA: la ausencia de respuesta.
• HIPORREFLEXIA: poca respuesta.
• HIPERREFLEXIA: exceso de esa respuesta
• NORMORREFLEXIA: respuesta normal

Importancia
• Permite que la enfermera valore la integridad de las vias sensoriales y motoras de los reflejos
• Se emplean para valorar la función de determinados niveles segmentarios medulares.

Intervención de Enfermería
Historia clínica de enfermería
1. Historia de salud del paciente: Debe comprender la historia del padecimiento actual y los antecedentes significativos de los sistemas, incluyendo las lesiones de tipo traumático, cronología del inicio y evolución de cada síntoma neurológico, los factores que alivian o exacerban los síntomas, dificultad para realizar las actividades de la vida diaria y las enfermedades de la infancia.
2. Antecedentes familiares: Datos importantes que revelen la existencia en algún miembro cercano de la familia de enfermedades como diabetes, cardiopatías, hipertensión arterial, enfermedades oncológicas y trastornos neurológicos.
3. Antecedentes y hábitos sociales: Hábito de tabaquismo describiendo pasado y presente con cantidad de consumo y duración, consumo de drogas, hábitos en el consumo de alcohol, actividades laborales, pasatiempos y actividades recreativas.
4. Antecedentes farmacológicos: Uso de medicamentos anticonvulsivantes, tranquilizantes, sedantes, anticoagulantes, aspirina, fármacos con acciones sobre el corazón, incluidos los antihipertensivos y otros.

Exploración del paciente:
El examen del paciente neurológico crítico se constituye de cinco componentes importantes para su exploración: La valoración del nivel de conciencia de la función motora, de ojos y pupilas, del patrón respiratorio y de las constantes vitales.
Estudios Diagnósticos
1. Radiografías de cráneo y columna: Necesarias para la identificación de fracturas, alteraciones craneales, vertebrales, vasculares y trastornos degenerativos.
2. Tomografía computarizada: Es un medio diagnóstico no invasivo de gran valor y precisión que proporciona imágenes seccionadas de la cabeza y resto del cuerpo.
3. Mielografía: Aporta datos para diagnosticar alteraciones del canal medular,
4. Electroencefalografía: Utilizado para conocer la actividad cerebral por medio de ondas producidas por los impulsos eléctricos del cerebro.
5. Punción lumbar: Procedimiento utilizado para la obtención de muestras de líquido cefalorraquídeo y la medición de la presión del mismo

Dx de enfermería
los trastornos neurológicos representan una gran diversidad de patologías, en las cuales pueden verse comprometidas las funciones de todos los sistemas del organismo humano, aspecto que hace compleja la definición de un estándar de cuidados enfermeros y un solo patrón diagnóstico.
Patrón respiratorio ineficaz, relacionado con el nivel de conciencia alterado, proceso patológico intracraneal y desequilibrio metabólico

Cuidados de enfermería
• Vigilar el estado de los pulmones mediante la auscultación cuidadosa de todos los campos.
• Mantener los parámetros de la ventilación mecánica, si la tiene, según las indicaciones del médico.
• Realizar la aspiración de secreciones
• Mantener la gasometría arterial dentro de los límites aceptables para el paciente.
• Administrar los fármacos prescritos para mantener el soporte ventilatorio adecuado.
• Valorar y registrar el estado neurológico en búsqueda de cambios y deterioro.

Riesgo de infección relacionado con la inserción de líneas intravenosas, dispositivos terapéuticos y de vigilancia, así como de heridas quirúrgicas y traumáticas

Cuidados de enfermería
• Reducir al mínimo los riesgos de infección observando las precauciones recomendadas de acuerdo a la patología del paciente y manteniendo las técnicas asépticas convenientes, verificar que el resto del personal y visitantes del paciente también las lleven a cabo.
• Utilizar técnicas asépticas para la instalación y manipulación de las vías intravenosas, dispositivos de tratamiento y vigilancia, heridas quirúrgicas y traumáticas del paciente.
• Realizar el cambio de líneas y sondas de acuerdo a las normas de control de infecciones del hospital.
• Mantener la vigilancia sobre los cultivos de secreciones, material drenado y muestras de catéteres que se envían al laboratorio según indicaciones sanitarias.
• En comunicación con el médico, retirar o cambiar de sitio de inserción las sondas y catéteres en el tiempo estipulado para su permanencia.

GRACIAS
El reflejo normal consiste en una única contracción que elevará parcialmente tu antebrazo del muslo. El reflejo bicipital evalúa la médula espinal, específicamente los nervios que se encuentran a nivel medio del cuello.
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