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Monitoreo viral y trasplante

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by

Maria Daniela Borgnia

on 29 September 2018

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Transcript of Monitoreo viral y trasplante

Monitoreo viral y trasplante
Bioq. María Daniela Borgnia
Htal. de Pediatría Dr. Juan P. Garrahan

TOS
Las infecciones virales oportunistas son una causa importante de morbimortalidad en el postrasplante.
La sospecha clínica y el monitoreo protocolizado son esenciales para un diagnóstico precoz que permita un tratamiento preventivo
CMV
Infección viral oportunista mas
frecuente en TOS
Alta morbilidad y
ocasional mortalidad
Consecuencias "Directas" e
"Indirectas"
Consecuencias CMV en TOS
Directas

Indirectas
SINDROME CMV
Fiebre, mialgias, artralgias
INVASIÓN TISULAR
Enf. gastrointestinal
Hepatitis
Neumonitis
Nefritis
Pancreatitis
Carditis

RECHAZO AGUDO
RECHAZO CRÓNIC0
Bronquiolitis obliterante
Vasculopatía
Fibrosis tubulo intersticial
INFECCIONES OPORTUNISTAS
Infecciones fúngicas
Infecciones bacterianas
Infecciones virales
NEOPLASIAS
EPIDEMIOLOGÍA
Vías de infección
órgano trasplantado, transfusión de sangre
o hemoderivados, reactivación e infección primaria.
Primeros 6 meses post- Tx
Incidencia de I-CMV y E-CMV varialble
TIPO DE ORGANO TRASPLANTADO
Pulmón
Intestino delgado
Páncreas
Profilaxis:VGCV
Incidencia de E-CMV en el 1er año
Hígado
Corazón
Riñon
ESTADO SEROLÓGICO
D+/R-
D+/R+
D-/R+
D-/R-
ESTADO NETO DE INMUNOSUPRESIÓN
Protocolo de IS: Terapia anilinfocitaria
Factores del huesped
Otros
FACTORES DE RIESGO PARA
E-CMV EN TOS
TOS de ALTO RIESGO
Todos
D+/R-
Tto.
Timoglobulina
o
alentuzumab
Pulmón / pulmón / ID /
Renopáncreas

Infección por CMV
: aislamiento del
virus
o detección de
proteínas virales o ADN/mARN en cualquier liquido o tejido
Enfermedad por CMV
: paciente con
infección
por CMV que presenta
síntomas y signos
.
Síndrome viral:
viremia mas cualquiera de las siguientes:
- alteraciones inespecíficas de laboratorio (leucopenia, trombocitopenia, alteraciones del hepatograma, alteraciones funcionales del órgano trasplantado) - manifestaciones clínicas inespecíficas (fiebre, astenia, mialgias)
Enfermedad invasiva o visceral:
manifestaciones clínicas con identificación de virus en el/los parenquima/s afectado/s con o sin viremia.
ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN
PROFILAXIS UNIVERSAL
Administración de
ATV
Período:
3 a 6 meses post Tx
A quienes? a
todos
los pacientes con
riesgo
PROFILAXIS
DIRIGIDA
Administración de
ATV
Período:
3 a 6 meses post Tx
A quienes? a

pacientes con
alto riesgo
Administración de
ATV
Período: según monitoreo
A quienes? pacientes con
viremia
PREEMPTIVE
THERAPY
Guía de recomendaciones 2011
SADI
Evaluación infectológica para receptores de trasplante de órganos sólidos
Pre-trasplante Serología basal
Post-trasplante Profilaxis dirigida
hasta 180 días
CMV
Pacientes de ALTO RIESGO:

Profilaxis dirigida
GCV IV o VGCV
_ 3 a 6 meses: riñón, hígado, corazón, renopáncreas
_ 6 meses: pulmón, corazón-pulmón e intestino.
Opcional gamma globulina hiperinmune.
Preemptive therapy.
Pacientes de BAJO RIESGO:

Preemptive Therapy

"MONITOREO"
Pacientes bajo tto con anticuerpos antilinficitos y/o anticuerpos monoclonales:
Profilaxis
GCV o VGCV de 14 días a 3 meses
Pacientes D-/R-:
No monitoreo
No profilaxis
Transfusiones D_
HSCT
CMV
Complicación importante del
TCPH con alto impacto en evolución
Compromiso multiorgánico
EPIDEMIOLOGÍA
Vías de infección
- Endógena (mas frecuente)
- Exógena
Del día +30 a +100 post TCPH
(GVH y depleción células T)
Incidencia de E-CMV del 8-10%
(1er año, R+)
FACTORES DE RIESGO PARA E-CMV EN TCPH
ALOGÉNICO
Descenso incidencia E-CMV al
año post Tx
Estado serológico
Depleción de células T
Donante no relacionado
Antígeno de histocompatibilidad no idéntico
CV CMV de inicio
Altas dosis de corticoides
Tto con alemtuzumab y análogos de purinas
GVH aguda o crónica
ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN I-CMV PRIMARIA
Estrategia pre trasplante
Estado
serológico
Selección
del Donante
RECEPTOR SERONEGATIVO:
Proveer productos libres de CMV
RECEPTOR SERONEGATIVO: Donante seronegativo
Si es un donante no relacionado,
Que tiene mas peso??
Serología o Match HLA?
Estrategia post trasplante
ESTRATEGIA DE PREVENCIÓN DE I-CMV PRIMARIA
D-/R-
Es necesario el monitoreo de CMV en
estos pacientes de bajo riesgo???
ESTRATEGIA DE PREVENCIÓN DE I-CMV EN D+/R-
20-30% riesgo trasmisión
gammaglobulina
reduce el riesgo de infección?
reduce el riesgo de enfermedad?
Y el uso de
quimioprofilaxis
?
NO EXISTE NINGUNA ESTRATEGIA QUE PERMITA
ELIMINAR EL RIESGO DE I-CMV PRIMARIA EN D+/R-
Receptores de Tx de
alto riesgo
de E-CMV deben recibir medidas
preventivas
desde el injerto hasta el día +100 post tx al menos.
PREEMPTIVE THERAPY
M
Monitoreo
frecuencia??

desde
cuando??
hasta
cuando??
punto
corte??
Cuando finalizo
la terapia??
A quienes seguimos monitoreando
luego del dia +100???
EICH crónico con tto de corticoides
preemtive therapy antes día +100
CD4 < 50/mm3
No relacionados
TCH con depleción células T
DIAGNÓSTICO DE CMV
Serología
Cultivo viral
Antigenemia pp65 "Semicuantitativo"



Amplificación de ácidos nucleicos
TOS- INFECCIONES VIRALES
Incidencia de Infección por CMV
D+/R- 75%
D+/R+ o D-/R+ 25-30%
D-/R- 10-22%

Cultivo tradicional (días, semanas)
Cultivo en shell vial (24-48 hs)
Permite definir status serológico y estratificar los grupos
de riesgo.
Reevaluar seronegativos pre Tx.
Falsos positivos: transfundidos y < 12 meses.
Diagnótico E-CMV,
inicio Preemptive Therapy
y monitoreo rta. al Tto
Resultado:
n° células positivas/200.000 leucocitos
Ventajas:
Económico y rápido
Desventajas:
No estandarizado, subjetivo, laborioso,
procesamiento dentro de las 6 hs, falsos negativos
en leucopénicos y Enf. invasiva tisular
PCR convencional "Cualitativa"

- Tejidos, fluidos corporales o secreciones.
- Screening viremia.
REAL TIME PCR - CMV
Sistema de detección: Taqmqn
Formato Multiplex:

UL123
(región inmediata temprana 1, Exon 4)

beta globina humana
MGB probes
CMV FAM
Beta globina VIC
PCR en tiempo real "Cuantitativa"
- Detecta replicación viral preclínica
- Más usado en diagnóstico y monitoreo.

Tipo de muestra:
sangre con Edta
plasma
PBL

Conservación:
4°C

Resultado:
copias por ml sangre (log10)

PCR en tiempo real "Cuantitativa"

Ventajas
alta S, E y precisión
amplio rango lineal
rápido tiempo de rta.
menos riesgo de contaminación

PCR en tiempo real "Cuantitativa"
Desventajas
costoso,
especialista entrenado,
falta de correlación entre laboratorios
dificultad en establecer punto de corte.
REAL TIME PCR - CMV
Limite de detección
> 1000 UI/ml sgre o plasma
< 10 UI/ml
Precisión

0.5 log cambio significativo
I
INFORME
Carga Viral: n° copias (UI) /ml y log
Rtado en 24-48 hs
DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD TISULAR INVASIVA
GOLD STANDAR
Cultivo y QNAT
Dificultad en interpretación
Utilidad:
IHQ - y DNAemia - (no hepatitis o enf GI)
LCR +
Humor vitreo +
Examen histopatológico

debe incluir inmunomarcación
e hibridización in situ
PUNTO DE CORTE ??
Profilaxis vs Preemptive therapy
ESTRATEGIA
HÍBRIDA
EBV
PTLD: complicación mas severa
en trasplante
Infección 1ra adultez temprana
Mononucleosis infecciosa
Latencia
Factores de riesgo
PTLD-TOS
EBV seronegativo
Menor 5 años

Dentro del año post Tx
Alto nivel de IS (antilinfocitarios)
EBV-HSCT
Factores de riesgo
PTLD-HSCT
No relacionado o Mismatch
Depleción de células T

Mismatch serológico
Alto nivel de IS

Clasificacion PTLD-OMS
Manifestaciones clínicas
Incidencia PTLD
0.07 a 30%


Mayor incidencia entre
1er y 5to mes
11,7-29%
no relacionado
+ depleción T
25%
haplo
identico
0,07 Autólogo
0,45 Familiar
4,5%
SCU
4%
no R
1,3% Alemtuzumab

Lesiones tempramas
PTLD polimórfico
PTLD monomórfico
Hibridización in situ
EBV
PTLD
Identificación temprana de
pacientes con alto riesgo
Metodologías diagnósticas
Serología

Histopatología
RT-PCRq
RT-PCRq
Monitoreo

Semanal
Threshold local
REAL TIME PCR-EBV
Terapia
preventiva
Sistema de detección: Taqman
Formato Multiplex

Región EBNA-1

Betaglobina humana
MGB probes

EBV FAM

Bataglobina VIC
Serología
No es útil en diagnóstico
E-EBV o PTLD
Estratificación de grupos de riesgo
Histopatología
"Diagnóstico definitivo de PTLD"
Cinética de replicación viral
Terapia preventiva
Reducción de IS
Estrategias de prevención
PTLD
Rituximab
Inmunoterapia
BKV
Elevada prevalencia
(90% adultos)
Latencia:
uroepitelio, linfocitos B,
hígado, pulmón y cerebro

BKV-HSCT
HSCT
2 meses
50% viruria

10-25%
Cistitis
hemorrágica
Infección primaria en
infancia
Trasmisión:
orofaringea ???
Enfermedad linfoproliferativa
post trasplante (PTLD)
Niños > Adultos

Incidencia en TOS

33% hígado-páncreas
20% intestino
15% corazón
10% hígado
6,4% pulmón
1,2% riñon
Mortalidad: 25-48%
PyVAN
1-10% trasplante renal
PyVHC
5-15% en HSCT alogénico
Etapas propuestas en la patogénesis de la PyVHC
Etapas propuestas en la patogénesis de la PyVHC
10-60% viruria
células Decoy
20-30%
Viremia 10-20%
0-10% nefropatía
0-5% perdida órgano
Trasplante renal
Factores de riesgo PyVAN
Donante
Receptor
Mismatch HLA
Tx. cadavérico
Sexo femenino
Alto titulo Ac
Edad avanzada
Sexo masculino
Ausencia o bajo
título de Ac
Relacionados al Trasplante
Estenosis ureteral
Rechazo agudo
TTo Rechazo
Corticoides
Alta inmunosupresión
Tacrolimus vs
Re tx por PyVAN
Metodologías diagnósticas
Cultivo Viral
CV orina
CV plasma
HEMATURIA ASINTOMÁTICA
CISTITIS HEMORRÁGICA
ESTENOSIS URETERAL
NEFRITIS INTERSTICIAL
PRECOZ O TEMPRANA
TARDÍA
CH
48-72 HS post HSCT
acondicionanmiento pre tx
período post engraftment
urgencia
frecuencia
disuria
Infección viral
GVHD
Factores de riesgo asociados a PYVHC
IgG BKV preTx
Tipo régimen acondicionamiento
Alogénico
No relacionado
GVHD agudo
Alto nivel CV orina o incremento > 3log
SCU
clínica
Alto VPN y bajo VPP
> 1000 o 10000 millones (9-10 log)
cop/ml o incrementos
2-3 log
CV sostenidas > 10000 cop/ml
"Diagnóstico presuntivo de PyVAN"
Período ventana: 6-12 semanas
Lenta respuesta al descenso de la IS
VPP: 30-50%
Período ventana: 2 a 6 semanas
"Monitoreo mensual"
Inmunosupresión
Rechazo
Infecciones
VIRURIA

cada 1-3 meses
Células Decoy (sensibilidad 40%)
Carga Viral (sensibilidad 90-95%)
Negativa
> 7 log
VIREMIA
Carga Viral
> 4 log
1- Reducción de la IS
2- Bx. renal CONFIRMATORIA
3- Monitoreo viremia cada 2 semanas
Descenso
NS
Aumento
INMUNOSUPRESIÓN
aumenta
con CV
altas
ADV
Enfermedad respiratoria autolimitada,
gastrointestinal o conjuntival
Niños, convivientes de ambientes
cerrados e inmunosuprimidos
Trasmisión: aerea, contacto, fomites
y fecal oral
Trasplante
De novo-
Reactivación
Viremia
asintomática -
Enf. activa
temprano
post
trasplante
Infección
Enfermedad
probable
Enfermedad
definitiva
Enfermedad
Diseminada
Detección del
virus
en
ausencia de signos y
síntomas
Signos y
síntomas
+
detección
virus
Signos y síntomas
en un órgano
histopatología
detección virus
BX, BAL o LCR
+
y/o
Enf. documentada en
2 o mas órganos
ADV-HSCT

Pediatría
Enfermedad tracto respiratorio

Subgrupo C (AdV 1, 2, 5 y 6)
Subgrupo B (AdV 7, 11, 34 y 35)
Subgrupo A (AdV 31)
Enfermedad gastrointestinal
Subgrupos A (31)
B (7) y C (2)
Hepatitis
Subgrupo C
(AdV 1, 2, y 5)
Cistitis hemorrágica
Subgrupo B
(
AdV 11
, 34 y 35)
C
ADV-TOS
Trasplante hepático
Trasplante pulmón
Trasplante intestino
Trasplante cardíaco
Serotipo 5
Serotipo 1 y 2:Neumonía
Utilidad
HSCT
Factores de riesgo - Infección
Niños
Alogénico
Depleción de células T
Mismatch HLA
ITB: irradiación corporal total
No relacionado
Bajo recuento células T
HSCT
Factores de riesgo - Enfermedad
Nro. sitios aislamiento
Terapia inmunosupresora
Linfopenia
Detección de ADV en sgre
Aumento CV ADV sgre
TOS
Factores de riesgo - Enfermedad
ADV + Post tx cercano
Persistencia aislamiento
Aislamiento de mas de 1 sitio
Alta CV ADV en sgre
Intensificación IS
TOS
Factores de riesgo - Infección
Niños < 5 años
Tipo órgano
Tipo y tiempo IS
Mismatch serológico
Primeros meses post Tx
Monitoreo ADV-HSCT
La
alta mortalidad
asociada a Enfermedad diseminada
llevaron al desarrollo de la carga viral.
Incidencia
incierta
Metodologías diagnósticas
Cultivo Viral
Detección Ag
Microscopía

Histopatología
electrónica
Lineas celulares
A549, Hep-2 y HeLa
Excepción:
serotipos 40 y 41
Refringentes, redondeadas
y en grupos
2-7 ds a 1 mes
ADV en orina, material respiratorio, MF
"NO CONFIRMAN ENFERMEDAD"
"GOLD
STANDAR"
seguimiento
pronóstico
respuesta al
tratamiento
Detección de ADV en sangre de
2 a 3 semanas
previas a la
aparición de sintomatología
La persistencia de viremia o
el rápido incremento se asocia
a enfermedad severa
Primers:
gen del hexon, gen de la fibra o genes asociados a región I y II de RNA.
Cinética viral
No existe un tto antiviral especifico
GCV, CDV Ribavirina. Gamaglobulina IV. Inmunoterapia.
Tener registro de la CV
antes de comenzar tto
Monitoreo semanal.

Virus
SI
Niño 9 años. LLA
HSCT
alogénico

no relacionado
a partir de
sangre de condón
umbilical.
Acondicionamiento:
ICT+ Etoposido
Utilidad
HSCT
Neumonía
Enfermedad diseminada
26%
50%
80%
Sintomático No tratado
Mortalidad
HHV-6
Infección los primeros años
de vida
Seroprevalencia 90%
Trasmisión:
Latencia en células
mononucleares
ICTV 2012
2 variantes
HHV-6 A
HHV-6 B
Manifestaciones clínicas
Asintomático
Sme febril autolimitado

NIÑOS
ADULTOS
Sme mononucleosico
Trasplante
Porcentage
reactivación
Porcentage
enf. clínica
20-82%
2-4 semanas
HHV-6 Integrado al cromosoma
CI-HHV-6
altos niveles de replicación viral
(sangre y tejidos)
sin reactivación
Tiempo de Tx a
reactivación
Variante
Cuadros
clínicos
30-70%
TOS
HSCT
2-4 semanas
HHV-6 B
HHV-6 B
< 1%
Fiebre, rash, hepatitis,
gastroduodenitis,
encefalitis, neumonitis,
supresión medular
Encefalitis y
supresión medular
Neumonitis
GVHD CMV
Factores
de
riesgo
TOS
HSCT
Alogénico
No relacionado
Mismatch HLA
SCU (70- 90%)
Jóvenes
Glucocorticoides
Anti CD3
Metodologías diagnósticas
Serología
Antigenemia
Cultivo viral
Inmunohistoquímica (Enf. invasiva)
Amplificación de acidos nucleicos
Carga Viral
RT-PCR
mRNA
Monitoreo de rutina
Profilaxis
Terapia preemptive
NO RECOMENDADO
PV-B19
Flia: Parvoviridae

Pequeño
no envuelto
DNAsc lineal
(5 Bb)
Género: Erythrovirus
Subflia: Parvovirinae
NS1
VP1 y VP2
Genotipos
1, 2 y 3
Eritema infeccioso
5ta enfermedad
Anemia aplásica
Infecciones
fetales
Patogenia
El virus infecta dos tipos celulares:
precursores de glóbulos rojos en
médula osea
" ERITROBLASTOS"
Anemia aplásica
"CÉLULAS ENDOTELIALES"
de los vasos sanguineos
Eritema Infeccioso
Patogenia
Globósido/ Ag P
precursores eritroides
eritrocitos
miocardio fetal
hígado fetal
megacariocito
células endoteliales
Epidemiología
PV
B19
Período de incubación
4-21 días
Período de contagio
semana previa
a síntomas
Trasplante
Dentro de los
3 meses
post Tx
Anemia
Leucopenia y trombocitopenia
Fiebre, rash, artralgia
Enfermedad tisular invasiva
hepatitis, miocarditis,
neumonitis, glomerulopatía,
encefalitis y vasculitis
Rechazo, disfunción, pérdida del
órgano
Diagnóstico
Serología
PCR
Capacidad de detección de los
3 genotipos
Detección de
DNA viral por período prolongado
luego de una infección aguda
Alto VPP
en IS con aplasia roja
Serología
PCR
Médula osea
Hibridización in situ
Inmunohistoquímica
Tratamiento
Agentes antivirales específicos no disponibles
Reduccción de la
inmunosupresión
Inmunoglobulina
intravenosa
Monitoreo de rutina
Profilaxis
Terapia preemptive
NO RECOMENDADO
Citotóxica
Seroprevalencia en adultos 90%
Complejos inmunes
Pacientes con Rta
inadecuada
Cada centro tiene que
establecer y validar sus
protocolos:
frecuencia de monitoreo,
puntos de corte y
estrategias de prevención.


ESTRATEGIA
HÍBRIDA
Desde el injerto hasta día + 100
1 vez / semana
Bajo riesgo
Alto riesgo
2 veces/ semana
establecidos por
cada centro
GRACIAS POR SU
ATENCIÓN!!
Receptor seropositivo
Receptor seronegativo
Donante seropositivo
Fiebre c/ o s/ manifestaciones GI
Linfoadenopatías
Hipertrofia amígdalas o adenoides
Sme. mononucleosico
Hepatomegalia, esplenomegalia
Anemia, leucopenia, pancitopenia o hemofagocitosis
Disfunción del injerto
Signos y síntomas pulmonares o del SNC
c/ o s/ cuadro GI
Disfunción
clínica
vigilancia
o
Rechazo
Enfermedad previa CMV
Radioterapia + Qx
Enf. localizada
Quimioterapia
Mortalidad 80%: era
previa al Tto. anticipado
Esplenectomia
La CV EBV se incrementa en forma
sostenida al menos 3 semanas antes
de las manifestaciones clínicas.


Monitoreo semanal los primeros 3 meses
Serología pre trasplante
Monitoreo mas prolongado:
GVHD o reactivaciones previas
RARO
neumonía
encefalitis
hepatitis
Sme fuga capilar
retinitis
cancer
Monitoreo de ADV en TOS
no es útil, porque la progresión
a Enfermedad es infrecuente.

La comunicación y el trabajo en
equipo interdisciplinario es

FUNDAMENTAL
para el éxito del trasplante.
Asociados a falta
de inmunidad celular
GVHD
reactivación
Infección
o

Anemia
o
Pancitopenia
Serología
PCR PV B19
IHQ
ISH
Monitoreo de tto con Hb
ciclosporina
Citología
Decoy Cells: núcleo
alargado conteniendo
una única inclusión
intracelular basófila
Células señuelo o
células trampa
FRECUENCIA DE MONITOREO??
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
HHV-6
PV B19
ADENOVIRUS
VIRUS BK
CMV
EBV
7
4
8
1
2
3
5
6
9
10
11
12
HSCT- INFECCIONES VIRALES
HHV-6
PV B19
ADENOVIRUS
BK
CMV
EBV
CMV tardío
CMV
CMV tardío
CLÍNICA
Efectos
inmunomoduladores
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