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Lesões Cutâneas Comuns em Pediatria

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by

Daniela Zuzarte

on 10 November 2013

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Transcript of Lesões Cutâneas Comuns em Pediatria

Lesão elementar primária,
com relevo
, consistente e regular, de
conteúdo sólido
, circunscrita a um
diâmetro menor de 0,5cm
. Pode ser de origem edematosa, inflamatória (dérmica ou dermo-epidérmica) ou hiperplásica (epidérmica).
Pápula
Lesões Cutâneas Comuns em Pediatria
Docentes: Dra. Joana Saldanha e Dra. Sandra Valente

Discentes: Ana Catarina Correia, Ana Cláudia Varandas, Andreia Silva, Daniela Zuzarte, Érica Pinheiro, Francesca Perucco, Gonçalo Duarte, Joana Marques, Joana Patrício, Joana Santos, Maria Cunha, Maria Inês Ferreira, Marisa Roldão, Pedro Freitas, Rakel Diogo, Rita Caetano, Rita Marques, Robin Witte, Rui Barata e Vanessa Andrade
Lesões
1.
Escoriação
2.
Erosão
3.
Ulceração
4.
Fenda/fissura
5.
Escama
6.
Crosta
7.
Cicatriz
8.
Atrofia

Dermite das Fraldas
Inflamação frequente da zona da pele em contacto com a fralda.
Resulta da interação da
urina
e das
fezes
, num ambiente de
pressão
e
fricção.
Estas são condições propícias à proliferação de
Candida albicans
, havendo frequentemente envolvimento das pregas.
Prurigo Estrófulo
Lesões maculopapulares, eritematosas e pruriginosas.
Desencadeadas pela picada de
inseto
, principalmente nas
zonas expostas
.
Mília
50% dos recém-nascidos.
Pápulas
amarelo-esbranquiçadas
, que se localizam predominantemente na
face
.
Nódulo
Lesão elementar primária,
com relevo
, consistente e regular, de
conteúdo sólido
e com um
diâmetro superior a 0,5cm e inferior a 2cm
. Possível origem inflamatória, névica ou neoplásica.
Dermatofibroma
Fibroma
Lesão
eritematosa,

nodular
, de consistência rígida, com bordos bem delimitados. Geralmente existe apenas uma lesão, nos
membros
ou glúteos. Pode estar associado a prurido.
Lesão
nodular
benigna, constituída por tecido fibroso, comum em crianças e adolescentes, geralmente na
mucosa oral
. Podem permanecer assintomáticos.
Nódulos de Bohn
Nódulos de coloração
branco-amarelada
, localizados na mucosa oral e na língua recém-nascido, de origem odontogénica.
Nódulos
eritematosos dolorosos
, frequentemente
moles
, que afetam os membros inferiores.
Reação de hipersensibilidade.
DDx
: celulite, picadas de insetos, tromboflebite e infeções fúngicas.
Eritema Nodoso
DDx
: pérolas de Epstein.
Neurofibromatose
Manchas café au lait
: presentes logo no recém-nascido.
Áreas hiperpigmentadas:
regiões axilares e inguinais.
Nódulos de Lisch
: hamartomas localizados na íris.
Neurofibromas
: lesões benignas caracterizados como nódulos profundos e moles. Podem afectar as vísceras, os vasos e os nervos periféricos (neurofibromas plexiformes).
Tumor
Lesão elementar primária,
com relevo
, consistente, de
conteúdo sólido
e com um
diâmetro superior a 2cm
.
Hemangioma
Pilomatricoma
Malformação vascular
que ocorre em 10 a 12% das crianças no primeiro ano de vida (tumor mais comum na infância).
Lesão precursora
: placa eritematosa ou eritemato-violácea, ligeiramente descamativa que prolifera.
Tem
resolução espontânea
mas pode complicar-se com ulcerações, infeções ou hemorragia.
Lesão benigna com origem na
derme profunda
ou no
tecido celular subcutâneo
. Localiza-se sobretudo na cabeça, pescoço e extremidades superiores. A
epiderme
subjacente, geralmente,
não apresenta lesões
.
Mancha
Mácula
Lesão cutânea elementar primária,
sem relevo
, com
diâmetro inferior a 1cm
, caracterizada por uma alteração na coloração da pele.
Lesão cutânea elementar primária,
sem relevo
, com
diâmetro superior a 1cm
, caracterizada por uma alteração na coloração da pele.
Lesões Primárias
Sem relevo
_________
1.
Mácula
2.
Mancha

_______
_______

_______
_______

1.

______
2.

______
3.

______
1.
______
2.
______
3.
______
1.

______
2
. ______
_______
Lesões Primárias
Com relevo
Conteúdo sólido
_______
_______
1.
Pápula
2.
Nódulo
3.

Tumor
1.
______
2.
______
3. ______
1.

______
2
. ______
_______
Sem relevo
1.

Mácula
2.

Mancha
Vesícula
Lesão cutânea elementar primária,
com relevo
, de
conteúdo líquido
(seroso ou hemático) e
diâmetro inferior a 0,5cm
.
Lesões Primárias
Com relevo
Conteúdo sólido
Conteúdo líquido
1.

Pápula
2.

Nódulo
3.

Tumor
1.
Vesícula
2.
Bolha
3.
Pústula
1.

______
2
. ______
_______
Sem relevo
1.

Mácula
2.

Mancha

Pústula
Doença mão-pé-boca
Patologia viral aguda, provocada pelo
vírus Coxsackie
.
Manifesta-se inicialmente por
lesões maculares
na
mucosa oral
que rapidamente progridem para
lesões vesiculares
com um halo eritematoso.
Afecta as
mãos,
os
pés
e a
região peri-bucal
e da
mucosa oral
, podendo envolver a região genital.
Varicela
Dermatite Herpetiforme
Agrupamentos de pequenas
pápulas
e
vesículas

eritematosas
e
pruriginosas
, preferencialmente nos joelhos, cotovelos, ombros, nádegas e couro cabeludo.
Associado a doença celíaca em 75% a 90% dos casos.
Lesão elementar primária,
com relevo
e
conteúdo purulento
.
A sua presença não é indicativa de uma infeção, pois o conteúdo pode corresponder apenas a células inflamatórias necrosadas, entre outras, sem a presença de qualquer microorganismo -
pústulas asséticas.
Acne neonatal
Pode ocorrer em cerca de 20% dos RN, entre a segunda e quarta semanas de vida, com resolução espontânea.
Tinea capitis
A forma de apresentação mais comum são placas eritemato-descamativas, mas na infeção a Miscrosporum canis e
Tricophyton tonsurans
(herpes tonsurante) pode haver formação de
pústulas
, com uma distribuição mais ou menos difusa no couro cabeludo, designada por
quérion
.
Bolha
Lesão cutânea elementar primária,
com relevo
, de
conteúdo líquido
e
diâmetro superior a 0,5cm.
Pápulas
e
pústulas
, ocasionalmente com comedões, de
predomínio facial
(
geniano
).
Acne juvenil
Lesões
: comedões abertos, comedões fechados, pápulas,
pústulas
, abcessos e nódulos.
Afeta cerca de 85% dos adolescentes, instalando-se a partir dos 8-10 anos de idade, devido ao
aumento das hormonas sexuais
.
Epidermólise Bolhosa
Bolha de Sucção
Dermatose Linear IgA
Conjunto de patologias caracterizadas pela formação de
bolhas
induzida pelo
trauma
e exacerbação das mesmas com o
calor
.
Pode dividir-se em
três tipos
principais consoante a localização histológica das bolhas:
1.
EB simples,
2.
EB juncional e
3.
EB distrófica.
Bolhas solitárias ou dispersas nos membros superiores,
benignas
, presentes no
recém-nascido
. São resultado de sucção vigorosa do local enquanto o feto se encontra no útero.
(ou
dermatose bolhosa crónica da infância
)
Áreas mais afectadas
: porção inferior da parede abdominal e a região ano-genital.
Lesões primárias
:
vesículas
ou
bolhas
, transparentes ou hemorrágicas, em pele sem outras alterações, eritematosa ou com urticária (pode haver prurido).
Nevos
Alteração da
proliferação de melanócitos
na junção dermo-epidérmica.
O seu número aumenta com a idade e é dependente do grau de exposição solar.
Na
infância
, são de vários graus de castanho, planos, pequenos, discretos e variáveis na forma.
(acquired melanocytic nevi)
Rim Nevi
Halo nevus
Nevus

depigmentosus
(mais comum no crânio)
(mais comum no dorso)
(máculas/manchas hipopigmentadas com bordos bizarros e irregulares, tipicamente unilaterais, presentes ao nascimento)
Nevo gigante
Situação congénita rara com elevado risco de evoluir para Melanoma Maligno.
Petéquia
Mácula vermelha, de natureza hemorrágica, que não desaparece à pressão.
Vitiligo
Mancha mongólica
Mancha café-com-leite
Equimoses
Mancha Vinho-do-Porto
Hemangioma
Fenómeno de
autoimunidade
contra os melanócitos.
Características frequentes:
descoloração periorificial
e
simétrica
. A forma segmentar é relativamente rara.
Mancha de
coloração azul-acinzentada
, tonalidade variável e
bordos irregulares
, frequente em recém-nascidos. Localiza-se geralmente nas
costas
ou
nádegas
, podendo surgir nas coxas e ombros. Regride espontaneamente nos primeiros anos de vida.
São uniformemente
hiperpigmentadas
, com
bordos bem definidos
e com grau de coloração e tamanho variáveis.
Podem ser normais ou estar associadas a neurofibromatose, esclerose tuberosa e vários síndromes (Hunter, Proteus, Watson,…).
Podem ser sinal de agressão física ou de situações clinicamente mais graves como rotura do baço.
Malformação capilar
nitidamente circunscrita, com coloração variável entre
rosa
e
roxo
, de tamanho variável e geralmente
unilateral
.
São mais comuns na
cabeça
e no
pescoço
e podem atingir as mucosas.
Tratamento
: Laser pulsado a cores.
Nota
:
Síndrome Sturge-Weber
- mancha Vinho-do-Porto + atraso mental + glaucoma + convulsões.
Malformação vascular
comum no primeiro ano de vida.
É mais frequente na
face
,
crânio
,
costas
e
tórax
, podendo ser superficial, profundo ou misto.
Tem
resolução espontânea
mas pode complicar-se com ulcerações, infecções ou hemorragia.
Lesões Primárias
Com relevo
Conteúdo sólido
Conteúdo líquido
1.

Pápula
2.

Nódulo
3.

Tumor
1.

Vesícula
2.

Bolha
3.
Pústula
1.

Placa
2.
Quisto
Outras
Sem relevo
1.

Mácula
2.

Mancha

Secundárias
Abrasão superficial
, normalmente linear, provocada pelo acto de
coçar
, pelo que está associada a patologias que provocam
prurido
(dermatites, urticária).
Lesão
em que há
perda da camada mais superficial da pele
. Não atinge a derme, pelo que não há hemorragia; a cicatrização não envolve formação de crosta.
Queratólise punctata
Epidermólise Bolhosa
Dermite das Fraldas
Síndrome de pele escaldada
Perda de substância em área limitada, que
atinge a derme
, havendo a possibilidade de
sangrar
. Ocorre, por exemplo, no Síndrome Stevens-Johnson e em indivíduos com reatividade à tuberculina elevada.
Rotura

linear
, estreita e
profunda
na pele, com atingimento da derme. Surge quando a pele perde flexibilidade, sendo mais frequente em
áreas distendidas pelo movimento
(lábios, zonas de flexão, mãos e pés e região perianal).
Acumulação de queratinócitos
, resultante da eliminação exagerada destes. Tem aspeto e dimensões variáveis, podendo ser seca ou gordurosa, nacarada ou fina. Estão presentes na
dermite seborreica
, na
psoríase
, no
eczema
e na
Tinea capitis
.
Material conglomerado na superfície da pele em resultado da
secagem do exsudado
, onde se encontram
células sanguíneas
,
pús
e
restos
de tecidos aprisionados em
fibrina
.
Surge após um
traumatismo
, uma
cirurgia
ou uma
infeção
.
Modificação cutânea, com perda da estrutura normal e substituição por
tecido conjuntivo neo-formad
o. Pode ser
atrófica
ou
hipertrófica
, consoante a sua espessura.
Lúpus eritematoso discóide
Acne vulgaris
Redução dos elementos estruturais da pele, não resultante de ferida, com
diminuição da espessura
e
aspeto

translúcido
.
Não há uma alteração evidente da epiderme; há uma
depressão
secundária à perda da derme e de tecido subcutâneo.
Lúpus eritematoso discóide
Placa
Lesões
sólidas
com relevo em
planalto
e
mais de 1cm de extensão
. Podem ser papulosas (resultam da
fusão de pápulas
), com contornos regulares ou urticariformes.
Dermite Seborreica
Erupção de causa desconhecida durante os primeiros 2 meses de vida. Tem início no
couro cabeludo
com uma
dermatose eritemato-descamativa
, seguindo a formação de uma “
crosta láctea
” de material em
escama
.
Esclerodermia localizada
Doença crónica rara, caracterizada pela excessiva
deposição de colagéneo
na pele.
Placas escleróticas
com bordos irregulares e hiperpigmentados, com uma
zona central de atrofia
hipopigmentada de forma oval.
Psoríase
Lesões cutâneas
eritemato-descamativas
, inicialmente pequenas, que se expandem e confluem, formando
placas
cobertas de
escamas
espessas e aderentes.
Esclerose Tuberosa
Doença genética multisistémica rara caracterizada pelo aparecimento de
tumores benignos
em vários
órgãos
.
As
placas
cutâneas podem ser um sinal importante para o diagnóstico precoce.
Lúpus eritematoso neo-natal
Doença imunológica rara caracterizada por
placas

eritematosas
, anulares,
descamativas
e fotossensíveis. Atinge sobretudo a
face
(típica distribuição peri-orbitária) e o
couro cabeludo
.
Quisto
Lesão
esférica
ou ovalar, de consistência dura, elástica ou relativamente flácida,
encapsulada
na derme ou hipoderme, com
conteúdo liquído ou semi-sólido
.
Quisto dermóide
Quisto

pilonidal
Quisto congénito localizado em
locais de fusão embrionária
, com predomínio pela
pálpebra superior
, linha média do pescoço, dorso do nariz, fronte, região mastoideia e couro cabeludo (por vezes, tronco, períneo e escroto).
Contém
pele
,
folículos pilosos
e
glândulas sudoríparas
, por vezes com pêlos, sebo, sangue, gordura, osso, unha, dentes, cartilagem e tecido da tiróide.
Tratamento
: remoção cirúrgica.
Quisto dermóide
na
região sacro-coccígea
.
Apresenta uma fase inicial com
edema
e
eritema
, que evolui para um nódulo doloroso. Se a inflamação for muito intensa podem surgir pequenas fissuras por onde é excretado o pús.
Por vezes não existe qualquer sintoma (não há inflamação do quisto) e este manifesta-se apenas por um
oríficio
nesta região.
Caso clínico #1
Diogo, 4 anos, é trazido ao Serviço de Urgência, acompanhado pela mãe.
Reparei nestas manchas há umas
duas semanas
, depois fui procurar noutros sítios e vi que tinha
em quase todo o lado
, até mesmo nas
mãozinhas
. Foi também há duas semanas que ele começou a
coçar-se
. Mas não dei muita importância, pensei que tivessem sido picadas de mosquitos.
O meu Diogo passa a vida a
coçar-se
. Então de noite, é impossível! Não pára quieto!
Estas borbulhas
foram-se espalhando por todo o corpo
, cada vez maior quantidade. Mas o que faz mais aflição é que parece que o Diogo tem
cada vez mais comichão
! Nos sítios onde chega com as mãos até já faz
feridas de tanto coçar
.
Por acaso a minhã irmã diz que os
meus sobrinhos também andam com umas comichões
… O Diogo costuma ficar em casa da avó com os primos depois do infantário.
Prurido?
Evolução?
Alguém com
os mesmos
sintomas?
Pápulas/nódulos
Máculas e eritema
Vesículas/bolhas
Crostas
Lesão superficial serpiginosa
Lesões serpiginosas na camada córnea da epiderme:
galerias
. Têm como localização típica:
espaços entre os dedos
, superfície flexora dos punhos, cotovelos, axilas, pés, escroto (homens), aréolas (mulheres), palmas das mãos e plantas dos pés (crianças).

Sarcoptes scabiei
Escabiose (sarna)
Infestação da pele,
intensamente pruriginosa
, pelo artrópode
Sarcoptes scabiei hominis
, com
agravamento noturno
do prurido.
As
lesões serpiginosas
na camada córnea da epiderme (galerias) são
patognomónicas
.
A transmissão é feita por contacto directo com pele infestada. As restantes lesões e o prurido intenso são provocados por uma
reação de hipersensibilidade tipo IV
, cerca de 4 semanas após o primeiro contacto.
Apresenta bom prognóstico com tratamento anti-parasitário. As possíveis complicações são as infeções bacterianas secundárias e a exacerbação de outras doenças como o eczema ou a psoríase.
DIAGNÓSTICO
Caso clínico #2
Sofia, 3 anos, é trazida ao Serviço de Urgência, acompanhada pela mãe.
Desde
quando?
Tem este aspeto horrível há uns
4-5 dias
, mas começou com umas
manchinhas vermelhas
, muito pequeninas, que depois ficaram
bolhas
e rebentaram! Agora estão estas
crostas amarelo-acastanhadas
horríveis!
De vez em quando coça-se, mas muito
pouco
.
A Sofia não gosta nada de cortar as unhas e por isso anda sempre a arranhar-se e ela realmente fez um
arranhões
ao pé da boca e do nariz quando estava a fazer uma birra
há uma semana atrás
talvez.
O
irmão
dela, o Joãozinho, que tem 6 anos também já está a ficar com uma crosta como ela, veja lá.
Desde
quando?
Prurido?
Evolução?
Alguém com
os mesmos
sintomas?
Magoou-se nessa
zona antes de
começarem a aparecer
as manchas?
(lesões semelhantes)
Pápula
Crostas
Bolha/pústula
Impétigo
Infeção bacteriana contagiosa
da camada superficial da pele, mais comum em
crianças dos 2 aos 5 anos.
A maior parte dos casos deve-se a
Staphylococcus aureus
e os restantes a
Streptococcus pyogenes
, ou a uma combinação de ambos os organismos.
As áreas mais afetadas são a pele da
face
e das
extremidades
na qual houve uma
lesão prévia
devido a picadas, mordidas, cortes, abrasões, outros traumas ou doenças, como a varicela.

DIAGNÓSTICO
Impétigo não-bolhoso
(ou
impétigo contagioso
)
Constitui
70%
dos casos de impétigo, representando
10%
de todos os problemas dermatológicos em pediatria.

As lesões começam como
pápulas
rodeadas de
eritema
. Posteriormente formam-se
pústulas
, que aumentam de dimensão e até extravasarem, formado
crostas
espessas e aderentes com uma aparência dourada (
cor de me
l).
Impétigo bolhoso
Forma de impétigo observada em crianças pequenas, caracterizada por
bolhas
com
conteúdo amarelado
, que se torna
purulento
. As bolhas rebentam e formam uma
crosta castanha
espessa.
Causado quase exclusivamente por
Staphylococcus aureus
.
Éctima
Forma de impétigo
ulcerativa
na qual as lesões se estendem através da epiderme até à derme.
As lesões consistem em
úlceras
bem definidas, com
crosta amarelada
e
margens com relevo
.
Caso clínico #3
Rui, 4 meses, é trazido ao Serviço de Urgência, acompanhado pelos pais.
Começou há
uma semana
. Primeiro era só num lado e mais pequenino depois passou para os dois e aumentou de tamanho.

O Rui
coça-se muito
. Até de noite não consegue descansar porque tem muita comichão e tenta coçar a cara na manta.

Não, nada... Só o
pai
do Rui é que tem
asma
.
Desde
quando?
Prurido?
Evolução?
Aplicou algo
para aliviar os
sintomas?
História familiar
de doenças alérgicas
ou contacto com
animais?
Não. Só um creme hidratante de bebé que já uso desde que ele nasceu.
lesões eritematosas
edema
pele xerótica
descamação
vesículas
Dermite atópica
,
eczema atópico
ou
neurodermite
Doença atópica, hereditária e não contagiosa caracterizada por
inflamação crónica da pele
. Surge especialmente em crianças com
predisposição familiar
.
Manifesta-se mais frequentemente na face, couro cabeludo, pescoço, face interna dos cotovelos, atrás dos joelhos e nas nádegas.
Resulta de uma
reação cutânea exagerada de hipersensibilidade tipo I
. Substâncias irritantes (lã, sabão, detergentes), infeções por microorganismos, contacto com alergénios (ácaros, pólens, pêlos animais), alguns alimentos (leite, ovo, amendoim, peixes, ...), variações da temperatura ou humidade e stress são alguns dos
fatores desencadeantes
destas lesões.
O
tratamento
consiste na hidratação da pele, evitar substâncias irritantes, corticosteróides, imunomoduladores em casos mais graves e anti-histamínicos.
DIAGNÓSTICO
Caso clínico #4
Samuel, 4 anos, residente na Amadora, é trazido à consulta pelos pais.
Desde há cerca de
1 mês
. Começou a cair-lhe o cabelo e não voltou a crescer. Primeiro apareceu uma mancha circular, pequena que foi aumentando.
Não tem muito...
Sim, temos um cão e um gato.
Desde
quando?
Prurido?
Evolução?
Têm
animais
em casa?
Não.
Alguém com
os mesmos
sintomas?
Tinha do couro cabeludo
Dermatofitose do couro cabeludo
que afeta principalmente crianças em idade escolar. A transmissão ocorre através do contacto com animais infetados ou de pessoa para pessoa.

O agente mais frequente é
Trichophyton tonsurans
. As hifas deste
fungo
crescem no estrato córneo da pele, de forma centrífuga. Pode apresentar-se como lesão única ou múltipla.

A
alopécia
é transitória recuperando após tratamento
anti-fúngico.
DIAGNÓSTICO
Caso clínico #5
Tiago, 3 anos, é trazido ao SU pelos pais, apresentando algumas "marcas avermelhadas" e bolhas um pouco por todo o corpo, com especial exuberância na face, tronco e membros, também já visíveis nos lábios e genitais.
As
manchas
"ganharam força" há 2/3 dias depois de ter começado a tomar o
antibiótico
para a amigdalite. Com a continuação do antibiótico tem vindo a piorar. E ele próprio não está bem, tem
dores
e
mal-estar
.
Mancha eritematosa
Bolhas hemorrágicas
Síndrome de Stevens-Johnson
Doença causada por uma
reação alérgica grave
, envolvendo erupção cutânea nas mucosas. A reação alérgica pode ser causada por estímulos como
fármacos
, nomeadamente sulfonamidas. Nas crianças está intimamente relacionado com as infeções.

As lesões cutâneas são
máculas eritemosas,

bolhas sero-hemorrágicas
e
púrpura
. O
início
é geralmente
abrupto
, podendo ocorrer: febre, mal-estar, dores musculares e artralgia. No início pode ser confundida com sarampo, eritema multiforme ou varicela, mas com a evolução o
diagnóstico
é possível pelo caráter da lesão cutãnea e inúmeras necroses.

Deve interromper-se imediatamente o uso de medicamentos suspeitos e o paciente deve ser hospitalizado e monitorizado.
DIAGNÓSTICO
Esclerose de Lichen
Lesões Primárias
Com relevo
Conteúdo sólido
Conteúdo líquido
1.

Pápula
2.

Nódulo
3.

Tumor
1.

Vesícula
2.

Bolha
3.
Pústula
1.

Placa
2.

Quisto
Outras
Sem relevo
1.

Mácula
2.

Mancha

Bibliografia
Livros
(1)
Soares, J. L. Ducla. Semiologia Médica. Princípios, métodos e interpretação. Lidel; 2007.
(2)
Braunwald, E.; Fauci, A.; Hauser, S.; Jameson, J.; Kasper, D.; Longo, D.; Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16ª Ed. McGraw-Hill – Medical Pusblishing Division; 2005.
(3)
Clark, M.; Kumar, P.; Kumar & Clark’s Clinical Medicine, 8ª Ed. Elsevier; 2012.
(4)
Kliegman, R.M. et al. (2011) Nelson Textbook of Pediatrics. USA. Elsevier. 11ª Edição. pp 2152 – 2250.
(5)
Kumar, V.; Abbas, A.; Fausto, N. (2005) Robbins e Cotran PATOLOGIA – Bases Patológicas das Doenças. USA. Elsevier. 7ª Edição

Websites
(6)
Interactive Dermatology Atlas. Disponível em:
http://www.dermatlas.net/atlas/index.cfm
(7)
Medex Derm Page. Disponível em:
http://faculty.washington.edu/alexbert/MEDEX/Derm/
(8)

http://www.derm-hokudai.jp/shimizu-dermatology/pdf/04-02.pdf
Full transcript