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PREECLAMPSIA

ENARM T 2015
by

RAMON MENDOZA

on 12 February 2016

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Transcript of PREECLAMPSIA

Hipertensión en el Embarazo
ENARM T
2015

Facilitar al Gineco-Obstetra la estratificación con enfoque de riesgo.
La clasificación correcta, temprana y oportuna.
Mejor oportunidad de intervención y preparación para el parto.

Objetivos

Conocer los 4 trastornos hipertensivos que complican el embarazo.
Clasificar oportunamente a la embarazada en alguno de ellos.

OBJETIVOS
Complicación más común en el embarazo.
5-10%.
No existe una forma estandarizada para evaluarlos (en las diferentes instituciones).
Pocos clasifican adecuadamente (lo que tiene impacto directo en el resultado)

IMPACTO E IMPORTANCIA

A nivel mundial y en México 2010 – primera causa de muerte.
S.L.P: 2010 de las 18 muertes maternas Obstétricas directas, 8 (44%) fueron por trastornos hipertensivos).
Representan el 36% de causa de muerte en nuestro estado y el 16% a nivel mundial

IMPACTO E IMPORTANCIA
Idealmente
Diagnostico antes de las
manifestaciones clínicas
Desafortunadamente
Diagnóstico en estado avanzado
2011
2009
2007
3 formas de Diagnosticar
Hipertensión en el Embarazo
1
Hipertensión arterial durante el embarazo:
Elevación sostenida de la presión arterial.
Presión sistólica >= 140mmHg,
Presión diastólica >= 90 mmHg
por lo menos en 2 registros separados de 6 hs
o bien elevación de 30 mmHg o más en la presión
2
Hipertensión arterial durante el embarazo:
Considerando una cifra promedio, se hace diagnóstico en presencia de las siguientes 3 condiciones:
elevación PAM de 20 mmHg o más, sobre las cifras previas del 1er trimestre
elevación de la PAM >=95 mmHg en 2o trimestre
PAM >=106 mmHg o más en 2 ocasiones con un intervalo de 6 hs
3
Hipertensión arterial durante el embarazo:
Regla 30 / 15
Elevación de 30 mmHg o más en presión sistólica
y 15 mmHg o más en la presión diastólica
sobre las cifras previas en el 1er trimestre
Paciente sentada
Brazo derecho
10 minutos reposo
1er y 5o Ruido Korotkoff
Números pares

Como se toma la Presión Arterial ?
Clasificación
Hipertensión Gestacional
Hipertensión Crónica
Preeclampsia
Hipertensión Crónica con Preeclampsia agregada
Hipertensión >140/90
> 20 semanas de gestación
Proteinuria < 300 mg/24 hs
Hipertensión >140/90
> 20 semanas de gestación
Proteinuria > 300 mg/24 hs
Hipertensión >140/90
< 20 semanas de gestación
> 12 semanas puerperio
Hipertensión previo a embarazo
Proteinuria en pacientes previamente hipertensas y sin proteinuria (<20 SDG)
Aumento súbito de proteinuria en pacientes previamente hipertensas y con proteinuria
Incremento súbito de la presión arterial en pacientes previamente controladas
Trombocitopenia < 150,000 mm3
Incremento en valores de TGO / TGP
Elevación de ácido úrico > 6 mg/dl
Cual es la mas fea?
Preeclampsia Leve
Preeclampsia
Severa
Criterios de
Severidad
NHBPGP 2000
1.- Proteinuria 2 gr/24 hs
2.- Creatinina >1.2 mg/dl
3.- Plaquetas < 100,000 mm3
4.- Elevación enzimas hepáticas
5.- No se menciona
6.- No se menciona
7.- Epigastralgia y síntomas visuales
ACOG 2002
1.- Proteinuria 5 gr/24 hs
2.- Oliguria
3.- Plaquetas < 100,000 mm3
4.-Elevación de enzimas hepáticas
5.-Restricción del crecimiento
6.- Edema pulmonar, cianosis
7.- Epigastralgia y síntomas visuales
Am J Obstet Gyn 2000; 183:S1-S22
Obstet Gyn 2002;99(1):159-67
México
Presión sistólica >=160 mmHg o diastólica >=110 mmHg
Proteinuria 2 gr / 24 hs o equivalente en tira reactiva
Creatinina serica >1.2 mg/dl
Trombocitopenia <=150,000 cel/mm3
Deshidrogenosa lactica >=600 UI
Eleveación al doble de TGO o TGP
Cefalea, alteraciones visuales o cerebrales persistentes
Epigastralgia
Restricción del crecimiento intrauterino
Oligoamnios
Oliguria < 500 ml/24 hs
Edema agudo de pulmón
Dolor en hipocondrio derecho
Eclampsia
Pacientes con preeclampsia presentan convulsiones o estado de coma en ausencia de otras causas
Signos y Síntomas de Alarma para Eclampsia
Presión sistólica >185 mmHg o diastólica >115 mmHg
Proteinuria >= 5 gr/dl
Nausea, vómito, cefalea
Epigastralgia
Trastorno de la visión
Hiperreflexia generalizada
Estupor
Irritabilidad
Síndrome de HELLP
HE
: Hemolysis
L
: Liver enzymes
LP
: Low Platelet
Síndrome de hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y trombocitopenia
Complicación de la preeclampsia
Diagnóstico variable e inconsistente
Hemólisis: aumento de bilirrubinas totales, deshidrogenosa láctica y anemia microangiopática
Criterios de HELLP
Plaquetas < 100,000 mm3
TGO/AST >= 70 U/L
DHL >= 600 U/L
Bilirrubina total >1.2 mg/dl
Factores de Riesgo
Preconcepcionales
Preeclampsia en embarazo anterior
Intergenésico mayor a 10 años
Hipertensión arterial crónica
Enfermedad renal previa
Diabetes mellitus
Trombofilias
IMC >= 30 kg/m2
Mujeres mayores de 40 años
Historia familiar de preeclampsia, DM, hipertensión crónica e infertilidad
Primipaternidad
Factor paterno (+) para preeclampsia en pareja anterior
30-40%
Factores de riesgo
Concepcionales
La magnitud del riesgo depende del número de factores presentes
Infección de vías urinarias recurrente
PA media >= 95 mmHg en 2o trimestre
Ganancia excesiva de peso
Diabetes gestacional
Sospecha de RCIU
Embarazo múltiple
Hidrops/degeneración hidrópica de la placenta
30-40%
BMJ 565:1-7, 2005
30-40%
Ejemplo de Atención Obstétrica
Esquema Actual
Primer Nivel
Medicina General
Historia Clínica
Factores de Riesgo ???
Estudios epidemiológicos
Detección 30% solamente
Referencia tardía
Segundo Nivel
Estudios de gabinete
Estudios de laboratorio
Intervenciones tardías
Mal diagnóstico
Tercer Nivel
Diagnósticos tardíos
Tratamientos e intervenciones tardías
Complicaciones frecuentes
Esquema
Ideal
Primer Nivel
Historia clínica
Hoja evaluación riesgo modificada
Referencia
Segundo Nivel
Tamizaje de primer y segundo trimestre
Clasificación de riesgo
Derivación Oportuna
Tercer Nivel
Diagnóstico temprano
Tratamientos e intervenciones oportunas
Complicaciones raras
Embarazo de
Riesgo Normal
Embarazo de
Alto Riesgo
Embarazo
Complicado
Nuevo Modelo de
Atención Prenatal
Tamizaje
Historia Clínica (Hoja de Riesgo Modificada)
Ultrasonido 2o nivel
Factores Angiogénicos
90-95%
Referencias oportunas
Maniobras Preventivas
Intervenciones Oportunas
Tratamiento
El tratamiento definitivo de la preeclampsia es la culminación del embarazo

Preeclampsia leve o severa en embarazos termino = Desembarazo

Preeclampsia severa Independiente de edad de gestación = Desembarazo
(Inductores de la maduración pulmonar fetal embarazo < 34 semanas)

Preeclampsia leve en embarazos < 32 y 34 sem posible tratamiento expectante.
Monitoreo hospitalario -vs- Ambulatorio
Determinación de bienestar fetal.
Betametasona 12 mg IM cada 24 hrs x 2 dosis o Dexametasona 6 mg cada 12 hrs x 4 dosis
Labs Maternos: BH, QS, Proteínas en orina PFH 1 ó 2 x semana
Hipertensión
La meta terapéutica es una reducción gradual de la tensión arterial < 160/105 mm Hg.
Evitar hipotensión severa o abrupta.

Hidralazina (Apresolina). 5mg IV repetir 5-10 mg IV cada 20’ hasta obtener respuesta o dosis máxima de 20mg.

Labetalol (Trandate) 20mg IV seguidos de 40 mg, 80 mg y 80mg en intervalos de 10 minutos hasta obtener respuesta o dosis máxima de 220 mg
Sulfato de Magnesio
Profilaxis o tratamiento de eclampsia
4-6 g IV seguidos de 2 g x h infusión continua x 24 a 48 hrs posterior a nacimiento.

Toxicidad por MgSO4 se sospecha perdida de los reflejos ostetendinosis y disminusion en la FR.
Valores menores de 15 mEq/L
Tratamiento 1 g de Gluconato de Calcio IV en 5-10’
Este síndrome es diagnosticado mediante un grupo de síntomas y signos inespecíficos.

No existe una prueba sensible y especifica para poder predecir y diagnosticar la preeclampsia.

El inicio de este síndrome es impredecible y su progresión es altamente variable

Idealmente la preeclampsia debe diagnosticarse en mujeres asintomáticas.

El intervalo entre cada visita de CPN es crucial. Entre mayor sea este mayor serán las posibilidades de riesgo.

Este síndrome es revertido mediante la terminación del embarazo (20%)

El CPN es la mejor solución hasta la fecha
Conclusiones
2010
2000
2011
2011
GRACIAS
Dr. Ramón Mendoza Mares
Ginecología y Obstetricia
no aceptada en GPC
• Hipertensión crónica o enfermedad renal
preexistente (15-40%).
• Diabetes mellitus pre-existente (10-35%).
• Enfermedades del tejido conectivo como
lupus (10-20%).
• Trombofilia congénita o adquiridas (10-40%).
• Obesidad (10-15%)
• Edad mayor a 40 años (10-20%).
• Embarazo gemelar (8-20%),
• Embarazo triple (12-34%).
• Antecedente de preeclampsia (11-22%).
• Embarazo por semen de donador y
donación de oocito (10-35%).
MAYOR RIESGO DE PREECLAMPSIA
EVIDENCIA
II-3
US Preventive Services Task Force
Barton JR, 2008
El reposo domiciliario de 30 minutos a seis
horas diarias, durante el tercer trimestre de
embarazo, disminuye la incidencia de
preeclampsia, con un riesgo relativo de 0.05
(IC95% 0.00-0.83).
El ejercicio físico excesivo se asocia con riesgo
de desarrollar hipertensión arterial gestacional
y preeclampsia, con un riesgo relativo de1.6
(IC95% 1.30-1.96).

II-2 US Preventive Services Task Force
JOGC, 2008
III
US Preventive Services Task Force
JOGC, 2008
La obesidad se asocia con mayor riesgo de
preeclampsia; sin embargo, no hay estudios
que demuestren el beneficio de la reducción de
peso durante el embarazo, para prevenir la
preeclampsia.
Está comprobado que, en mujeres con factores
de riesgo elevado para pre-eclampsia, ingerir
dosis bajas de ácido acetilsalicílico disminuye
discretamente la incidencia de preeclampsia
con un riesgo relativo de 0.85; (IC95% 0.78-
0.92)
No hay evidencia suficiente que sustente que
la ingestión de ácido acetilsalicílico ocasione
efectos adversos a largo plazo en la madre o el
recién nacido.

Se recomienda administrar 75 a 100 mg de
ácido acetilsalicílico vía oral, como medida
preventiva en mujeres con factores de riesgo
elevado:hipertensión crónica o enfermedad
renal preexistente, diabetes mellitus preexistente,
enfermedades del tejido conectivo
como lupus, trombofilia congénita o adquirida,
obesidad, edad mayor a 40 años, embarazo
múltiple y antecedente de preeclampsia.
II-2
US Preventive Services Task Force
JOGC, 2008

Ia
US Preventive Services Task Force
JOGC, 2008

A
Shekelle
Barton JR, 2008
US Preventive Services Task Force
JOGC, 2008
El suplemento de calcio oral de 1gr por día
disminuye la incidencia de pre-eclampsia con
un riesgo relativo de 0.22; (IC95% 0.12-
0.42); en mujeres con baja ingesta de calcio y
sin antecedentes de pre-eclampsia, este
suplemento no se demostró efectos adversos.


Se recomienda el uso de suplementos de calcio
1 gr al día, como medida preventiva de preeclampsia
en embarazadas con factores de
riesgo para pre-eclampsia con baja ingesta de
calcio.

No existe evidencia que apoye el uso de
suplementos con magnesio, zinc, hierro,
piridoxina, vitamina A, C y E, yodo, ajo,
multivitamínicos o cobre como preventivos de
preeclampsia.

Ia
US Preventive Services Task Force
JOGC, 2008
A
US Preventive Services Task Force
JOGC, 2008

II-2
US Preventive Services Task Force
JOGC, 2008
Estilo de Vida
No existe evidencia suficiente que apoye el uso
de heparina de bajo peso molecular para la
prevención de preeclampsia en pacientes con
trombofilias y aborto habitual.

II-2
US Preventive Services Task Force
JOGC, 2008
No se han encontrado beneficios en el uso de
diuréticos o precursores del óxido nítrico para
prevenir la preeclampsia.

Ia
Shekelle
Rumbold A, et al 2008 Meher S, et al 2007
El uso de terapia antihipertensiva durante el
embarazo no previene la preeclampsia, con un
riesgo relativo de0.99 (IC 95% 0.84-1.18).

En mujeres con hipertensión crónica que usan
inhibidores de la ECA, y bloqueadores de los
receptores de angiotensina y atenolol, deberán
suspenderse en el momento de diagnóstico del
embarazo y cambiarlos por metildopa,
labetalol, hidralazina o nifedipino.

III
US Preventive Services Task Force
JOGC, 2008
B
US Preventive Services Task Force
JOGC, 2008
Estilo de Vida
La preeclampsia es un síndrome específico del
embarazo, caracterizado por hipertensión
(presión arterial 140/90mmHg) en dos
tomas, con diferencia de 6 horas, acompañado
por proteinuria (mayor de 300 mg en 24 hrs)
en mujeres embarazadas de más de 20
semanas de gestación (en el embarazo molar,
puede ocurrir antes de las 20 semanas de
gestación).

La preeclampsia, se clasifica como leve y
severa:
La preeclampsia leve incluye elevación de novo
de la presión arterial mayor o igual a
140/90mmHg, en dos tomas con diferencia de
6 horas, proteinuria significativa (mayor o
igual a 300mg en orina de 24 horas, que se
correlaciona con una “+” en la tira reactiva).
La preeclampsia severa se diagnóstica como
hipertensión arterial mayor o igual de
160/110 mmHg, en dos tomas separadas por
un intervalo de 15 minutos.

Los criterios de elevación de presión arterial
sistólica de 30 mmHg y diastólica de 15 mmHg
en relación con las cifras antes o al inicio del
embarazo, ya no se consideran como criterios
para el diagnóstico de preeclampsia, por ser
poco específicos, y no tener valor pronóstico
para complicaciones maternas y fetales.

La paciente con síndrome de preeclampsia leve
se considera como severa si además de la
existencia de la hipertensión arterial se detecta
uno o más de los siguientes criterios de
severidad:
• proteinuria de 2 gr o más en orina de 24
horas,
• creatinina sérica mayor de 1.2 mg/dl,
• dolor epigástrico y hepatalgia,
• oliguria menor a 500 ml en 24 horas,
• disminución de la cuenta plaquetaria
menor o igual a 100,000/mm3.
Elevación de enzimas hepáticas,
• trastornos visuales o
• cefalea.

La inclusión del edema agudo de pulmón y de
la cianosis como criterios diagnósticos de
preeclampsia severa deben tomarse con
reserva, dado que existe evidencia que muestra
que la principal causa para que ocurra el edema
agudo de pulmón es la sobrecarga hídrica en
pacientes con insuficiencia renal o con
hipertensión severa.

La hipertensión arterial crónica se define como
la hipertensión preexistente, o que se
diagnostica antes de las 20 semanas de
gestación.
Se puede desarrollar preeclampsia sobre
agregada cuando existen los siguientes
criterios :
• Aumento repentino de la presión arterial
• Descontrol de novo de la presión arterial
en pacientes previamente controladas.
• Trombocitopenia de novo (menos de
100,000 plaquetas/mm3)
• Incremento de la actividad sérica de las
transaminasas hepáticas.
• Proteinuria o incremento de la proteinuria
en pacientes con proteinuria previa.

III
Shekelle
Estrada A, et al 2003
La evaluación clínica se debe realizar mediante
una historia clínica completa para identificar
los factores de riesgo o enfermedades médicas
pre-existentes (diabetes mellitus tipo 1 ó 2,
nefropatías, enfermedad autoinmune, etc.),
seguimiento de cifras de tensión arterial, curva
ponderal, exámenes bioquímicos, como
biometría hemática, química sanguínea,
pruebas de funcionamiento hepático, examen
general de orina, cuantificación de proteínas en
orina de 24 horas. Examen neurológico,
cardiopulmonar, fondo de ojo.

No existen pruebas claras de que un
antihipertensivo es preferible a otro para
mejorar el desenlace materno y perinatal.

Por lo anterior la elección dependerá de la
experiencia y de la familiaridad del médico con
cada fármaco en particular, hasta que se genere
evidencia que pueda orientar la conducta
terapéutica.
Los antihipertensivos recomendados son:
• Metildopa dosis 250 a 500 mg (hasta 2 gr
por día),
• Hidralazina (60 a 200 mg/día).
• Labetalol dosis 100 a 400mg (1200mg al
día),
• Nifedipina tabletas 10 a 20 mg (180 mg al
día) o preparaciones de acción prolongada
(120 mg al día).

La paciente con preeclampsia leve, embarazo
menor de 37 semanas, con presión arterial
sistólica menor de 150 mmHg y diastólica
menor de 100 mmHg, sin alteraciones
bioquímicas (proteinuria menor de 1 gr y
plaquetas más de 150 000/mm3), sin datos
de alteraciones del sistema nervioso central, sin
datos de vaso-espasmo persistente y sin
compromiso fetal se puede considerar estable.
Se recomienda valorar a la paciente
inicialmente, en el segundo o el tercer nivel,
cada tercer día, con el objetivo de mantener la
presión arterial diastólica en 90 mmHg o
menos; posteriormente se valorará el estado
materno y fetal cada semana, con controles
bioquímicos.


Dr. Ramón Mendoza Mares
Ginecología y Obstetricia
dr_ramonmm@hotmail.com
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