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Accidente Radiactivo Hospital San Juan de Dios; 1996

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Transcript of Accidente Radiactivo Hospital San Juan de Dios; 1996

María Mercedes Marchena
Lisseth Conejo Chacón
Jimena Quirós Venegas
María Laura Porras
Fue un accidente de radiación que afectó a 115 pacientes sometidos a tratamiento por radioterapia. El error se detectó el 27 de septiembre de 1996. Oficialmente la máquina se desconectó oficialmente el 3 de octubre de 1996.


Antecedentes
Desde 1977, a través del servicio postal de verificación de dosis con TLD del OIEA/OMS se habían detectado en varias ocasiones diferencias notables entre el valor de las dosis comunicado por el Hospital San Juan de Dios y el valor obtenido por el Programa Dosimétrico del OIEA con dosímetros TLD irradiados en el mismo hospital
Al no existir una explicación satisfactoria de esas divergencias, se contrató a una experta para que investigara sus causas, evaluara los aspectos físicos de la garantía de calidad en la radioterapia y verificara en qué medida se aplicaba lo dispuesto en los documentos recibidos.
La evaluación se realizó entre el 8 y el 19 de julio de 1996
La radioterapia en Costa Rica
Reseña histórica del evento
En julio de 1997, el OIEA recibió una petición del Gobierno de Costa Rica para que prestara su asistencia en la evaluación de una sobreexposición de pacientes de radioterapia en San José. El suceso que desencadenó el incidente tuvo lugar en el Hospital San Juan de Dios en San José el 22 de agosto de 1996, al sustituir una fuente de radioterapia de 60Co. En el momento de calibrar la nueva fuente se cometió un error de cálculo en la tasa de dosis.
Accidente Radioactivo Hospital San Juan de Dios, 1996
Donado al Hospital San Juan de Dios en 1992 para irradiar pacientes de cancer y clausurada tras el accidente en octubre de 1996.
La unidad de Co 60 Alcyon II
La unidad Alcyon II estaba en buen estado y los parámetros geométricos estaban dentro de los márgenes admisibles de tolerancia para el tratamiento de pacientes.
La sala de Irradiación
> Las luces rojas y verdes.
> El interruptor automático de la puerta.
> Las teclas de emergencia para desplazar la fuente a la posición desconectada.

Blindaje contra la radiación
Se efectuaron mediciones del valor de la dosis en distintos puntos del exterior de la sala de irradiación.Se efectuaron mediciones del valor de la dosis en distintos puntos del exterior de la sala de irradiación. El blindaje era insuficiente y concretamente, el techo de la sala no fue diseñado para actividades de radioterapia.
Supervisión de la dosis para el personal
El personal de radioterapia lleva consigo dosímetros TLD individuales que el Ministerio de Salud somete a revisión cada mes. Los registros correspondientes no fueron examinados por el Grupo de Expertos.
Elemento químico metálico, Co, con número atómico de 27 y un peso atómico de 58.93. Tiene una vida media de 5.24 años y sufre decaimiento en beta.
Efectos clínicos de la exposición de pacientes a la radiación
Causas directas que provocaron el desastre
Se remplaza la fuente 60 de Cobalto del equipo.
Al calibrarse el equipo con la nueva fuente, se comete un error en el cálculo de la tasa de dosis.
Lo anterior provocó que se le suministrara a los pacientes una dosis mayor a la prescrita (50 al 60%)
La tragedia fue producto de errores humanos, no mecánicos.
Tomaron un tiempo de referencia incorrecto por lo que el tiempo de exposición fue mayor.
El problema lo causó la dosis de radiación aplicada a los órganos sanos.
Error de computo, aunque también el déficit de seguridad radiológica.

Haciendo un recuento de los daños, sin olvidar aquellas fechas terriblemente dolorosas para muchos pacientes del Hospital San Juan de Dios y todos sus familiares, fue en el año de 1996 cuando ocurrió un terrible accidente radiológico hospitalario en nuestro país (catalogado de los más graves a nivel mundial) , este accidente se dio entre el 26 de Agosto y el 30 de Setiembre de ese año, cuando más de cien pacientes fueron sobre irradiados con una fuente de Cobalto 60, específicamente los pacientes fueron tratados en la unidad Alcyon II, posterior al tratamiento los pacientes presentaron una sintomatología propia de una sobreirradiación los cuales incluían piel enrojecida, diarreas, dolor abdominal, entre otros.
El problema fue producido al momento de cambiar la pastilla de Cobalto 60, el 22 de Agosto del mismo año, al momento de la calibración se cometió un grave error en el cálculo de la tasa de dosis, posterior a la calibración el equipo entro en funcionamiento nuevamente administrando hasta un 70% más de la dosis necesaria a los pacientes, en el momento en el que se hacen los estudios sobre la dosis absorbida del equipo se determina que realmente la dosis absorbida era de 2,02 Gy/min en el punto de dosis máxima en agua, cuando sobre el mismo estudio los datos arrojados por el San Juan de Dios era de 1,22 Gy/min, además de que tomaron un tiempo de referencia incorrecto por lo que el tiempo de exposición fue mayor.
Sistema Nervioso Central
Paciente Nº 109:
de aproximadamente 3 años de edad, recibió 58 Gy en 20 fracciones en el cráneo, tratamiento que se calcula equivale biológicamente a unas 36 fracciones de 2 Gy cada una, con una dosis total de unos 72 Gy.
Paciente Nº 105:
niño, se le administraron 50 Gy en 18 fracciones en el cráneo
Paciente Nº 58:
de 30 años, se le administraron 58 Gy en 22 fracciones en la fosa posterior.

Piel
Paciente Nº 44:
recibió 31 Gy en dos fracciones de 15,5 Gy cada una. Desarrolló una ulceración en ambos lados de la vulva. Se calcula que ese tratamiento equivale biológicamente a unas 57 fracciones de 2 Gy/fracción con una dosis total superior a 110 Gy.
Paciente Nº 8:
recibió 70 Gy en 20 fracciones, pero con un tratamiento en días alternos. De hecho, se administró a la piel 56 Gy en 10 fracciones, es decir, 5,6 Gy por fracción. Desarrolló fibrosis sacral grave.
Paciente Nº 62:
recibió más de 43 Gy en 15 fracciones (más de 2,85 Gy por fracción). Es posible que el tratamiento se hiciera con alternancia de campos, en fracciones de al menos 6,2 Gy cada una en la piel. Desarrolló fibrosis sacral grave.

Sistema Gastrointestinal


Paciente Nº 83:
recibió una dosis total de 72 Gy (AP/PA) en 25 fracciones en el intestino y 12 Gy en campos laterales en 5 fracciones. Reaccionó con hemorragia rectal continua, diarrea, anemia y pérdida de peso. Se calcula que su tratamiento equivale biológicamente a unas 50 fracciones de 2 Gy cada una con una dosis total de unos 100 Gy en el intestino.
Paciente Nº 78:
recibió 68 Gy en 25 fracciones en la pelvis (2,7 Gy por fracción). Reaccionó con diarrea continua y desarrolló una úlcera cutánea infectada de 2 × 2 cm.
Paciente Nº 85:
recibió más de 49 Gy en 18 fracciones en campos tratados en días alternos. Reaccionó con dolor rectal acompañado de ulceración y úlcera perirrectal. 4)
Paciente Nº 8:
recibió 56 Gy en 20 fracciones (2,8 Gy por fracción), en campos tratados en días alternos. Reaccionó con diarreas esporádicas.

Sistema Cardiovascular
Paciente Nº 39:
en tratamiento por seminoma, recibió 58 Gy en la zona inguinal en 14 fracciones (4,1 Gy por fracción) (probable afección de la arteria femoral y necrosis aséptica de cadera).
Paciente Nº 26:
recibió 54 Gy en el cuello en 14 fracciones (3,9 Gy por fracción) (probable afección de la arteria carótida).
Paciente Nº 97:
recibió 47 Gy en el cuello en 11 fracciones (4,3 Gy por fracción) (probable afección de la arteria carótida).

Efectos Sicosociales
Los pacientes sometidos a radioterapia pertenecen a un grupo social de recursos económicos modestos, con una media mensual de ingresos de unos 160 dólares de los Estados Unidos de América. Su nivel de educación es básico y en su mayor parte viven en zonas rurales o suburbanas. La mayoría de los pacientes eran mujeres (un 60%) dedicadas a las labores del hogar, mientras que la mayoría de los hombres eran campesinos. En este grupo demográfico las familias tienen un promedio de cinco hijos. Además, entre los pacientes irradiados también había niños, que tuvieron la mayor mortalidad en el período inmediatamente posterior al accidente; en su mayor parte eran niños escolarizados en centros estatales.
Elementos radiactivos participantes en el accidente
Descripción detallada del acontecimiento
Medidas de acción en materia de radioprotección
Antes
Realización normal de los procedimientos que se llevaban a cabo en las salas de radioterapia; siguiendo las especificaciones para cada tratamiento.
Durante
Después
Se decidió clausurar la sala y la máquina en donde se dio la sobreexposición para poder estudiar las causas posibles del desastre.
Víctimas mortales y vivientes
Afecto 115 pacientes que se encontraban en un tratamiento de neoplasmas por radioterapia.
A 70 de los pacientes afectados por el accidente radiológico se les hicieron exámenes para determinar su condición de salud; los resultados fueron:
4 poseían secuelas catastróficas.
16 secuelas graves.
26 poseía riesgo parcial a sufrir espuelas en el futuro.
22 que poseían un riesgo de efecto futuros reducidos.
2 de ellos no fueron examinados.
9 meses después de los estudios 42 de los pacientes habían muerto... De los cuales:
22 murieron debido a la enfermedad y no por la radiación.
5 de ellos debido a la radiación.
13 no pudieron ser examinados.
Acciones o medidas tomadas por las autoridades u organizaciones que hayan prestado colaboración
OIEA
Una de las principales funciones del OIEA, en virtud de su Estatuto, consiste en “establecer... normas de seguridad para proteger la salud... y proveer a la aplicación de estas normas... a petición de las Partes”.
Además, el OIEA desempeña una función principal en virtud de la Convención
sobre asistencia en caso de accidente nuclear o emergencia radiológica. Des
conformidad con la Convención, el Organismo cooperará con los Estados Parte en la
misma, y facilitará asistencia rápida en caso de emergencia radiológica a fin de
reducir al mínimo sus consecuencias y proteger las vidas humanas.
En el caso del accidente radiológico de Costa Rica, el Organismo respondió a
la petición de ayuda formulada por el Gobierno de Costa Rica. Este país es Estado
Miembro del OIEA y ha contado con la colaboración técnica del Organismo en
diversos ámbitos, entre ellos los de radioterapia y dosimetría. Costa Rica participa en
el Proyecto Modelo de cooperación técnica del OIEA sobre la modernización de las
infraestructuras de seguridad radiológica y de los desechos.
Accidente Radioactivo Hospital San Juan de Dios, 1996
¡Muchas gracias!
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