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BASES FISIOPATOLÓGICAS DE PROTOCOLO ERAS

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Gerson Phillips

on 11 March 2016

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ROL DEL ANESTESIÓLOGO
En la etapa preoperatoria el anestesiólogio debe evaluar al paciente para reconocer posibles riesgos y referirlo a otras especialidades en caso de existir alguna enfermedad de base, para optimización.
Orientar y educar al paciente y hacerlo partícipe del proceso.
El anestésiologo tiene el rol de supervisor a través de proceso operatorio.
INTRODUCCIÓN
Las complicaciones después de la cirugía siguen siendo un problema importante.
La recuperación temprana puede reducir alguno de los efectos negativos de la cirugía sobre las funciones de los órganos; en este artículo se describe la fisiopatología y el papel del anestesiólogo en este contexto.
FAST TRACK SURGERY
Concepto propuesto por Henrik Kehlet en los 90 en el que propone una interacción sinergica del equipo quirúrgico para acelerar otro tanto la recuperación postoperatoria y disminuir el período de convalecencia. Y aún más, disminuir las complicaciones.
OBJETIVOS
Comprender las bases fisiológicas de la lesión quirúrgica y las posibles complicaciones que puede desencadenar.
Transmitir los conceptos de los cuidados anestésicos dentro del contexto de una recuperación mejorada después de una cirugía abdominal programada.
MUCHAS GRACIAS
POR SU ATENCIÓN
BASES FISIOPATOLÓGICAS DE PROTOCOLO ERAS
Gerson Phillips MR1 A&R
11 de Marzo 21016
ANESTESIÓLOGO
TÉCNICA QUIRÚRGICA
ATENCIÓN QUIRÚRGICA
SISTEMA DE SALUD
PACIENTE
RECUPERACIÓN
MÉTODO
Los principios fisiológicos utilizados por los programas (ERAS) de pacientes sometidos a procedimientos abdominales son revisados utilizando una base bibliográfica y son discutidos por un grupo multidisciplinario con el objetivo de mejorar los cuidados perioperatorios.
Título.
Objetivos.
Método.
Introducción.
Desarrollo.
Conclusiones.
Bibliografía.
Preguntas y Comentarios.
CONTENIDO
PRINCIPIOS
Medicina basada en la evidencia
Reducción del estrés quirúrgico
Manejo del dolor postoperatorio
PREPARACIÓN DEL PACIENTE PARA EL ESTRÉS QUIRÚRGICO
Aumento de la esperanza de vida.
Estados patológicos.
Disminución de la reserva y deterioro del estado funcional.
Distancia caminada en 6min. <350m.

=
Aumento de la morbilidad y mortalidad
¿PORQUÉ ES IMPORTANTE EL CONTROL DEL ESTRÉS QUIRÚRGICO Y MANTENER LA HOMEOSTASIS?
"Cada acción tiene una reacción".
La respuesta abarca desde la ansiedad, ayuno, daños a los tejidos, las hemorragias, la hipotermia, el desplazamiento de líquidos, dolor, hipoxia, reposo en cama, íleo y el desequilibrio cognitivo.
Endocrino, inmunológica
HOMEOSTASIS METABÓLICA
El metabolismo se rige por la interacción de las hormonas anabólicas y catabólicas. cualquier lesión importante interrumpe éste equilibrio y causa resistencia a la insulina.
Aumento del catabolismo.
Glicemia >126mg/dl
Catabolismo proteico pérdida de 40 - 80g
HbA1c >6.5%
Sato H, Carvalho G, Sato T, Lattermann R, Matsukawa T, Schricker T. The association of preoperative glycemic control, intraoperative insulin sensitivity, and outcomes after cardiac surgery. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 4338–44.
Khuri SF, Henderson WG, DePalma RG, Mosca C, Healey NA, Kumbhani DJ, Participants in the VANSQIP. Determinants of long-term survival after major surgery and the adverse effect of postoperative complications. Ann Surg 2005; 242: 326–41; discussion 41-3.
Rostagno C, Olivo G, Comeglio M, Boddi V, Banchelli M, Galanti G, Gensini GF. Prognostic value of 6-minute walk corridor test in patients with mild to moderate heart failure: comparison with other methods of functional evaluation. EurJ Heart Fail 2003; 5: 247–52.
Kehlet H, Wilmore DW. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann Surg 2008; 248: 189–98.
INTERVENCIONES QUE REDUCEN LA RESISTENCIA A LA INSULINA
Carga preoperatoria de carbohidratos
Anestesia epidural
Alimentación temprana
Control glicémico
La administración de carbohidratos la noche anterior al procedimiento quirúrgico ha demostrado beneficios en el postoperatorio con disminución del estado catabólico, reduciendo hasta en un 50% la resistencia a la insulina.
Infusión IV.
Ingestión de líquidos claros.
Smith MD, McCall J, Plank L, Herbison GP, Soop M, Nygren J. Preoperative carbohydrate treatment for enhancing recovery after elective surgery. Cochrane Database Syst Rev 2014; 8: CD009161.
Las vías que desencadenan el catabolismo debido al traumatismo de los tejidos son bien conocidas. El bloqueo de estas vías por la anestesia epidural y bloqueos anestésicos locales impide que el aumento en la circulación de las hormonas contra-reguladoras, minimizando de este modo la resistencia a la insulina y limitar el catabolismo proteico y la hiperglucemia.
Popping DM, Elia N, Van Aken HK, Marret E, Schug SA, Kranke P, Wenk M, Tramer MR. Impact of epidural analgesia on mortality and morbidity after surgery: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Surg 2014; 259: 1056–67.
Una forma potencialmente beneficiosa para mantener la homeostasis metabólica es la alimentación temprana. La reanudación de la alimentación en las primeras horas postoperatorias ha demostrado ser beneficiosa para el paciente ya que se asocia a una supresión de la respuesta catabólica, de tal manera que no hubo pérdida neta de nitrógeno del cuerpo.
Soop M, Carlson GL, Hopkinson J, Clarke S, Thorell A, Nygren J, Ljungqvist O. Randomized clinical trial of the effects of immediate enteral nutrition on metabolic responses to major colorectal surgery in an enhanced recovery protocol. Br J Surg 2004; 91: 1138–45.
La administración terapéutica de insulina es una elección muy conocida para superar la resistencia a la misma y mejorar el resultado postoperatorio. Mediante éste método basado en la cuantificación de la glicemia, podemos mejorar la respuesta a la insulina durante y después de la cirugía.
Aprovechando sus beneficios y evitando los efectos deletéreos de la hipoglicemia.
Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P, Bouillon R. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 1359–67.
MAGNITUD DE LA CIRUGÍA Y LA HOMEOSTASIS
Minimizar la lesión quirúrgica es el objetivo principal de la cirugía mínimamente invasiva
LESIÓN PRIMARIA
LESIÓN SECUNDARIA
Grantcharov TP, Rosenberg J. Vertical compared with transverse incisions in abdominal surgery. Eur J Surg 2001; 167: 260–7.
BALANCE DE LÍQUIDOS Y LA CIRUGÍA
Tras iniciada la lesión aumentan: las hormonas catabólicas, mediadores inflamatorios, retención de sal y agua; para mantener la presión sanguínea, vasocontricción, y poporcionar sustratos para la gluconeogénesis y función celular. Hipotermia, desviación del flujo a órganos vitales.
Srinivasa S, Taylor MH, Singh PP, Lemanu DP, MacCormick AD, Hill AG. Goal-directed fluid therapy in major elective rectal surgery. Int J Surg 2014; 12: 1467–72.
Minto G, Scott MJ, Miller TE. Monitoring needs and goal-directed fluid therapy within an enhanced recovery program. Anesthesiol Clin 2015; 33: 35–49.
CIRUGÍA Y LA DISFUNCIÓN DEL INTESTINO
La cirugía abdominal mayor induce una respuesta inflamatoria inmune, con producción de especies reactivas de oxígeno en el sitio de lesión, que causa daño celular al dañar lípidos, proteínas y ADN. La hormona liberadora de corticotropina interactúa con los componentes inflamatorios e inhibe la función intestinal.
Aumento del edema, alteración de la cicatrización.
Bragg D, El-Sharkawy AM, Psaltis E, Maxwell-Armstrong CA, Lobo DN. Postoperative ileus: recent developments in pathophysiology and management. Clin Nutr 2015; 34: 367–76.
ESTRATEGIAS PARA PREVENIR EL ILEO POSTOPERATORIO
CAUSAS DE ILEO
CIRUGÍA Y LA NOCICEPCIÓN
La incisión y la manipulación de los tejidos produce la liberación de mediadores (potasio, adenosina, prostanoides, bradiquinina, citoquinas) activando los nociceptores (hiperalgesia primaria); dichos mediadores, la sustancia P y el peptido relacionado con el gen de calcitonina, sencibilizan los nociceptores silenciosos (hiperalgesia secundaria).
Joshi GP. Multimodal analgesia techniques and postoperative rehabilitation. Anesthesiol Clin North Am 2005; 23: 185–202.
Joshi GP. Multimodal analgesia techniques andpostoperative rehabilitation. Anesthesiol Clin North Am 2005; 23: 185–202.
La fatiga postop se caracteriza por cansancio, falta de concentración tiene un impacto negativo sobre la calidad de vida del individuo.
Somatización de la fatiga, es secundaria a factores cognitivos conductuales; la ansiedad y depresión preoperatoria son predictores.
Ocurre hasta 4 semanas después del la cirugía y su duración se relaciona con la intensidad de la cirugía.
CIRUGÍA Y LA DISFUNCIÓN COGNITIVA
El trauma Qx provoca una respuesta neuroinflamatoria que resulta en transtornos cognitivos en algunos pacientes.
POD: falta de atención, pensamiento desorganizado, alteración del nivel de conciencia.
DCP: crónico, déficit de atención, funciones ejecutivas, memorial verbal, abstracción visual espacial, velocidad psicomotora.

Degos V, Vacas S, Han Z, van Rooijen N, Gressens P, Su H, Young WL, Maze M. Depletion of bone marrow-derived macrophages perturbs the innate immune response to surgery and reduces postoperative memory dysfunction. Anesthesiology 2013; 118: 527–36.
CIRUGÍA Y LA PÉRDIDA DE LA CONDICIÓN
Zargar-Shoshtari K, Hill AG. Postoperative fatigue: a review. World J Surg 2009; 33: 738–45.
CONCLUSIONES
La comprensión de la fisiopatología de la respuesta el estrés quirúrgico permite a los médicos las intervenciones terapéuticas que se incorporan en las normas ERAS para acelerar el proceso de recuperación.
Debemos tratar de mantener la homeostasis.
La atención perioperatoria debe ser multidisciplinaria.
Las normas ERAS están basadas en la evidencia, por lo que requiere del desarrollo profesional continuo.
BIBLIOGRAFÍA
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