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Untitled Prezi

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by

TETSYA MINAMIDE

on 29 April 2015

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Transcript of Untitled Prezi

ペースメーカとICD(植え込み型除細動器)の対応について
腎機能の確認方法
造影剤使用時における対応
ペースメーカーとICDの対応
喘息とアレルギーの対応
副作用時の対応
CT部門における医療安全マネージメント
糖尿病への対応
・ペースメーカーのIC基板上に存在するクロックモ  ニターは発振子(内蔵時計)を感知する。一方、  CMOS素子にX線が当たると過大電流を発生する (光電効果)。クロックモニターはこの電流を感知し て、リセット現象を発生させる(刺激電圧5 V、  心拍数65 bpm 固定)
相互作用
電気的リセット
・感電、直流除細動、電気メスなど、過大電流が デバイスに流れると、IC 回路の破壊や暴走
 が発生し、適正な刺激ができなくなることがあ る。この現象を予防するために、安全モードと して刺激電圧を固定値に再設定する機能が存在 する。この現象をリセットと呼ぶ。
仮に左室刺激閾値を7 V、右室刺激閾値を1V
以下に設定した症例の場合、リセット現象が発生すれば、左室電気刺激だけが作動しなくなり、両心室ペーシングの心不全改善効果が消失することになる。
実際には、CT 撮影中、即座に心不全が急性増悪することはなく、むしろ、じわじわと心不全が悪化することが予想される。
国立病院機構仙台医療センター 循環器科 篠崎 毅
ペースメーカー、ICD患者に対するCT検査時のガイドラインより引用
オーバーセンシング
相互作用
・光電効果によって発生した過大電流をデバイスがセンスすれば、自己の心拍動と誤認し、この結果 ペースメーカーでは心停止が、ICD では心室細動に対する誤った電気ショック(誤作動)が行われ る可能性がある。

・このオーバーセンシングは全ての会社のペースメーカーとICD に発生しうる。

・一般に、心停止時間が2秒以内であれば自覚症状は生じないと考えられる。X線がペースメーカー のIC部分を通過する時間を2秒以内にするためには、ペースメーカー本体部分を5秒以内にX線が通 過すれば、特に問題は生じない。ICD の場合も、心室細動認識のアルゴリズム上、5 秒以内のオー バーセンシングならば誤作動する可能性は非常に低い。
ペースメーカー、ICD患者に対するCT検査時のガイドラインより引用
国立病院機構仙台医療センター 循環器科 篠崎 毅
CT部門での対応
・ペースメーカ、ICDの種類に関わらず、 全例においてHRをモニタリング しながら撮像し、技師がHRを確 認する。
・検査終了時はHRの状態についてRISに記録 する。(例:HR60で著変なし)
・患者さんの状態を確認してから退室させる。
腎機能の確認項目
血清クレアチニン

Scr,Cr:mg/dL)
推定糸球体ろ過値

eGFR:ml/分/1.73m2
)
「ヨード造影剤脈管内使用例では、必ず喘息の
既往、または、有無、アレルギ歴、造影剤使用歴と副作
用の有無、腎機能(血中クレアチニン)を指示等、病院 情報システム端末等で確認する。被検者本人にも問診し これらを確認する。」
日本医学放射線学会・医療事故防止委員会 放射線診療事故防止のための指針より抜粋
造影剤使用検査時における確認事項
・腎機能
・喘息とアレルギー
・糖尿病薬
造影剤腎症(CIN)を発症するリスクが高まる
腎機能の低下を認める患者に造影剤を投与
ヨード造影剤投与後,72 時間以内に血清クレアチニン(SCr)値が前値より   0.5 mg/dL 以上または25%以上増加した場合をCIN と定義する.
CINの重症度は,無症候・非乏尿性の一過性の腎機能低下から透析が必要となる腎不全までさまざま

腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関するガイドライン2012より抜粋
危険因子:
既存の腎障害(特に糖尿病性腎症)
脱水状態    
うっ血性心不全
70歳以上の高齢
非ステロイド性抗炎症薬などの腎毒性を有する薬剤の使用
造影剤投与量など
造影剤の適正使用推進ガイドFAQより抜粋
動脈投与前:eGFR<60 mL/min/1.73 m2
静脈投与前:eGFR<
45
mL/min/1.73 m2
ESUR造影剤ガイドラインversion8.0
造影剤投与量
・使用する造影剤量が100mlを超えた場合は、造影剤腎症 のリスクが上昇する(OR:3.3 95%CI:1.0~11.5)
Weisbord Sd et al.:Clin J Am SocNephrol 3,1274(2008)

上限値=
[造影剤5mL/kg×体重(kg)]*/血清クレアチニン値(mg/dL)
(*:最大300mL)
Cigarroa RG, et al:Dosing of contrast material to prevent
contrast nephropathy in patients with renal disease. Am J
Med, 86:649-652, 1989.
筋肉へのエネルギーの供給源であるクレアチンリン酸の代謝産物
Wikipediaより引用
正常値(当院):0.6~1.1mg/dL
CT部門での上限:
1.5
mg/dL(1.6以上で要相談)
単位時間当たりに腎臓のすべての糸球体により濾過される血漿量のこと
Wikipediaより引用
CT部門での対応
・同意書・本人への問診
・RISにて確認
問題がある場合の対応
血清クレアチニン1.6mg/dL以上の場合
・検査前にCINに対する予防策がなされているか
主治医に確認
腎障害のリスクを冒してでも造影剤を使用して検査をする利益(ベネフィット)があるのかどうか
・検査の正当化
CIN のリスクが高いCKD(慢性腎不全) 患者ではCIN を予防するため,生理食塩水,重曹輸液などの
等張性輸液製剤を造影検査の前後に経静脈的投与をすることを推奨する.
何時のデータかが重要!!
腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関するガイドライン2012より抜粋
CIN の予防効果は,低張性輸液0.45%食塩水よりは等張性輸液である0.9%食塩水(生理食塩水)が優れるため,等張性輸液を使用することを推奨する.
推奨グレードA
推奨グレードA
安森dr.に相談
注射は主治医または安森dr.
※透析患者の場合
患者本人または主治医に透析中であることが確認できれば、検査OK。
シャントの有無を確認し、上腕にシャントがある場合は反対側から注射する。
問題がある場合の対応
eGFRへの対応
腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関するガイドライン2012ダイジェスト版より抜粋
(炭酸水素ナトリウム)
実際、現場では未だ運用できていない
eGFR<
45

mL/min/1.73 m2の場合,検査前の補液を推奨
造影剤投与の7日以内にeGFR値を測定する
ESUR造影剤ガイドラインVesion8.0
ESUR造影剤ガイドラインVesion8.0
問題がある場合の対応
年齢別に血清Crに対応したeGFR早見表よりCKDの重症度を把握
軽度~中等度低下(黄色)
eGFR<
45

mL/min/1.73 m2=
・主治医への相談
・造影剤の減量
高濃度造影剤の使用
370mgI製剤を用いる事により300mgIに比べ造影剤総投与量を20%軽減できる
喘息/気管支喘息
非イオン性造影剤を投与した場合,喘息は5.8倍副作用発現率が高い。ほかのリスクファクターの花粉症やアトピー性皮膚炎よりもリスクが高い。
Katayama H:Full-scale investigation into adverse reactionin Japan. Risk factor analysis. The Japanese Committee onthe Safety of Contrast Media. Invest Radiol, 26:S33-S36, 1991.
喘息歴は造影剤による反応を増加させる可能性がある
Manual on Contrast Media Version 5.0, American College of Radiology, 15-19, 2004.
・現症の患者
・薬剤などで症状をコントロールされている患者
・既往歴のある患者
喘息/気管支喘息
喘息/気管支喘息
基本的には「禁忌」とすべきであると考える。
造影検査によるメリットが高いと判断された場合には,造影検査は実施可能であると考える。

現症の患者

薬剤などで症状をコントロールされている患者
小児喘息のガイドラインでは、無治療,無症状の状態が5年以上持続している場合を治癒としている

既往歴のある患者(小児喘息を含む)
喘息既往の患者では寛解すなわち無治療,無症状となっていることが基本的な造影可否の基準と考えられる。

児気管支喘息予後判定基準(日本小児アレルギー学会2002)
造影剤の適正使用推進ガイドより引用
鳴海善文(大阪府立成人病センター放射線診断科)ら
CT部門での対応
同意書・患者への確認
”治療中”、”現在は治療していない”に関わらず「喘息あり」の場合
主治医または放射線科医に相談し、場合によっては、主治医立ち合いのもと検査を施行する。
急変時に備え、モニター、救急カートを準備する
アレルギー
アレルギーとは
抗原(アレルゲン)の再進入による抗原抗体反応の結果として惹起される、  生体にとって好ましくない病的反応をいう
アレルギーの型(Ⅰ~Ⅳ型)
Ⅰ型:アナフィラキシー型(即時型)
代表的疾患
気管支喘息 アレルギー性鼻炎 花粉症 蕁麻疹 アトピー性皮膚炎   アナフィラキシーショック
year note 2013 F23より引用
アナフィラキシーショック
year note 2013 L13より引用
アナフィラキシーショックとは
Ⅰ型アレルギーを主とする即時型過敏反応、ヒスタミンが遊離されることによって起こるショック状態
誘因
アナフィラキシー  ・・・・
アナフィラキシー様反応 ・・・
IgE抗体を介する免疫学的抗原・抗体反応:抗菌薬、食物、虫刺症
(2回目以降に強くおこる)
(初回暴露から発症する)
起因物質が直接補体を活性化して起きる:造影剤
症状(数秒~30分以内に生じる)
血圧低下 喉頭浮腫 呼吸困難 蕁麻疹 四肢の冷感頻脈 顔面蒼白 悪心 嘔吐 意識消失
year note 2013 L13より引用
RISにて確認
同意書・患者への問診
CT部門での対応
造影剤の注入は
放射線科医師
に依頼する
22G
以上の留置針にてルートを確保する
副作用に備え、注意深く患者を確認する
造影剤添付文書
造影剤に対してアレルギーが存在するか?
Bettmann MA: Frequently asked questions: iodinated contrast
agents. Radiographics 24(suppl 1): S3–S10, 2004

「造影剤投与後、アレルギー様症状がみられるが、これは、実際には アレルギーではない」
Bettmann
① 造影剤の分子量が小さすぎて(850kD)抗原として振る舞えないこと
② これまでの研究によって造影剤に対する抗体が証明されていないこと
③ アレルギー様症状があった患者に造影剤を再投与した場合に同様の症状やもっと重篤な症状をきた  すことは 5~25%程度と非常に少ないこと。もし、本当にアレルギーであれば100%の患者に症状 の再現があるはずである
「喘息の既往、ヨード造影剤への副作用の既往、重症の甲状腺機能亢進症、の一つでも該当する患者には造影を行わない。代替検査を十分に考慮してもなお、特に必要とされる場合は、検査依頼科および施行科の各最高責任者両者の承諾をえて、主治医立ち会いのもとに行う」
日本医学放射線学会・医療事故防止委員会:放射線診療事故防止のための指針.日本医放会誌 62:311–336,2002
造影剤添付文書
糖尿病はCIN 発症のリスクを増加させるか?
CKD(GFR<60 mL/min/1.73 m2)を伴う糖尿病はCIN 発症のリスクファクターであるが,
CKD を伴わない糖尿病がCIN 発症のリスクファクターであるかどうかは明らかではない.
腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関するガイドライン2012
ビグアナイド系糖尿病薬を服用している患者へのヨード造影剤投与は,乳酸アシドーシスのリスクを増加させるか? 
CINの発症リスク
糖尿病薬と造影剤との相互作用
ヨード造影剤の投与により一過性に腎機能が低下した場合,乳酸アシドーシスを発症するリ
スクとなる.ヨード造影剤を投与する場合には,緊急検査時を除きビグアナイド系糖尿病薬
を一時的に休薬するなど,適切な処置を行うことを推奨する.
腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関するガイドライン2012
ピグアナイド系糖尿病薬と造影剤との相互作用
造影剤の適正使用推進ガイドより抜粋
主に肝臓において乳酸からの糖新生を抑制することで血糖値を低下させる。その結果,乳酸は増加するが,ヨード造影剤の投与により一過性に腎機能が低下することでビグアナイド系糖尿病用薬の腎排泄が減少し,その血中濃度が上昇するために乳酸アシドーシスを起こすと考えられている
ピグアナイド系糖尿病薬は
CT部門での対応
同意書・患者への確認
ありの場合
検査後48時間の服用中止を説明し、検査施行
患者が何の薬を飲んでいるか把握していない場合
お薬手帳にて確認
電子カルテで確認
治療
気道の確保
酸素投与
輸液
薬物治療(アドレナリン(筋注) 副腎皮質ホルモン)
βブロッカー投与中などアドレナリン投与注意例にはグルカゴン投与を考慮する
アドレナリンはアナフィラキシー反応を抑制する(血圧をあげるためだけに投与するのではない)
β遮断薬はアナフィラキシー様反応が発生した
際の治療の第一選択薬であるアドレナリン(エピ
ネフリン)と拮抗し,その効果を減弱すると報告
されている11,12)。しかし,アナフィラキシー(様)
反応は,β遮断薬の投与のみでも発現する危険性
がある。このためβ遮断薬の添付文書には「アナ
フィラキシーの既往歴のある患者で,本剤,また
は他のβ遮断薬投与中に発生したアナフィラキシ
ー反応が増悪し,また,エピネフリンによる治療
に抵抗性を示したとの報告がある」と記載されて
いる。
β遮断薬服用者でアナフィラキシー(様)反応が
発現した場合の治療薬としては,グルカゴンが用
いられる。ワシントンマニュアルの「アナフィラ
キシーとアナフィラキシー様反応の初期治療」で
は,「β遮断薬が投与されている場合,アナフィ
ラキシー様反応とアナフィラキシーのリスクが増
大し,治療が困難になる。β遮断薬が投与されて
いる患者には,グルカゴン1mg(1アンプル)をボ
ーラス静注してから点滴で最大1mg/時まで投与す
る。これにより心筋収縮力を高めることができる」
とある13)。また,造影検査によるアナフィラキシ
ー様反応の治療にグルカゴンを使用することで回
復しえた報告14,15)もなされている。
β遮断薬服用者に造影検査を実施する際に大切
なことは,アナフィラキシー様反応の発現時にエ
ピネフリンの効果が減弱されることを念頭にお
き,副作用の発現に備えグルカゴンを準備すると
造影剤による副作用の約70%は投与中から投与5分以内に起こる
Katayama H, et al:Adverse reactions to ionic and nonionic contrast media:A report from the Japanese committee on the safety of contrast media. Radiology,175:621-628, 1990.
患者の状態を確認する
応援を呼ぶ      
副作用初期症状
寝台をガントリから出し、一番下まで下げる
初期対応 
手置台を外す
放射線科医師を呼ぶ    
ガーグルベースで対応 
悪心 嘔吐 くしゃみ 皮膚の発赤/痒み 蕁麻疹 冷汗 咳嗽
血圧を測定/SPO2モニターを装着 
医師到着(聴診) 
必要であれば救急カートを準備
 
血圧低下時の対応(下肢の拳上) 
SPO2低下時の対応(O2) 
鳴海善文(大阪府立成人病センター放射線診断科)ら
造影剤の適正使用推進ガイドより引用
患者詳細
患者コメント
アレルギー
CT室扉に掲示
経過を記録 
ショック:
意識障害
低血圧(収縮期血圧<80~90mmHg
頻脈(心拍数>100回/分
頻呼吸(呼吸数>22回/分、またはPCO2<32mmHg
全身性アシドーシス
尿量減少
造影剤副作用履歴がある患者は、造影剤の種類を変更する(イオパミロン(+)→ オムニパーク)
Full transcript