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せん妄のアセスメント

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by

Masahide Omichi

on 31 October 2013

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Transcript of せん妄のアセスメント

Tip of the Iceberg
氷山の一角

見えるところ
せん妄のメカニズム
ドーパミンの活性化 ← 薬剤、脳梗塞
コリンの阻害 または 活性化 ← 薬剤、疾病、アルコール離脱
GABAの活性化 または 活性低下
    ← ベンゾジアゼピン、ベンゾジアゼピン離脱、肝不全、アルコール離脱
セロトニンの活性化 または 欠乏 ← 薬剤、薬物離脱、疾病
ヒスタミンの欠乏 ← 薬剤
グルタミンの活性化 ← 肝不全、アルコール離脱
コルチゾルの過剰 ← ステロイド、手術、脳梗塞
サイトカインの過剰 ← 感染症、悪液質
せん妄の原因
多数の原因が重なり
複雑にからみ合っている場合が少なくない
本日は

ここまで

次回は精神薬理と薬物療法の実際の話
自己流です

せん妄のアセスメントを考える
Iceberg 氷山
氷山の90%は海中にある
緩和ケア担当医
大道 雅英

Iceberg 氷山
見えないところ
せん妄の分類
過活動型(活動増加型) 落ち着きがない、興奮、大声
            易刺激性、衝動性、不眠、徘徊
せん妄の頻度
入院中患者の10〜30%
終末期がん患者の30〜50%

死亡2-3週〜6時間前の患者の80〜90%
(Minagawa, 1996の報告では、死亡2ヶ月前の患者の28%)
混合型         過活動型と低活動型の混合
            (1日のうちに反復)
低活動型(活動減少型) 傾眠、言動が緩徐、無表情、
            抑うつと誤診、見落とされやすい
せん妄の悪影響
死亡率が悪化
入院期間の長期化
危険行動による事故・自殺
合併症の増加
検査や治療の妨げ
患者評価が困難 → 病状や症状の出現や悪化の見落とし
医療スタッフの疲弊
退院後、認知機能障害が遷延しやすい(数ヶ月?)

患者の不安、恐怖、被害妄想、悪夢など
コミュニケーションが困難
患者自身の意思決定や同意が困難 → 意思決定代理者(家族)への負担
家族にとっての人物像の動揺・崩壊
家族の心身の辛さや疲労
家族のあり方の変容(
Doing
, Thinkingから
Being
, Feelingへ)の妨げ
患者と家族の「時間と空間の共有」の妨げ
「親愛」「感謝」「詫び」「別れの挨拶」などを表現できる可能性が減る
せん妄の診断基準
注意障害を伴う意識障害:ボーッとしていて、周囲や自分の状況を        分かっていない
認知・知覚の障害:見当識障害(時間, 場所, 人など)、幻覚、妄想        (非合理的で確信的な思考)など
日内変動:1日の中で症状のむらがある。夕方〜夜間に悪化
原因となる身体要因(病気, 症状, 心身脆弱, 薬物など)が存在する
米国精神医学会 DSM-IV
上記を全て満たす場合、せん妄と診断される
もしかして
せん妄?
見えにくい
見えない
見えるところ
見えないところ
見えやすい
クジラには
見える?

次の場合などは、せん妄を疑う
「集中できない」との患者の発言
時間や昼夜の区別, 日付, 場所が分かりにくい
幻視, 幻聴
ぼんやりしている、ボーッとしている、ウトウトしている
夜はあまり眠れていない
忘れっぽい
興奮しやすい、怒りっぽくなりやすい(特に夕〜夜)
言っていることがおかしい、つじつまが合わない(特に夕〜夜)
行動がおかしい(特に夕〜夜)
安静が保てない、落ち着きがない、どこかへ行きたがる(特に夕〜夜)
転んでしまいそうになる
点滴中に点滴台を持たずに歩こうとした
点滴などの管を自分で抜いてしまった(抜いたことを憶えていない)
せん妄は早期発見できる
せん妄は
多くの人に大きく影響する

術後患者の37%
人工呼吸管理中の患者の80%
(私的経験)
ホスピスもせん妄の人は多かったです。
でも、
しばしば穏やかで自然な笑顔があったような・・・
愛しさが感じられる時間と空間があったような・・・
痛み認知の鈍化?
痛み認知(痛み記憶)の固定?
→ 死別後の家族の精神面や人生観への悪影響
Not doing, But being.
看護師, MSW, 医師
死の顔を変えた女性
現代ホスピスの母
St.Christpher's Hospiceを創設(1967)
モルヒネの定時服用による鎮痛法を確立
全人的苦痛という概念を提唱
ホスピス
http://www.naito-izumi.net/archives/60.html
はっきりした意識を持って、痛みから解放され、最期まで過ごす人が多かった。その秘密は痛みが来る前に定期的に経口で鎮痛薬の医療用麻薬(モルヒネ)を与える方法にあった。

このホスピスには年間400~500名の患者が収容されます。そのうち3ヶ月以上私たちと共に暮らす人々は10%にすぎません。しかし、患者は誠に落ち着いていて、楽しそうです。誰も痛みがあるように見えません。ここセント・ジョゼフで見えたと私が信ずるものは何なのでしょう。
第一には、ここで働く全ての人間が死の事実を受け入れ、それに対して正しい態度で臨んでいることだと思います。死にまつわる不快な事柄や痛みが正面から見つめられ和らげられているのです。私たちは死の床にある人々自身から死について教えられ生命の意味を学びます。
内藤いづみ先生のホスピス記事
Cicely Saunders(1918-2005)
Not doing, But being.
注意が障害される
→ 理解や記憶が困難
早期介入が重要
急性脳機能障害(脳機能不全)とも言われる
(重症であればあるほど、終末期であればあるほど)
(多臓器不全の一形態かも?)
急性期領域におけるせん妄の要因
Devlin JWら, 2007、卯野木 2010
デキサメタゾン 15mg/日以上(HR:2.67)
薬剤のせん妄発症リスク
モルヒネ注 90mg/日以上(HR:2.12)
   モルヒネ注 90mg
    ≒ ピーガード 180mg
    ≒ オキシコンチン 120mg
    ≒ フェンタニル貼付 12.6mg 
ロラゼパム 2mg/日以上(HR:2.04)
   ロラゼパム 2mg
    ≒ マイスリー(5) 3.3錠 ≒ マイスリー(10) 1.7錠
    ≒ レンドルミン(0.25) 1.7錠
    ≒ ロヒプノール(1)1.7錠
   ≒ デパス(0.5) 5錠
    ≒ ソラナックス(0.4) 3.3錠
    ≒ セルシン(2) 4.2錠 ≒ セルシン(5) 1.7錠
(Jan-David Gaudreauら, 2005)


ホスピスケア
が難しくなる
薬って
難しい
せん妄は元に戻すことができるの?
適切な治療ができる場合
     → 可逆(数日〜数週で元に戻る)

適切な治療ができない場合
     → 不可逆(元に戻らない)

適切な治療が難しい場合
     → 可逆 または 不可逆
     (数週〜数ヶ月で元に戻るかもしれないし
      元に戻らないかもしれない)
・・・3人中2人?(Tumaら, 2000、Moritaら, 2001)
薬剤性せん妄の原因
オピオイド     54%
ベンゾジアゼピン  24%
ステロイド     21%
H2受容体拮抗薬   19%
抗けいれん薬     6%
抗コリン薬      6%
抗ヒスタミン薬    4%

(Tumaら, 2000)
・・・特にモルヒネ?(モルヒネ使用者の1-3%?)
・・・特に作用時間が短いベンゾジアゼピン?

・・・特にシメチジン?(シメチジン使用者の0.001%?)

・・・特にアミトリプチリンなどの三環系抗うつ薬?
・・・特にヒドロキシジン?

 オピオイド   
 ベンゾジアゼピン
 ステロイド   
 H2受容体拮抗薬
 抗けいれん薬  
 抗コリン薬   
 抗ヒスタミン薬 

せん妄 ← 
モルヒネとGABAとドーパミン
日本緩和医療学会, 2010
プラセボとノセボ
(Flacker, 1999)
薬物の半減期
ある薬剤を開始後、定常状態になるまでの時間
= 半減期の約4-5倍

ある薬剤を中止してから、血液中から消失するまでの時間
= 半減期の約4-5倍
デュロテップMTパッチの血中動態
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