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CASO CLINICO

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by

melissa Bustamante

on 23 September 2014

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Transcript of CASO CLINICO

Paciente
Teoria
de adaptación

Definiciones
Antecedentes
Modelo teorico
Paciente de 13 años, vive con madre, padre, hermano y su prima. reside en barrio Enciso.
Producto de tercer embarazo
Escolaridad: tercero de primaria.

Modelo de adaptacion
Función del Rol
Diagnostico:Exacerbación pulmonar aguda
Fibrosis quística compromiso pulmonar y pancreático
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: Ninguno
ANTECEDENTES TRAUMATICOS: Ninguno
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Fibrosis quística con compromiso pulmonar y pancreático y desnutrición crónica y aguda grave
ANTECEDENTES TRASNFUNSIONALES: 1 vez a los 8 meses
CASO CLÍNICO
DOCENTE : Sandra Uribe
PRESENTACION
DEL PACIENTE
Información:
Rol primario
Hijo
Hermano
Tio
Rol secundario
Paciente
Rol terciario
Antecedentes Personales
MOTIVO DE CONSULTA:
“El niño tiene mucha fiebre y dificultad respiratoria”.
Fibrosis quistica
Sexo:
Masculino
Edad:
13 años
Etapa del desarrollo:
Adolescencia

PAE
Proceso de Atencion a Enfermeria
(PAE)
Melissa Bustamante Vasquez
Mauricio Rueda Perez

Lugar de practica:
Hospital San Vicente de Paul
Facultad de Enfermeria
Universidad de Antioquia

Antecedentes familiares
Padre con cardiopatia
Prima con fibrosis quistica
No tuberculosis, no varicela, no asma, no cáncer. Exacerbaciones pulmonares frecuentes.
Última Hospitalización: 23- mayo-2014 al 1- Julio -2014 (se aisló S viridans )
Hospitalización: 6 – abril- 2014 al 16- Abril-2014 (se aisló Haemophilus influenzae)
Desnutrición crónica y aguda grave.
ENFERMEDAD ACTUAL
: Paciente con fibrosis quística, fiebre hace 5 días, aumento de la dificultad respiratoria, expectoración clara, vomito alimentario sin moco ni sangre, aporte mayor de oxígeno (máximo requerimiento).
Paciente que se encuentra hospitalizado desde hace 30 días aproximadamente, las especialidades que lo intervienen: terapia respiratoria-trabajo social-neumología pediátrica- Pediatría general.

Modos de adaptación
- Modo fisico- fisiologico
- Modo de autoconcepto- identidad grupal
- Modo de funcion del rol
-Modo de interdependencia
Marco conceptual
Respuestas efectivas
PA: 96/64
FC:102
T°: 36,5°C
Llenado capilar:2 segundos
eliminacion urinaria expontanea, deposiciones esteatorreicas
talla:131cm - Peso:27,300kg
gasto urinario : 1.27 cc/kg/hr
Acropaquia
Balance hidrico: +250

Aleteo nasal
taquipnea con FR: 41 , ortopnea.
Ruidos pulmonares (crepitos,estertores y roncus)
Retraccion supraclavicular y supra esternal)
Uso de musculos accesorios (diafragma)
Canula nasal a 4 litros saturaba 83%
ventury al 35% saturaba 92%
BIPAP a 10 lt(50%) 12lt (70%) saturaba 98-99%
Fatiga al mas minimo esfuerzo
Inapentencia por poca variedad en la comida y por que se encuentra en la fase terminal de la enfermedad
dificil acceso venoso
IMC:15,91

EXAMENES
DE LABORATORIO
Tratamiento
Imipenem: 500mg+ cilastatina 500mg liofilizado IV 600MG c/6H
Amikacina
Cefepime
Domperidona: 6mg V.O
Dipirona: 250mg c/8h
Carbonato de calcio+vit D: 600MG V.O. C/8H
Espironolactona: 25mg V.O c/24h
Furosemida: 20mg V.O c/12h
Beclametasona: 100ug c/12 h
Acido fólico: 1mg V.O c/24h
Pancreatina:2500 UI Comidas ppales, 12500 UI merienda
Salbutamol: 0.5mg en 3cc cloruro de sodio
Dornasa Alfa:2.5mg/2.5cc
Hidromorfona
Se recomienda el uso de guantes, mascarilla y bata cuando se va a tener contacto directo con el paciente.
Aislamiento de
contacto
Respuestas inefectivas
Achromobacter xilosoxidans
(Multiresistente)
Es una enfermedad que provoca la acumulación de moco espeso y pegajoso en los pulmones, el tubo digestivo y otras áreas del cuerpo.
Es uno de los tipos de enfermedad pulmonar crónica más común en niños y adultos jóvenes.
La fibrosis quística (FQ) es una enfermedad hereditaria. Es causada por un gen defectuoso.
Callista Roy
LABORATORIO CULTIVO DE ESPUTO POSITIVO PARA
Achromobacter xilosoxidans
(Multiresistente)
Staphylococcus aereus
Streptococcus mitis
pseudomona stutezeri

Medicamentos sensibles antibiograma
: Imipenem – Rifampicina- Cefepime

Hemoleucograma alterado en:
• Recuento GB 15.6 N: 5-10
• Neutrofilos 83 N: 37-73
• Recuento GR5.26 N: 4.2-5.3
• Hemoglobina: 11.1 N: 13-18

PCR
: 5,98 mg/dl N: 0- 0,82







Modo afectado
Modo fisico- fisiologico:
oxigeno

¿El paciente necesita una
intervención vital?

Diagnosticos de enfermeria
Limpieza ineficaz de las vías respiratorias relacionado con aumento de secreciones e inflamación.
META:
Mantener la permeabilidad de las vías aéreas, evidenciado por ausencia de disnea o taquipnea

• Administrar medicación adecuada al tratamiento
• Monitorización de signos vitales.
• Colocar al paciente en posición semisentado
• Ayudar al paciente a expectorar proporcionándole nebulizaciones adecuadas
• Estimular la tos
• Observar aparición de polipnea, aleteo nasal y utilización de músculos accesorios
El paciente mejora notoriamente la taquipnea por la administración de medicamentos broncodilatadores, mucolíticos y antiinflamatorios teniendo una frecuencia respiratoria dentro los límites normales con ayuda del la terapia respiratoria y oxigenoterapia. Igualmente hubo mejora en la disnea pero un poco de dificultad cuando realizaba actividades que le producían fatiga y un mínimo esfuerzo.
EVALUACIÓN:
CUIDADOS DE ENFERMERÌA
Patrón respiratorio ineficaz relacionado con proceso inflamatorio.
META:
Recupere patrón respiratorio observando respiraciones sin dificultad y una frecuencia dentro de límites normales.

• Mantener permeables las vías respiratorias
• Valorar signos vitales, en especial la frecuencia respiratoria y SPO2
• Auscultar tórax para comprobar características de los ruidos respiratorios y presencia de secreciones.
• Valorar reacciones adversas de los medicamentos y que no se administren aquellos que causen depresión respiratoria.
• Observar signos de dificultad respiratoria como aleteo nasal, retracciones y cianosis
• Administración segura de medicamentos.
CUIDADOS DE ENFERMERÌA
El paciente recupera poco su patrón respiratorio porque su enfermedad no le permite tener una gran mejoría ya que está en un compromiso mayor de la patología, se encuentra alternando el B Pap de 10-12 litros saturando 97-98% pero cuando este se cambia a la cánula binasal la saturación baja y aumenta su patrón respiratorio. Con los medicamentos y el B Pap mejora mucho su frecuencia respiratoria.
EVALUACIÓN:
Alteración de la nutrición por defecto relacionada con malabsorción de nutrientes.
META:
Mejore su estado nutricional evitando la pérdida de peso y aumento de las ingestas.

• Pesar al niño todos los días a la misma hora
•Proporcionarle una dieta adecuada a sus necesidades y preferencias teniendo en cuenta sus gustos
•Administrar medicamentos que ayuden a la absorción como pancreatina y suplementos vitamínicos.
•Aportar dieta hiperproteica, hipercalórica y aumentada en hidratos de carbono.
• Observar que el niño consuma las comidas que se le brindan en el hospital al igual que la dieta.

CUIDADOS DE ENFERMERÌA
El niño mantuvo el peso sin perder desde que ingresó al hospital, recibe la dieta aumentada en proteínas, calorías y carbohidratos, tiene inapetencia que no se pudo mejorar por el deterioro de su patología y la dificultad respiratoria que no le permite comer con ímpetu. Por otra parte el niño se encuentra con desnutrición crónica y aguda y su etiología es la enfermedad.
EVALUACIÓN:
Temor/ansiedad relacionado con hospitalización y con dificultad respiratoria.
META:
Desaparezca el temor y la ansiedad observando que mantenga la calma y responda positivamente a las medidas adoptadas por su comodidad.

•Acompañamiento y apoyo emocional al paciente
•Evitar actividades que generen ansiedad al paciente
•Concientizar a los acompañantes sobre la importancia de brindar compañía y tranquilidad al paciente
•Explicar al paciente cada procedimiento a realizar
•Proporcionar objetos que den seguridad al niño y brindarle juguetes
•Respetar el ciclo del sueño del niño


CUIDADOS DE ENFERMERÌA
El paciente ha mejorado su ansiedad por el acompañamiento que ha tenido por parte de los estudiantes de enfermería, pero sigue teniendo temor y un poco de tristeza por lo que pueda pasar con su enfermedad, además de esto lleva 1 mes hospitalizado y se ha perdido reuniones familiares importantes que quería asistir.
EVALUACIÓN:
Mecanismos de afrontamiento:
Cognitivo
NIVEL DE ADAPTACIÓN
COMPROMETIDO
Segunda valoración
Estimulos focales:
son los que afectan en forma inmediata y directa a la persona en un momento determinado.
• Enfermedad pulmonar crónica
• Dificultad respiratoria y aumento de la frecuencia
• Ingesta inadecuada de nutrientes
• Ansiedad y tristeza por la estancia hospitalaria y la enfermedad

CONTEXTUALES:
son todos los demás estímulos presentes en la situación que contribuyen al efecto del estimulo focal.

• Larga estancia hospitalaria
• Paciente que se encuentra aislado y no puede salir de la habitación, tiene visita restringida y tampoco puede ir a la sala de juegos
• Fatiga al mínimo esfuerzo cuando realiza actividades como ir al baño o caminar en la habitación.
• Poca variedad en el menú de comidas dentro en el hospital


RESIDUALES:

corresponde a todas las creencias, actitudes y factores que proceden de experiencias pasadas y que pueden tener influencias en la situación presente, pero sus efectos son indeterminados.
Rechazo que tiene el padre al ambiente hospitalario
Paciente que ha conocido otros niños con la misma enfermedad y tiene conocimiento que han muerto o están en condiciones críticas
Rechazo a algunos medicamentos que le han generado malestar o no los tolera.
Miedo de que se le administre hidromorfona o derivados de este porque lo asocia a que va a morir pronto



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