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Diagnostic et traitement des anomalies du sens vertical

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by

Ferchichi Noureddine

on 6 March 2015

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Transcript of Diagnostic et traitement des anomalies du sens vertical

Diagnostic et traitement des anomalies du sens vertical
I- Introduction
II- Diagnostic des anomalies du sens vertical
III- la croissance
IV- Les formes cliniques
V- Traitement des anomalies du sens vertical
VI- Conclusion
VII- Bibliographie

1.Examen clinique
1 Examen exobuccal
Examen de la face
Examen de profil
Examen dynamique de la face
2 Examen endobuccal
Palais
Langue
L’occlusion
3 Examen fonctionnel
2.Examen radiologique
3 Analyses céphalometriques
1 Les anomalies dentoalvéolaires

1 supraclusion
2 infraclusion

2 Les anomalies basales du sens verticales

1 Les excès verticaux des maxillaires
2 Les insuffisances verticales des maxillaires
Introduction
C’est une anomalie fréquemment observée et associée à des autres anomalies comme la classe II et la classe III.
Cette anomalie de sens vertical présente un problème d’infra-alvéolie ou supra-alvéolie ant et/ou lat, ou la totalité de l’arcade.
Lorsqu’on a un trouble de ce recouvrement par excès ou défaut on peut avoir un trauma gingival et aussi un trouble de l’ATM.

EXAMEN EXOBUCCAL

EXAMEN DE LA FACE

Par excès:
= un développement excessif surtout des étages moyen et inférieur
=sillons naso-géniens effacés
=le menton est effacé, le sillon labio-mentonier est inexistant
=souvent sourire gingival
=inocclusion labiale
=Béance

Par défaut

=un hypo développement de l’étage inférieur (short face syndrome)
=lèvres très fines avec un contact très serré
=plus la diminution de l’étage inférieur est marqué plus on a l’impression que la pointe du nez se rapproche de celle du menton
=


EXAMEN DE PROFIL

Par excès
=Angle goniaque ouvert
=Profil a tendance à la convexité
=Distance cervico-mentonière réduite
Par défaut
=Angle goniaque fermé
=menton prononcé et volumineux
=croissance avec rotation ant

EXAMEN DYNAMIQUE FACIAL

Il convient de rechercher le fonctionnement dissymétrique d’un visage symétrique en position de repos c’est ce qui nous permettra de déceler:
les dysfonctionnements musculaires
les para fonctions (La déglutition atypique, interposition linguale lors de la phonation, la respiration buccale, les bruxismes occasionnels….)

EXAMEN ENDOBUCCAL



LE PALAIS

On s’intéresse à la distance inter prémolaire qui sera divisée par la profondeur de la voûte palatine dans la partie la plus profonde
=» Calcule du rapport de DENEVREZE
Si ce rapport est inférieur à 1.4 la voûte est ogivale

LA LANGUE

La langue a un rôle morphogénétique majeur qu’il joue par son volume et sa posture, en effet si elle s’interpose entre les arcades elle provoque des infraclusions antérieurs ou postéro- latérales

L’OCCLUSION

La courbe de spee:
Il faut s’interresser à la courbe de spee:
si excès courbe pratiquement plate
si défaut courbe très profonde

La relation inter-arcade:
On peut avoir une cl I,cl II ou cl III d’angle,
Si défaut engrènement très serré donc on aura besoin d’une ingression des dents


EXAMEN FONCTIONNEL

LA DEGLUTITION:
Elle peut se traduire par une interposition linguale entre les incisives provoquant la déformation des procès alvéolaires du sens vertical
LA RESPIRATION:
la respiration buccale est un reflexe acquis à l’occasion d’un événement tels que l’obstruction des fosses nasales. Mais elle peut devenir une véritable habitude dont la conséquence est l’installation d’une absence de contact inter labial
LES PARAFONCTIONS
Les déformations alvéolaires verticales provoquées par la succion du pouce ou l’interposition de stylo sont nombreuses: infraclusion antérieure ou béance ,infraclusion molaire, voute palatine haute.

EXAMEN RADIOLOGIQUE

Incidence de profil
Incidence de face
Film panoramique
Films occlusaux
Films rétro alvéolaires
Les Radiographies de la main
La tomodensitométrie
Examen céphalométrique

Pour Tweed
L’angle FMA permet le diagnostique dans le sens vertical
20 <FMA< 30 normodivergence
FMA > 30 hyperdivergence
FMA < 20 hypodivergence

Pour Steiner
GoGn/SN nous informe sur les pathologies squelettiques dans le sens vertical : il détermine la direction de croissance du massif facial, plus cet angle sera grand plus la direction de croissance sera verticale et inversement. La valeur normale de GoGn/SN de Steiner :32°

LA CROISSANCE

Rotation antérieure

Augmentation de la hauteur faciale post par rapport à la hauteur antérieure
Le menton aura tendance à avoir une position en avant et en haut
Ce type de croissance aboutit à une architecture faciale hypodivergente
Sur TRG de profil on a 7 signes :
Col du condyle vertical et épais
Symphyse trapue et globuleuse
Incisive inférieure lingualée
Axe de la première molaire est droit
Branches mandibulaires hautes et larges
Angle goniaque fermé
canal mandibulaire curviligne

Rotation postérieure

Hauteur faciale postérieure augmente moins vite que la hauteur faciale antérieure
Le menton est en arrière et en bas
Ce type de croissance aboutit à une architecture faciale hyperdivergente

Sur TRG de profil on a 7 signes :
Condyle fin incliné vers l’arrière
Symphyse effilée
Incisive inférieure vestibulée
Branche mandibulaire courte et fine
Angle goniaque ouvert
Axe de la première molaire inférieure inclinée vers l’avant
canal mandibulaire rectiligne

LES ANOMALIE DONTO-ALVEOLAIRES


LA SUPRACLUSION

Définition
Anomalie alvéolo-dentaire du sens vertical, localisée au secteur alvéolaire antérieur et caractérisée par un recouvrement incisif plus de 3 mm,
La supracclusion comme toutes les dysmorphoses verticales, peut avoir une origine alvéolaire ou basale

Signes faciaux
Peu ou pas de retentissement esthétique
L’occlusion labial est habituelle
On constate parfois une éversion de la lèvre inférieure vers le bas avec un sillion labio-mentonnier accentué du à l’appui des incisives sup



Recouvrement incisif excessif(plus de 3 mm)
Les bords libres des incisives inférieures en ICM peuvent rentrer en contact avec les cingulums des incisives sup ou avec la muqueuse palatine (cas sévères)
En denture adulte, on peut constater une supraclusion avec ou sans exagération de la courbe de Spee à la mandibule
INFRACLUSION


Définition
L’infraclusion antérieure est une anomalie du sens vertical, localisée au secteur alvéolo-dentaire antérieur ou même postèrieure, et caractérisée par une insuffisance ou absence de recouvrement incisif on peut également utiliser le terme de (béance)
L’infraclusion antérieure simple est assez rare, car elle se présente le plus souvent associée à d’autre déformation

Signes faciaux
Association assez fréquente d’une béance labiale
Tonicité labiale plus faible que la moyenne
Si la lèvre supérieure est longue, le sourire parait édenté

Signes occlusaux

En intercuspidie maximale on constate l’absence de recouvrement incisif plus ou moins marquée, accompagnée le plus souvent d’une proalvéolie uni ou bi maxillaire
LES ANOMALIES BASALES DU SENS VERTICAL

LES EXCES VERTICAUX DES MAXILLAIRES

Définition
Ces anomalies correspondent à un excès de développement vertical des maxillaires,le retentissement esthétique est important
Signes faciaux
Il existe une forte convexité cutané
L’étage inf est très augmenté
Le menton parait effacé,particulièrement dans le cas avec béance
L’espace inter labial est augmené

Signes occlusaux

La courbe d’occlusion est très exagérée pour le cas avec béance
La mandibule est normale et présente parfois un léger encombrement antérieur
En relation cinétique, il existe souvent un décalage entre RC et ICM

TRAITEMENT DES ANOMALIES DU SENS VERTICAL

Par excès

Traitement préventif
traiter les parafonctions (succion digitale)
traiter les troubles fonctionnel tels que la respiration,la déglutition et la phonation

Traitement interceptif
Réeducation active:exercices de tonifications de la langue

Réeducation passive:
par l’appareillage ortho (grille anti-langue, ELN, perle de tucat. Ludogloss…)



Rééducation de la déglutition


La déglutition primaire est un facteur étiologique important dans la formation et le maintien des béances.
Dés que celle-ci est reconnue il est demander au patient d’appuyer la pointe de la langue sur les papilles rétro incisives,les dents devrant être légèrement serrées .le patient doit avaler sa salive, sans la moindre contraction labiale et a fortiori sans contracter les joues,et le menton.
Une fois sur dix, enfant ou adultes ne peuvent réussir cette correcte déglutition dés la première séance. Il sera alors nécessaire pendant une semaine ou deux de commencer par un exercice apprenant à aspirer la salive avec la pointe de la langue. Celle-ci placée comme d’habitude au niveau des papilles rétro incisives, il est demandé une

aspiration la plus bruyante possible de la salive. Cette exercice se pratique habituellement dix fois chaque soir en deux séance de cinq et pour que l’automatisation de la déglutition correcte soit obtenue,il est nécessaire d’utiliser le petit carnet fourni au patient 
Une autre méthode de rééducation peut être utilisée : elle permet de tonifier les muscles du plancher de la bouche (mylo-hoidien et geniohyoidien) et ainsi de faciliter la nouvelle déglutition. Il s’agit du « piston » la pointe de la langue placée fortement sur les papilles rétro incisives. Parallèlement, l’index replié appuyé sous le menton servant ainsi de contre appui au niveau des muscles du plancher buccal. en quelque semaines la tonification est parfaitement efficace.

Rééducation de la phonation



Selon la méthode de CHAUVOIS ET FOURNIER la rééducation commence par la rééducation de la prononciation de palatales (D.L.N.T) sur laquelle on insiste pour avoir une prononciation parfaite.
Suivant les difficultés de l’enfant on passe aux fricatives puis aux sifflantes, enfin aux chuintantes et aux labiales.
La prononciation doit être par l’enfant qui s’écoute et se regarde dans un miroir.

Suppression de la succion digitale


La suppression de cette para fonction nécessite la coopération de l’enfant. L’arrêt de succion devra être motivé en utilisant par exemple la méthode GARLINER :
Sparadrap anti-allergique sur le pouce, si l’enfant suce toute la journée
Tableau à cases quotidiennes : l’enfant y trace une étoile si pas de succion durant la journée, un point, dans le cas contraire.
Cadeau à recevoir si pas de succion pendant 10jours de suite


Grille anti-langue ou cage à langue 

C’est une plaque palatine avec une grille anti-langue : c’est la plaque de HERISSON MERLE-BERAL
Elle est utilisée pour rééduquer la position linguale, elle est également utilisée pour la correction des succions digitales chez l’enfant.
Il s’agit d’une plaque palatine en résine, échancrée dans la région rétro incisive et portant une barrière en fil métallique qui s’oppose à l’interposition linguale.
L’inconvénient est que ce dispositif gêne l’élocution et n’empêche pas toujours le passage de la langue.

Perle de TUCAT

TUCAT préconise pour rééduquer la déglutition ;la pose d’un appareil composé d’un arc palatin sur bagues molaires, une perle mobile est adaptée dans la région antérieure.
Sa mobilité tend à attirer la langue vers un point défini au palais , de façon à éviter l’interposition de la langue entre les arcades, lors de la déglutition.


le pique langue:

Cet appareil constitue pour l’enfant un stimulus dolorigène et crée une sensation de douleur qui provoque une réorganisation nerveuse.
Il permet de rectifier les mauvais appuis linguaux au cours de la fonction manducatrice mais aussi au repos.

Enveloppe linguale nocturne : ELN
C’est un appareil de reposturation, pour éduquer la langue vers une motricité «  secondaire » qui s’apte au cadre anatomique pré corriger.


Ludoglosse

Il est constitué d’une plaque support amovible, munie de crochets d’ancrage dentaire et d’un arc vestibulaire antérieur.
Le palais en résine est échancré de façon à maximaliser le contact physiologique entre la partie postérieure de la langue et le palais.
Des dispositifs de stimulation diversifiés, sont fixés exactement à l’endroit ou la pointe de la langue se positionne normalement dans la fonction de déglutition .


Traitement de l’Infra-alvéolie molaire et prémolaire

La gouttière scelle de M.CHATEAU


gouttières unilatérales portées par des bagues scellées sur les prémolaires et molaires.
Scellées donc elles entraînent une action rapide car elles sont certainement portées continuellement. Du coté opposé à la gouttière, les dents s’égressent jusqu’à parvenir au contact. on enlève alors la gouttière, créant ainsi une béance qui se réduira à son tour
Indication
C’est la supraclusion incisive par infra-alveolie molaire et prémolaire

Les plans de surélévation rétro incisifs

Ce sont des épaississements de la surface rétro incisive d’une plaque en résine.
Il faut que les crochets de stabilisation et de rétention de la plaque n’empêchent pas l’égression des molaires et ou des prémolaires, pour cette raison, les rampes de SCHWARTZ sont plus indiqués que les crochets d’ADAMS. La surface de surélévation peut être plate ou incliné.
Principe
Les molaires n’étant plus en contact, donc elles égressent .pour cela, il faut que l’appareil soit porté continuellement , il ne faut pas donner d’emblée la surélévation nécessaire si elle est importante, mais on procède par petites étapes : c'est-à-dire qu’une première égression étant obtenue, on épaissira de nouveau une ou plusieurs fois la surface rétro incisive avec de la résine autopolymérisante.

L’activateur d’ANDRESEN
L’activateur correspond à un monobloc de résine auquel on a ajouté un bandeau vestibulaire et un vérin d’expansion transversale. De plus l’activateur est toujours porteur de surfaces molaires de surélévation. L’activateur stimule la contraction musculaire par son manque de stabilité. L’appareil ne comportant aucun crochet, a tendance à tomber lorsque le patient ouvre la bouche, par réflexe, il remet alors l’appareil en place avec sa langue et ses muscles élévateurs. La surélévation doit être suffisante pour que les dents puisent suivre sans entraves les mouvements commandés par l’activateur, mais elle ne doit pas être trop importante de façon à ce que les muscles propulseurs de la mandibule soient maintenus en légère tension. L’égression des molaires est obtenue par la décharge de résine au niveau molaire. Cela se traduit par une rotation postérieure de la mandibule.


Bionator de Balters
C’est un type d’activateur modifié d’ares BALTERS. Il a une action de rééducation, d’équilibre entre la langue et la musculature péri orale et permet l’existence d’un espace suffisant pour les fonctions linguales.
Il permet l’égression molaire par meulage de la résine occlusale des molaires

Force extra-orale à traction basse 


Les forces extra-orales à traction basse appliquées sur les molaires supérieures entraînant la stabilisation de ces molaires et freinent la croissance du maxillaire, elles seront indiquées pour les cas de classe II division 1 et classe II division 2.
Lorsqu’une Infra-alvéolie molaire leur est associée, l’utilisation d’une traction basse favorise sa correction par égression des molaires.

Traitement des béances squelettiques
Dans ce type de cas il vaut mieux attendre la fin de la croissance en effet l’extraction des premières molaires peut amener les avantages suivant :
Diminuer l’effet de coin des molaires dans la zone postérieure de l’arcade, ce qui provoque une rotation antérieure de la mandibule et une fermeture de la béance dentaire
Augmenter l’efficacité mécanique de la mandibule

Traitement de la supraclusion

Equiplan de PLANAS

Il permet l’ingression des incisives et égression des molaires

Plaque de surélévation rétro incisive

Permet aussi l’ingression des incisives et égression des molaires

Activateur de CLAUDE CHABRE

Il est constitué d’un activateur et d’un arc facial
L’activateur
Il est de type monobloc comprenant
Une partie maxillaire, formée par une gouttière partiellement dégagée au niveau du palais et englobant la totalité des couronnes dentaires jusqu’au-delà des collets du coté vestibulaire
Une partie mandibulaire, intéressant les faces linguales des dents et des procès alvéolaires, les volets linguaux doivent être aussi profonds afin d’avoir le maximum d’appui sur le corps mandibulaire et minimum de sollicitation dentaire pour minimiser les risques de vestibulo-version


Les couronnes de surélévation
Il s’agit de couronnes pédodontiques placées en surélévation sur les molaires temporaires inférieures. Ce qui permet une égression des premières molaires définitives, une modification du schéma facial d’hypodivergence et un changement de la posture linguale d’une position postérieure et latérale vers une position normale

Traitement de la supra-alvéolie molaire



Les forces extra-orales à traction haute

Les forces extra-orales à traction haute avec branches externes relativement courtes et basses développent une force ingressante active qui limite la croissance alvéolaire verticale.

Les forces extra- orales appliquées sur les molaires mandibulaires

D’un usage beaucoup moins fréquent, elles sont réservées à des cas de classe III ou de recul de la molaire mandibulaire
La traction basse assure, ici, le contrôle vertical de la molaire, voire son ingression

Traitement de la supra-alvéolie incisive



Les appareils amovibles


Ce sont tous les dispositifs fonctionnels tenant d’égresser les molaires qui permettent d’obtenir dans un deuxième temps une ingression incisive parmi lesquels : les plans de surélévation rétro incisifs, l’activateur d’ANDRESEN ,
Le binator de BALTERS, l’équiplan de PLANAS


Aperçu sur le ttt orthodontique de la béance:
les thérapeutiques simples béance ant
les thérapeutiques compliquées béance post
Technique Edgewise:
On va s’intéresser à une mécanique d’égression et nous envisageons:
un arc de base pour la correction de la béance, arc à boucles de nivellement horizontales, si l’action est insuffisante on ajoute des élastiques intermaxillaires tendues verticalement entre les incisives la nuit.



Les extractions:
Dents de 6 ans:

WILLIAMS:
Dimension verticales diminue.
LANGLADE: la mésiogression de la seconde molaire inf fait perdre l’effet estompé de l’extraction de la 1ère molaire. Il peut coexister des troubles fonctionnels avec l’EVA et les extractions ne règlent pas le problème.

CANAL et BASSIGNY:
diminution de FMA de 0.6° donc la proportion de l’étage inf reste stable; et si les anomalies sont corrigées en fin du ttt : c’est un avantage par compensation alvéolodentaire que dimension verticale.
6 sup, 7 inf:
Pour
LANGLADE:
extraire la 6 sup car le siège de l’Excès vertical est souvent d’origine maxillaire que mandibulaire puis la 7 inf pour éviter la mésioversion d’une molaire défavorable au maintien de la dimension verticale.

TTT ortho-chirurgical de la béance:

1°Procédé d’OBWEGESER:
corrige la plupart des dysmorphoses.
2° Ostéotomie de type LEFORT I:
constitue l’intervetion de choix. Les effets sont doubles:
dento alvéolaire: mobilsation du plateau alv-dentaire dans le sens A°P associée on non à une rotation dans le plan vertical
Squelettique: le répositionnement sup du maxillaire réduit le trouble vertical par l’autorotation et l’antérorotation mandibulaire.
3° Ostéotomies segmentaires:
SCHUCHARDT: impaction du secteur molaire sup
KOELE: égression du secteur ant-inf
WASSMUND: égression du secteur incisivo canin sup
4°chirurgies d’accompagnement:
amygdalectomie, adénoïdectomie, glossotomie et freinectomie linguale.

CONCLUSION:
La réussite du traitement précoce dépend de la qualité du diagnostic, de la thérapeutique mise en œuvre par le praticien, de la bonne coopération de l’enfant et enfin et surtout de la présence d’une croissance favorable.
Pour ne pas diminuer la coopération du patient, ce traitement doit être limité dans le temps et surtout il faut informer les parents du déroulement de la thérapeutique.


Ferchichi Noureddine
5 ème MD
Groupe 5
Les insuffisances verticales des maxillaires


Définition
Les anomalies correspondent à une accentuation d’un type de face courte et sont révélées par l’examen clinique qui décrit d’une façon meilleure , cette impression de dysharmonie dans les proportion verticales


Signes faciaux
Profil concave si les lèvres sont fines
Profil convexe si les lèvres sont longues
La symphyse mentonnière est proéminente


Signes occlusaux

agencement intra-arcade
A la mandibule courbe d’occlusion accentuée
Au maxillaire courbe d’occlusion normale

Relation inter-arcade

sens antéro-post:
les relations de cl II sont fréquentes

sens vertical:
la supraclusion est constante et elle est d’origine mandibulaire

sens transversal;
normal ou lingocclusion inf excessive ce qui aggrave la supraclusion
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