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Trastornos de la eliminación: Enuresis y Encopresis

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Sebas Acevedo

on 10 September 2014

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Causas de la enuresis
Prevalencia.
Trastornos de la eliminación: Enuresis y Encopresis

La característica esencial de la encopresis es la emisión repetida de heces en lugares inadecuados.

Encopresis
Con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento: las heces están escasamente estructuradas y se observa un rezumar continuo, ocurriendo tanto durante el día como durante el sueño.

Subtipos.
Subtipos.
Sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento: Las heces tienden a ser de forma y consistencia normales, y la aparición de heces es intermitente. Las heces pueden depositarse en un lugar preferente.

Enuresis.
La característica esencial de la enuresis es la emisión repetida de orina durante el día o la noche en la cama o en la ropa.
En la mayor parte de los casos este hecho suele ser involuntario, pero en ocasiones es intencionado.

Subtipos.
Sólo nocturna: Es éste el subtipo más frecuente y se define como la emisión de orina sólo durante el sueño nocturno.

Subtipos.
Solo diurna: Este subtipo se define como la emisión de orina sólo durante las horas de vigilia. La enuresis diurna es más frecuente en mujeres que en varones.

Subtipos.
Nocturna y diurna: Este subtipo se define como una combinación de los dos tipos anteriores

Genéticas: Un alto porcentaje de niños no controlan la micción, antes de los 4 años por cuestiones genéticas familiares.

Neurofisiológicas: El retardo en la
maduración del mecanismo para el control, se curan solos al llegar a los 10 años de edad.
Esta falta de maduración puede ser la consecuencia de una capacidad vesical no adecuada para la edad.


Causas de la enuresis
Educativas: puede deberse al antecedente de muchas madres rígidas que tratan de “entrenar” a sus hijos desde los 6 meses, sin tomar en cuenta el tiempo necesario para la maduración del sistema nervioso central, lo que ocasiona muchas veces el efecto contrario.

Causas de la eneuresis
Causas de la encopresis
- Escasa o inadecuada adquisición de hábitos higiénicos.

-Control de intestinos inadecuado.
Ira, ansiedad, miedo y/o la combinación de todos.

- Problemas neurológicos: distractibilidad, atención breve, baja tolerancia a la frustración, hiperactividad, escasa coordinación.

- Miedo al inodoro y miedo a la defecación dolorosa.

Psicológica: Alteraciones emocionales del niño, que incluyen baja autoestima, ansiedad extrema (el mismo proceso de no controlar la micción, aumenta la ansiedad), inseguridad afectiva, ansiedad, miedos y fobias, celos por la llegada de un hermano menor, la pérdida de uno de los padres o la llegada de otra figura parental.
La encopresis es menos común que la enuresis. En torno a los 3 años, el 16% de los niños muestran todavía signos de incontinencia fecal una vez a la semana o más, pero en torno a los 4 años sólo el 3%. A los 7 años sólo el 1,5% de los niños todavía no han conseguido la continencia, y a los 10-11 años esta cifra desciende al 0.8%.
Encopresis.
Enuresis.
A pesar de ser un trastorno relativamente común, no son muchos los estudios epidemiológicos llevados a cabo y, en su mayoría, no distinguen entre los distintos tipos de enuresis, aunque casi todas las series coinciden en que la incidencia de enuresis nocturna disminuye a medida que aumenta la edad, y la frecuencia es mayor en varones

Diagnóstico.
Enuresis.
Encopresis.
De acuerdo con los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR se definiría como la emisión repetida de orina en la cama o en los vestidos (sea voluntaria o
intencionada).
El comportamiento en cuestión es clínicamente significativo, manifestándose por la frecuencia de 2 episodios semanales durante por lo menos tres (3) meses consecutivos o por la presencia de malestar clínicamente significativo o deterioro social, académico (laboral) o de otras áreas importantes en la actividad del individuo.
La edad cronológica es de por lo menos 5 años (o un nivel de desarrollo
equivalente).
El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisiológico directo de una sustancia (p. ej., un diurético) ni a una enfermedad médica (p. ej. Diabetes, espina bífida, trastorno convulsivo).
Hay que especificar si es sólo nocturna, sólo diurna o diurna y nocturna.

A. Evacuación repetida de heces en lugares inadecuados (p. ej., vestidos o
suelos), sea involuntaria o intencionada.
B. Por lo menos un episodio al mes durante un mínimo de 3 meses.
C. La edad cronológica o mental es por lo menos de 4 años.
D. El comportamiento no se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos
directos de una sustancia (p. ej., laxantes) ni a una enfermedad médica excepto a través de un mecanismo que implique estreñimiento.
De acuerdo con el DSM-IV existen dos subtipos, con estreñimiento e incontinencia por desbordamiento, y sin estreñimiento ni incontinencia por desbordamiento.
Según la CIE-10, los criterios son idénticos salvo los referidos a la frecuencia, siendo suficiente con un episodio al mes, y debe presentarse durante al menos 6 meses

Evaluación Enuresis
Evaluación Encopresis.
Se debe determinar en primer lugar si se trata de una enuresis primaria o secundaria. Cuando se trata de una enuresis secundaria, se debe investigar los posibles factores asociados con el inicio del problema. Es importante saber si controla la micción en el día, si tiene un correcto control vesical para la edad e investigar posibles problemas del desarrollo y las consecuencias que trae para el niño el hecho de mojar la cama o si tiene miedo a la cama seca.
Saber si otros miembros de la familia como padres o hermanos han tenido este problema, permite conocer las actitudes y expectativas de los padres frente a la posible solución de la enuresis y así cambiar las ideas erróneas que intercedan a la intervención y prevenir posibles abandonos durante el tratamiento.
Conocer por qué han fracasado otros tratamientos permite diseñar y adecuar mejor nuestro tratamiento. Además es importante identificar posibles conductas erróneas de los padres frente al problema como limitar ingesta de líquido, despertar al niño para que orine o ponerle a los niños pañales y explicarles por qué no han funcionado.
La evaluación de la enuresis nocturna incluye la realización de pruebas médicas, una entrevista clínica con los padres y el niño, y la realización de registros y cuestionarios.
Lógicamente antes de cualquier intervención psicológica es necesario determinar si se trata de una enuresis funcional u orgánica. Esta tarea no es especialmente difícil ya que la enuresis nocturna orgánica es poco frecuente y normalmente los padres demandan ayuda psicológica después de descartar las causas físicas. No obstante, es importante tener en cuenta estas pruebas sobre todo en las enuresis diurnas y mixtas.
Historial familiar de la enuresis.
Análisis de la conducta enurética y factores evolutivos.
Tratamientos anteriores y medios utilizados para solucionar la enuresis.
Existencia de otros problemas psicológicos.
Se debe evaluar si el niño sufre miedos nocturnos como a los ruidos o a la oscuridad, puesto que estos pueden aparecer a la vez que el de la enuresis y pueden estar interfiriendo con el problema. Cuando el niño lleva un tiempo prolongado con el trastorno, es posible que las relaciones sociales puedan tornarse deficitarias y sean también objetivo de la terapia.
Entorno familiar.
Es fundamental conocer el tipo de relación que existe entre los diferentes miembros de la familia, el tiempo que los padres pasan con sus hijos y el grado de concordancia entre ellos.
Condiciones de hábitad
Necesitamos saber si el niño duerme solo o no, si el baño queda cerca a su habitación y si tiene acceso al interruptor de luz cerca a la cama para modificarlas antes del tratamiento.
Factores motivacionales.
Es importante conocer la motivación tanto de los padres como del niño para resolver el problema, si el niño se siente triste o si le es indiferente
Tratamiento de la Enuresis.
El tratamiento de la enuresis se desarrolla a partir de tres (3) procedimientos básicos.
El método de la alarma (Mowrer y morwer, 1938)
Consiste en despertar al niño poco después de haber empezado a orinar. Debido al relajamiento de los esfínteres, inmediatamente después de que el niño se despierta, interrumpe y se levanta a cabar en el baño. Después de cierto número de veces de repetir esta secuencia, se logrará una asociación entre la distensión vesical y el acto de despertarse e inhibir la micción.
Entrenamiento en retención. (Kimmel y Kimmel, 1970)
Se lleva a cabo durante el día y consiste en instruir al niño para que avise a sus padres cada que sienta deseos de ir al baño y cuando esto ocurra, alentarlo para que retenga varios minutos. Luego de esto se refuerza al niño y se le permite orinar, lo que irá incrementando la capacidad de retención del niño cada vez. Se debe dejar que el niño beba libremente e incluso alentarlo para que beba mayor cantidad de líquido.
El entrenamiento en cama seca. (Arind, Seed y Fox 1974)
El entrenamiento en cama seca se lleva a cabo en tres fases: una noche de entrenamiento intensivo, una fases de supervisión post-entrenamiento que se mantiene hasta que el niño consigue sietes noches secas consecutivas y la última denominada rutina normal, que dura hasta conseguir otras siete noches secas.
Puesto que la encopresis en un trastorno psicofisiologico y multicausado, conllevara la realizacion de una exploracion medica y psicologica.

El proceso de evaluacion tiene como objetivo obtener informacion suficiente que permita clarificar el tipo de encopresis que la persona tiene e identificar los diferentes factores que lo originan y matienen.

Evaluación Médica
Su principal objetivo es descartar la existencia de problemas orgánicos que puedan ser
responsables de la incontinencia, también permite valorar el grado de retención fecal y las
disfunciones fisiológicas asociadas con la presencia de estreñimiento. Este tipo de evaluación sigue cierto protocolo
Historia Médica
Se centra en los habitos de defecación, los habitos dietéticos, la intolerancia a ciertos alimentos y la presencia de otros síntomas que representen organicidad.
Exploración Física
Detecta la presencia de fisuras o excoriaciones que contribuyen al problema indirectamente
Análisis de Sangre y Cultivo de Orina
Esta busca alteraciones metabólicas, endocrinas y posibles infecciones en el tracto urinario.
Estudios Radiológicos
Son reservados en casos de estreñimiento grave, la sospecha de lesiones orgánicas o dudas en el diagnostico
Métodos Radiológicos

- Radiografía abdominal: Permite ver el grado y la extensión de la retención
- Enema de Bario: Radiografía de contraste que permite observar todo el colon.
- Marcadores radiopacos: Permite saber el tiempo de tracto intestinal por el tiempo invertido
- Proctografía: Explora el funcionamiento ano rectal y explora el aspecto morfológico
Evaluación Conductual
Se centra en identificar las variables implicadas en el origen y mantenimiento del problema y en determinar las condiciones sociales, ambientales y personales que puedan estar interfiriendo con su aprendizaje o su mantenimiento.
Entrevista Clínica
Escalas de Conducta

El EES (Encopresis evaluation system) cuenta con dos secciones: La historia de la encopresis y las conductas asociadas como:

-Somatización y aislamiento social.

-Actividad - Atención (rasgos de hiperactividad.

- Antisocial - Agresiva


Para conseguir información se usa la entrevista, los registros de observación y las escalas de conducta.
1.Historia de la ecopresis: Busca conocer la cronología de datos relevantes al problema, como le inicio, los episodios nocturnos y diurnos, donde se producen los accidentes, etc.
2. Hábitos higiénicos: Habitos de aseo personal, grado de autonomia, evitacion parcial o total edel uso del retrete y condiciones ambientales para acceder al baño
3. Impacto familiar y escolar: Cuales son los sentimientos hacia al niño entre sus parientes e iguales entorno al problema
Entrevista Clínica
4. Problemas concurrentes: Enuresis, signos de ansiedad o depresión, deficit de atención y conductas de desobediencia
5. Tratamientos Anteriores: La prescripción de laxantes o enemas asi como pruebas otras pruebas médicas.
6. Factores motivacionales: Identificar
los posibles reforzadores positivos para promover las conductas.
Registros de Observación
Busca encontrar informacion sobre la frecuencia de deposiciones adecuadas e inadecuadas, presencia de molestias en la eliminacion y cuando y donde tienen lugar, esto con el fin de comparar los efectos del tratamiento sobre las conductas objetivo
Tratamiento de la Encopresis
El tratamiento de la encopresis se desarrolla a partir de dos (2) tipos de tratamiento.
Tratamiento Médico
Consta de dos fases, la primera de limpieza (enemas) y la segunda de mantenimiento (laxantes). También tiene incluido cambio de dieta rica en fibra y una ingestión de líquidos incrementada.
Tratamiento Conductual
Se pueden usar tecnicas como el reforzamiento positivo, el cual trata de incrementar tres tipos de conducta: Sentarse en el lavabo, usar el retrete y permanecer limpio.
La psicoterapia,el entrenamiento en habitos de defecación y el buen uso del contexto para manejar la ansiedad son técnicas añadidas para el tratamiento conductual.
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