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ET no acomodativa

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by

Marisol TL

on 10 June 2014

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Transcript of ET no acomodativa

Hallazgos contantes:
* Ambliopía
* Correspondencia retiniana anómala
* Escotoma foveal relativo o fijación parafoveal
* Fusión periférica con amplitudes normal o casi normal
* Estereopsis defectuosa
Esotropia no acomodativa
Esotropia
Esotropia
infantil esencial
Esodesviación manifiesta 0-6 meses de vida
"Esencial" - etiología ?
Esotropia con exceso de convergencia no acomodativa
Definición
Esotropia
básica o adquirida

Esotropia comitante de inicio gradual
>6 ms pero limitada a la infancia
Desviación lejos = cerca
Error refractivo hipermetrópico ausente
AC/A normal
Desviación tiende a aumentar a 30-70 DP
Esotropia
en miopía

3-5% esotropias no acomodativas
Esotropia comitante
adquirida aguda

Niños pequeños - difícil determinar causa
Niños grandes y adultos - inicio preciso
Terminología, prevalencia y etiología
Esotropia infantil esencial = esotropia congénita

0.1% forma más común de estrabismo

Etiología
2200 RN: XT y et neonatal (desaparece a los 3 ms)
>6 meses : esotropia adquirida temprana
Fuerzas estrabismogénicas inciden en un sistema visual sensorialmente normal pero inmaduro, por lo tanto funcionalmente imperfecto
Retraso en el desarrollo o un defecto del sistema de vergencia no es capaz de superar estas fuerzas
Diagnóstico diferencial
Parálisis bilateral abductora

Síndrome de Duane tipo 1

Síndrome de Möbius

Esotropia sensorial

Esotropia acomodativa refractiva

Síndrome de compensación
de nistagmo (bloqueo)

Esotropia + SNC
Congénita
Adquirida
Síndrome de Down, albinismo, parálisis cerebral, retraso mental...
Parálisis de VI + VII PC = parálisis bilateral abductora + diplejia facial + microglosia
Parálisis de VI PC
Limitación o ausencia abducción + aducción N/A + fisura palpebral estrecha + retracción en adución
Consecuencia de un déficit sensorial primario
Ortotropia con corrección óptica
ET de ángulo variable inversamente proporcional a la intensidad del nistagmo
resultado quirúrgico menos predecible !
Características
clínicas
Edad de inicio
<6 meses
Pseudoestrabismo esotropia - mejor pronóstico
Pedir fotografías
Tamaño de la
desviación
>30 DP más común
desviación estable ... no en ángulos pequeños (R espontánea) y sx bloqueo de nistagmo (A variable)
Ángulo = lejos y cerca
A veces componente acomodativo ... corrección óptica (H+) o bifocales (AC/ alto)
Errores
refractivos
5.6% miopía
46.4% hipermetropía leve (0 a +2.00 sph)
41.8% hipermetropía moderada (+2.25 a +5.00 sph)
6.4% hipermetropía alta (> +5.25 sph)

* Depende de la edad


> +4.00 ET con el tiempo ... 10-20% XT
500
Tx conservador
408
Ducciones
y
versiones
abducción o aducción o ambas
Paresia o parálisis bilateral de MRL
Si ambliopía: menor abducción en ojo ambliope
Si restricción a abducción...no quiere o no puede?
Nistagmo manifiesto-latente
fijar en = nistagmo
aducción AV
Pseudoparesis o paresis del MRL (raro)
Prueba de ducciones forzadas
Ambliopía
Obstáculo para visión binocular normal
No relación aparente entre ambliopía y el tamaño de la desviación
35-48%
Dificultad para la abducción
(ET) Desviaciones verticales comunes
Elevación en aducción por SMOI o DVD ?
*será ciclotropia o
atopia de las poleas
musculares?
Elevación ("upshoot") - depresión ("downshoot") en aducción
+/- patrón A o V, DVD, DHD
Evidentes al corregir qx la desviación horizontal
Prueba el origen congénito de un estrabismo horizontal?
Nistagmo
"Presente desde el nacimiento"
Nistagmo latente o manifiesto-latente
Aumenta el riesgo de re-qx?
Latente
Electronistagmografo ... 95%
abd, add ... Ciancia 33%, Lang 52%
ENM 95%
408 - 25% nistagmo, latente 10%
ROV
Visión binocular previa
*
Tamaño de la desviación no relacionado con el tamaño y tipo de error refractivo
No quiere
Difícil en infantes
Posición compensadora de la cabeza

cabeza hacia el ojo fijador
nistagmo disminuye o desaparece y mejora AV
* No confundir con bloqueo de nistagmo manifiesto congénito mediante convergencia
Alteración en la coordinación entre el control vestibular y óptico del sistema oculomotor como etiología de nistagmo latente y DVD?
Nistagmo manifiesto
Menos común
Presente cuando se asocian otras condiciones
Down, albinismo ocular, PCI...
Aprenden a disminuir
nistagmo mediante convergencia
ET secundaria
(sx de bloqueo de nistagmo)
Mecanismo diferente a ET infantil esencial
A veces nistagmo controlado por divergencia
Nistagmo optocinético asimétrico
Normal: respuesta optocinética con movimiento en la dirección de las líneas seguida de una sacada correctiva en la dirección opuesta
Movimientos de búsqueda irregulares cuando el tambor se mueve en dirección N-T
Defecto en el procesamiento visual del movimiento: corteza visual falla en adquirir la habilidad de transmitir movimiento dirigido temporalmente al núcleo del tracto óptico
No patognomónico
Infantes normales con inmadurez visual, déficit binocular por anisometropia, deprivación visual monocular a edad temprana, después de enucleación, Duane tipo 1
Evidencia de disrupción de visión binocular durante inmadurez visual antes de los 3-4 meses de vida (independiente de su causa)
Considerado como consecuencia de ET esencial infantil más que como manifestación 1ª de un defecto en el procesamiento del movimiento en la vía visual
Dato clínico de la fecha de inicio de la desviación (+ <6 ms)
Reflejo optocinético
Nistagmo
optocinético
Déficit en el procesamiento
del movimiento
Característica normal en infantes que persiste en el adulto en ET infantil



Por interrupción de la binocularidad ?
Sistema del movimiento visual: reconstruye la dirección y velocidad de un objeto de interés en milisegundos
Posición anómala
de la cabeza
Cabeza y cara inclinadas hacia el hombro del ojo fijador

Inclinación hacia el ojo no dominante con frecuencia asociado a DVD

Asociado a nistagmo latente o manifiesto-latente con la cabeza dirigida hacia el lado del ojo fijador
Sx de Ciancia
ET esencial infantil + nistagmo latente + cabeza hacia el ojo aductor + aparente limitación a la abd
Tratamiento
Sensorialidad anómala severa irreversible si no tx a tiempo
Cambios 2º en músculos EO, conjuntiva y tenon: resultados qx < predecibles
No alineado a los 3 ms examen oftalmológico
Tx elección cirugía
Tx no qx: error refractivo importante, ambliopía pre-qx, esotropia residual post-qx
Objetivos del tratamiento:
Ortotropia o heteroforia asintomática
AV normal en cada ojo
Estereopsis normal
Correspondencia retiniana normal
Fusión sensorial y motora estable
Tratamiento
no quirúrgico
Tratamiento
quirúrgico
Cura no absoluta

visión binocular subnormal o anormal
Corregir hipermetropía pequeña ?
Hipermetropía alta raro
Poco efecto en la desviación
AC/A alto sin error refractivo ?
Descartar interferencia en la fijación a distancia por falta de atención durante la medición
Hipermetropia latente al inicio desapercibida
gradualmente manifiesta con el uso de lentes
No relación entre el ángulo de desviación y el tamaño/tipo de error refractivo
Tratar la ambliopía antes de la cirugía
> Temprano tx = < duración
Dx ambliopia y monitorizar preferencia de fijación más difícil después de la cirugía
Padres negligentes en el seguimiento
Resultado qx menos favorable
Cirugía:
cuando alterna y puede mantener la fijación con el ojo ambliope durante un parpadeo
Tx qx temprano:
Mejor oportunidad de mejoría funcional
Razones psicológicas
Cambios secundarios (resultados menos predecibles)
(músc EO, conj, tenon)
> Edad tx qx = < probabilidad de buen resultado
<2 años = mejor resultado qx
Cuando hacer cirugía ?
* Desviación estable >15 DP
* Ausencia de factor acomodativo
* Fijación alternante después de tratar ambliopía
* Identificación de la naturaleza de una DVD o patrón A-V
Estrabismo artificial por 1 semana

Disminuyen neuronas estriadas

Irreversible después de alinear
Cirugía a los 6 meses será muy
tarde para mantener estereopsis ?
Estereopsis!!
Irreversible!
¿Porqué solo pocos recuperan estereopsis "normal" a pesar de TxQx temprano?
Destrucción de binocularidad cortical antes del alineamiento.
Duración mínima de estimulación visual incongruente necesaria para alterar las células binoculares corticales de forma permanente en humanos no conocida ¿?
Recuperación funcional dependerá de un periodo de visión binocular normal o de intermitencia de la desviación antes del inicio de una esotropia constante
Esotropia residual puede evitar estereopsis normal
Escotoma foveal supresor (1 ojo) con visión binocular subnormal y microestrabismo
<2 DP diámetro bajo condiciones binoculares
Ojo no dominante (puede alternar)
Dx prisma 4 DP base afuera o baja AV binocular
Alineación postQx mantenida por fusión periférica, no dependiente en una interacción bifoveal normal
Estado de cooperación binocular "normal"
Disminución en estereopsis no es prueba suficiente de supresión foveal
Edad óptima no establecida
Tx post Qx
Prevenir ambliopía
Corregir error refractivo hipermetrópico
Mayor de cerca (al menos 15 DP) que de lejos
Ópticamente corregido
AC/A normal
Características
clínicas
* 2-3 años
* Distancia: orto o ET pequeña
* Cerca: ET 20-40 DP
* Relajación de acomodación con bifocales pobre o nulo efecto
* AC/A normal o bajo (método gradiente)
Diferente a ET "hipoacomodativa" en que el punto próximo de acomodación es normal
Exceso de convergencia por inervación tónica ¿?
Tratamiento
Cirugía
Anomalía inervacional
Posibilidad de lesión o malformación subyacente en el SNC
Examinar fondo de ojo!!
Vigilancia cuando la ET sea lejos > cerca
(parálisis de divergencia)
Tumor del cuerpo calloso
Malformación de Arnold-Chiari
Trauma craneal
Lesiones vasculares VB
Tratamiento:
Tratar ambliopia
Cirugía (lo + pronto posible)
Buen pronóstico de función binocular
2 formas
especiales:
Diplopía
Limitación leve a la abd
Add normal
Adultos jóvenes
Lejos cerca
Etilogía
Resección y avance y ambos músc RL
1 caso en 35 años
Factores restrictivos:
Desproporción entre el tamaño de la órbita y el volumen aumentado/elongado de un ojo miope
Restricción generalizada de motilidad
Orbitopatía endocrina
Compresión del RL contra la pared orbitaria
Retroimplante máximo de RM (hang-back)
Sx de ojo pesado:
ET + hipotropia lentamente progresiva
Desplazamiento inferior del RL
Ectasia escleral desplaza músc hacia abajo
Efector depresor
Supratransposición + resección RL
Recesión RM
Sx ojo pesado
Elongación globo + estafiloma
posterior
ET +´hipotropia OS
Limitación a abd y elevación OS
Inicio <6 meses (3-6 ms)
Ángulo de desviación grande (>30 DP)
Estable (ligero incremento con el tiempo)
Alternancia inicial con fijación cruzada
Error refractivo mínimo
SMOI y DVD
Nistagmo asimétrico optocinético
Ocasionalmente preferencia de fijación temprana
Lejos = cerca
Ambliopia
Defecto abd aparentemente
Exceso add aparentemente
Up-Down shoot en add
Patrón A-V
DVD-DHD
Nistagmo manifiesto-latente
Nistagmo manifiesto (raro)
Posición anómala de la cabeza
Herencia
Evidente al >1 año de edad
Cierre voluntario de 1 ojo
Diplopia
Descartar desviación
parética !
Paresis VI PC uni o bilat
Esotropia aguda lejos > cerca
1º dato alteración SNC
Interrupción artificial de visión binocular
Esoforia descompensada
sin interrupción de la
visión binocular
Tipo Burian-Franceschetti
Proceso intracraneal patológico
* Post oclusión temporal en 1 ojo sin antecedente de visión binocular alterada
* Durante tx ambliopía sin estrabismo
Fusión
ET latente

ET manifiesta
Pronóstico excelente!
Refracción previa a parche
Oclusión x días, perforación corneal, qx chalazión, trauma
H+ alta no corregida advertir sobre ET
* Diplopía aguda
* ET ángulo grande
* Ausencia de signos de parálisis
* Buen potencial de cooperación binocular
* Error refractivo insignificante
Espontánea
Enfermedad debilitante
Estrés físico o emocional
Esoforia asintomática con pobre reserva de amplitud fusional que mantiene alineación
Se puede perder por tensión física o emocional
<5 años no retrasar qx más de unos meses
Riesgo de supresión ambliopía
+ Malformación Arnold-Chiari
+ Hidrocefalia
+ Astrocitoma intracraneal
+ Otros tumores cerebrales
+ Anomalías de la unión craneocervical
Descompresión suboccipital previa a qx ET
Recurrencia
Buen pronóstico!
Pronóstico reservado
Si no hay causa obvia, considerar!
Microtropia
Cura: restaurar visión binocular
Estereopsis defectuosa

irreversible
Defecto sensorial residual aún con buen resultado qx
Característica clínicas similares a emetropes-hipermetropes
1 parpadeo
Microtropia
<5º
ET ángulo pequeño
5-12º
ET ángulo grande
>12º
Límite no definido
* No diferencias patofisiológicas o clínicas entre ET 5 y 10º
Cosméticamente notable pero no desfigurante (configuración facial)
Lentes estriados de Bagolini
Examen foveo-foveal de Cüppers
Prisma 4 DP
Lentes estriados de Bagolini
Perimetria binocular
Hallazgos variables:
* Tamaño de la desviación
* Fijación foveal o no foveal
* Identidad entre el grado de fijación excéntrica y el ángulo de anomalía
* Presencia o ausencia de anisometropia
* Resultado (+) o (-) del cover test
Diagnóstico
Movimiento muy pequeño de fijación del ojo desviado al cubrir el ojo fijador
Diferenciar microtropia con identidad de anormalidades no estrábicas que causen baja AV en un ojo
Refracción con ciclo
Microtropia + ambliopía anisometrópica
Examinación del patrón de fijación
Fijación foveolar o parafoveolar
Fijación no foveolar en el ojo ambliope --- microtropia
Baja AV unilat sin causa orgánica, sin estrabismo y sin error refractivo importante o anisometropia
Tratamiento
Adultos y niños mayores --- no tx
8 años --- tratar ambliopía y anisometropia
Esotropia recurrente
Recurrencia a pesar de TxQx múltiple
Factores asociados:
Aumento de hipermetropia no corregida
Correspondencia retiniana anómala
Bloqueo de nistagmo por convergencia
AC/A inestable
Síndrome de punto ciego
Causa
¿?
Esotropia
secundaria

Esotropia sensorial
Esotropia consecutiva
Post sobrecorrección qx de XT
Consecuencia directa de un deficit sensorial primario
Causas más comunes:
Anisometropia
Lesiones oculares
Opacidades corneales
Catarata unilateral
Lesiones maculares
Atrofia óptica
Congénita
Traumática
Nacimiento - 5 años ET = XT
Niños mayores y adultos > XT
Mayor prevalencia de SMOI-SMOS en ET/XT sensorial. Pq ¿?
Asociación de:
+ Pérdida visual unilat temprana
+ ET
+ Nistagmo manifiesto-latente con punto nulo en add
+ Fijación preferente en add
+ Posición cabeza hacia el lado del ojo fijador
Síndrome monoftálmico funcional
Inmadurez optomotora por falta de visión binocular normal temprana
Cualquier ET, temprana o no, puede ser sensorial...examinar
TODO!
Tx:
Catarata postnatal:
Qx + correción óptica + oclusión
Qx estrabismo
A mayor duración de la desviación...menor probabilidad de restaurar visión binocular después de Qx catarata
Ojo ciego:
mejorar apariencia cosmética con qx o prisma base afuera
Sx monofálmico funcional:
Qx ojo fijador para normalizar la posición de la cabeza
Qx ojo fijador: rss RM +/-rcc RL y miectomía OI
ET solo de cerca: fijación posterior RM al menos 13 mm
Ducciones forzadas (+): recesión con esclera desnuda de conjuntiva y Tenon nasal
Resultado Qx menos predecible
Suturas ajustables
ET recurrente o XT, informar!
Resbalón retiniano, disparidad de fijación, disparidad de fusión, esoforia monofijacional,
síndrome de monofijación
, estrabismo espurius, microtropia unilateral anómalo-fusional, microestrabismo, miniestrabismo
Causas:
Primaria
Inhabilidad para fusionar imágenes maculares similares
Secundaria
Tx estrabismo ángulo grande
Anisometropia
Lesión macular unilateral
Resultado favorable del TxQx de ET esencial infantil
De acuerdo al patrón de fijación...
1) Fijación central
2) Fijación excéntrica + CRA
áng anomalía > gdo de excentricidad de la fijación
3) Áng de anomalía = gdo de excentricidad de la fijación
monocular (microtropia con identidad)
Sospechar en...
Cover test
(+)
Cover test
(-)
Área excéntrica para fijación binocular y monocular
Alta incidencia
Condición estable en la mayoría
No garantía de deterioro
Fijación no foveal en ojo ambliope = microtropia
Cover test
(-)
Hasta que edad tratar ambliopia ¿?
Lentes estriados de Bagolini
Cover test (-)
Influencias en la dirección de la desviación
Usualmente comitante
1er dato clínico de baja AV o ceguera en un ojo
Manejo de la sobrecorección Qx
Relacionado a diagnostico inadecuado y procedimiento qx inapropiado
En caso de ET por:
*
Componente acomodativo no tomado en cuenta
*
Hipermetropia alta
*
Incomitancia vertical (A-V)
XT consecutiva 2-8%
Tratamiento:
observación
Excepto en sobrecorreción grande
Sobrecorreción más benéfica que infracorrección
Efecto de la cirugía de estrabismo en adaptaciones sensoriales puede mejorarse si se permite que una XT consecutiva persista por un tiempo
Correspondencia retiniana
Búsqueda intencional de sobreccorreción
Reducir error refractivo si himermetropia
Alineación temporal
Astenopia acomodativa en niños mayores
Prisma base adentro para eliminar diplopia
Oclusión alterna
Si mov oculares integros
No rss excesiva RM
Mejoría progresiva con el tiempo
Espero al menos
3 meses
antes de reoperar
Esotropia asociada a desviaciones verticales
* Comitante
* Incomitante con características de desviación parética
* Ausentes en posición primaria
* Manifiestas en mirada lateral
* DVD
Ignorar síntomas de desviaciones verticales asociadas pone en riesgo el intento por restaurar visión binocular
Hiperdesviación 1ª o 2ª a ET

¿?
* Hipertropia comitante
<3∆ en 50% con ET y 25% con heterotropia
Ducciones y versiones normales
Etiología ¿?
Descartar artefacto por posición oblicua del prima en prisma-cover test
* Hipertropia incomitante
Paresis de músculos cicloverticales
Sobreacción 1ª o 2ª de
Obl Inf (s) - Obl Sup (s)
> al fijar con ojo parético en el campo de acción del músculo parético
ET pequeña
Desviación vertical 1ª y ET 2ª a interrupción de fusión
ET es una respuesta común a la interrupción de la fusión
SMOI
uno o ambos + patrón V
Elevación en aducción
Bilateral: RHT en levo + LHT en dextro
Posición primaria: mínima o inexistente
SMOS
uno o ambos + patrón A
Menos común en ET
Sobreacción OI (s) - OS (s) puede ser 2ª a debilidad de su antagonista ipsilateral, o aparentemente 1ª si dicha disfunción no puede establecerse
"Elevación o depresión en aducción"
Diferenciar SMOI de una DVD
Aparente SMOI en estrabismo horizontal secundaria a la desviación horizontal ya que la disfunción oblicua puede desaparecer después de la cirugía horizontal
Hiperdesviación postQx
* Al reinsertar rectos horizontales inadvertidamente por encima o debajo del meridiano horizontal del globo ocular
* Presente pero no aparente antes de la qx
Transpocisión vertical de músculos horizontales para corregir pequeños grados de hiperdesviación asociada
Desviación vertical parética 1ª + ET 2ª a interrupción de fusión
Prismas
Cirugía
Primero corregir la desviación vertical y reevaluar la correción adicional de la desviación horizontal
SMOI
Miectomía + Qx músculos horizontales
TX:
45º
135º
* Usar corrección óptica
Examen foveo-foveal de Cüppers
Cartilla polarizada
Microtropia con identidad
Ambliopía leve
No mov de fijación
Fijación 2-3° nasal y 1° abajo de la foveola
Eliminación del escotoma central causa diplopia no tratable
Hasta 10 DP podemos esperar y observar
8.7 DP
10 = 17.4 DP
20.8 DP
1° = 1.75 DP
1 DP = 0.5747°
Ambliopía
Toxoplasma
Dra. Marisol Tirado Lga
Características de paresia ciclovertical
Full transcript