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CASO CLINICO.

FIEBRE Y TOS.
by

Javi Sandoval Codoni

on 1 April 2013

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Transcript of CASO CLINICO.

CASO CLINICO Javier Sandoval Codoni
R1 MFyC Distrito Poniente ¿¿¿Que pedimos ahora??? Analitica ESPUTOS MANTOUX URGENCIAS Varón de 40 años derivado por su médico de atención primaria por cuadro febril de larga evolución que persiste a pesar de dos tratamientos antibioticos diferentes. EXPLORACION FISICA CONSULTA

-Acude por un cuadro "catarral" de 3 meses de evolución, con sensación distérmica, con sudoración nocturna y con tos sin expectoración de predominio vespertino que en ocasiones le impide dormir. Refiere además que mejora con los tratamientos pero que enseguida recae de la tos. La última semana comenta dolor en las costillas cuando tose. BEG, Consciente y orientado, Eupneico.
ORL: Faringe hiperémica sin exudados.
Cuello: No IY ni adenopatías
ACP: Ruidos rítmicos sin soplos.
Abdomen: sin alteraciones
EEII: No edemas ni signos de TVP DX: TUBERCULOSIS PULMONAR ¿¿¿¿ Que hacemos ???? TA 125/68 Sat 98% Fc 78lpm T 38ºC Radiografías DIAGNOSTICO: Pulmón: MVConservado con hipofonesis en apex campo pulmonar izquierdo. No uso de musculatura accesoria. Proyección AP al detalle AP Lateral Lectura a las 72 hrs Natalia Ede Ruffino
R Medicina Familiar y Comunitaria
Distrito Poniente TBC 2 TBC Diagnostico y Tratamiento Martín Rosa Ramírez
R MFyC Distrito Poniente 3 TUBERCULOSIS PULMONAR ¿CÓMO SE DIAGNOSTICA? ¿QUÉ PERSONAS TIENEN MAYOR
RIESGO DE DESARROLLAR
LA ENFERMEDAD? ¿CÓMO SE TRATA? ¿ Cuanto tarda en aparecer
la enfermedad ? ¿ Contagiarse significa enfermar? ¿El contagio se produce
con facilidad ? PREGUNTAS NO. La tos y el número de horas que se comparten con el paciente en un lugar cerrado va a condicionar la posibilidad del contagio. En general se acepta que le contacto ha de ser prolongado en el tiempo. Otros factores a tener en cuenta son la virulencia del germen y la características de la
persona expuesta No. Una vez que se produce el contagio el sistema inmunitario comienza a trabajar intentando construir una barrera de defensa que impida la multiplicación de los bacilos. En el 90% de las personas que se contagian, esta barrera es absolutamente eficaz, los microorganismos pueden ser eliminados totalmente o quedar retenidos en el organismo, pero controlados.
Son personas con “infección tuberculosa latente”
que nunca llegarán a enfermar.


En el 10% restante el contagio prosperará hasta
la enfermedad. Entre las personas que desarrollan la enfermedad, un 50% lo hace en los

siguientes a producirse el contagio. • Las infectadas por el VIH y la tuberculosis (coinfectadas).
• Las que presentan en la radiografía de tórax, imágenes sugestivas de haber
pasado tuberculosis y nunca han recibido tratamiento antituberculoso.
• Las personas en las que se demuestre una infección (tuberculosa) reciente.
• Las personas con el sistema inmunitario (defensivo) severamente dañado. ¿QUÉ SÍNTOMAS PRESENTAN? A veces la tuberculosis, sobre todo en estadios iniciales, cursa sin síntomas y su
diagnóstico se debe a un hallazgo casual en el curso de las pruebas diagnósticas que
se hacen para detectar otras enfermedades.

A medida que avanza la enfermedad van apareciendo los síntomas, pero generalmente
son inespecíficos y a menudo desvían la atención hacia otras patologías más
comunes retrasando el diagnóstico. TOS Entre ellos hay que destacar la porque es un síntoma al que se puede dar poca importancia y, sin embargo, es el que mayor repercusión tiene sobre el contagio.

Es importante saber que: “cuando se padece tos o expectoración de más de dos semanas de evolución, por causa desconocida y que no cede a los tratamientos habituales, la tuberculosis debería figurar entre los posibles diagnósticos”. Otros síntomas habituales son:

• Expectoración que a veces puede ir acompañada de sangre
• Dolor torácico
• Febrícula (generalmente al final del día)
• Sudoración nocturna
• Pérdida de apetito
• Pérdida de peso
• Cansancio excesivo
• Fatiga dos años Transcurridos esos dos años el riesgo decrece (no desaparece) y vuelve a incrementarse con la vejez o con la aparición de enfermedades que comprometan el sistema de defensas del
individuo Para diagnosticar una tuberculosis generalmente no se precisa de pruebas sofisticadas: • Valoración clínica En la valoración clínica el médico preguntará al paciente sobre los posibles contactos
previos con otros pacientes tuberculosos. Además, indagará sobre la presencia
y duración de los síntomas. • Radiografía de tórax

La radiografía de tórax nos informa sobre la extensión de las lesiones así como dela existencia o no de cavitaciones (son lesiones como agujeros), es decir, nos da una idea de lo evolucionada que está la enfermedad. La presencia de cavitaciones sugiere una enfermedad evolucionada y nos pone sobre aviso de la capacidad potencialmente contagiosa del enfermo. • Análisis del esputo El análisis del esputo (flemas) es la principal prueba diagnóstica de la tuberculosis, es una prueba sencilla que nos proporciona el diagnóstico en la mayoría de los casos.

Detecta los bacilos (gérmenes) del enfermo, es decir, también nos informa sobre su potencial contagioso.

Para el análisis del esputo se requieren generalmente tres muestras que han de ser recogidas por la mañana al levantarse durante tres días consecutivos. Si no es posible recogerlo en ese momento, sirve el de cualquier otro momento del día siempre y cuando se cubra el recipiente con un papel para evitar la exposición a la luz, además deberá ser guardado en el refrigerador hasta que sea entregado en el laboratorio, sin excederse en más de cinco días su permanencia en el frigorífico.

Los esputos nos aportan más información cuando proceden del pulmón.
A veces no es posible conseguir el esputo de forma espontánea por lo que se utilizan procedimientos para facilitar su obtención.


Como vemos, ambas pruebas nos informan sobre el potencial contagioso del
enfermo y, junto con la duración de los síntomas (sobretodo la tos), son el punto de partida para la planificación del estudio de los contactos de riesgo que pueda tener el paciente. sintoma guía 5000 aC
3000 aC 1500 aC


800 aC


450-200 aC Edad media y renacimiento

S. XVII-XVIII

S. XIX S. XX




S XXI Los progresos en la lucha contra la TB multirresistente siguen siendo lentos. 60 000 en todo el mundo en 2011, esto representa tan solo uno de cada cinco casos (19%)
● Ha habido nuevos avances en la puesta en marcha de actividades de colaboración en el ámbito de la coinfección por VIH y TB (recomendación de 2004)
● Se están poniendo en práctica innovaciones en materia de pruebas diagnósticas.
● Se están haciendo progresos en el desarrollo de nuevos fármacos y vacunas.
● La financiación del tratamiento y el control de la TB al iqual que para investigación y desarrollo presentan un déficit crítico. Resulta difícil calcular la carga de TB en niños (menores de 15 años); en el presente informe se incluyen por vez primera esas estimaciones. Se calcula que en 2011 hubo 0,5 millones de casos y 64 000 muertes en niños. º
Tasa de incidencia de 30 casos cada 100.000 habitantes
Edad media de 35-45 años
Afecta más a varones
Asociada a VIH e inmigración …el 10% de la población actual son inmigrantes y el 30% del total de casos afecta a este colectivo
Aumento de la tasa de resistencias …depende del país de origen HISTORIA NATURAL DE LA TB CLINICA 1- Infiltrado apical, uni o bilateral, exudativo, infraclavicular.
2- Cavitacion única o múltiples en el seno de lesiones exudativas o fibrosas
3- Derrame pleura
4- Neumonia tuberculosa
5- Empiema
6- tuberculoma
7- patron miliar Otras localizaciones… via hematógena Rodilla, Sacro ilíaca, Tarso y carpo, Hombro, Codo, Tobillo. Destrucción articular…Dolor, inflamación, fístulas, contractura/atrofia muscular, claudicación articular
(a) En general, para infectarse de TBC se requiere un contacto intenso y prolongado con una persona bacilífera. Diagnóstico de la infección tuberculosa: Interpretación de la PT

Se considerará que una PT es positiva cuando presente una induración igual o mayor de 5 mm.


INDICACIONES DE LA PRUEBA DE LA TUBERCULINA



Actitud a adoptar ante una prueba de la tuberculina negativa: FALSOS NEGATIVOS DE LA PRUEBA DE LA TUBERCULINA


En los ultimos años se han desarrollado diferentes técnicas de laboratorio para el diagnóstico de la infección tuberculosa. Las técnicas se basan en la detección del IFN-γ liberado como respuesta a la estimulación in vitro de las celulas T sensibilizadas presentes en sangre periférica con antígenos especificos de M. tuberculosis. Estas técnicas discriminan a los individuos infectados por M. tuberculosis de los que han recibido la vacuna antituberculosa y de los expuestos a otras micobacterias. Además, incorporan controles para detectar la anergia y excluir así los falsos negativos.
Se basa en los datos clínicos, radiológicos y de laboratorio (baciloscopia y cultivo).
El diagnóstico de certeza de la enfermedad tuberculosa se basa en la demostración del crecimiento de colonias de M. Tuberculosis.
Sin embargo, a pesar de todos los esfuerzos, en ocasiones no es posible conseguir la confirmación bacteriológica del diagnóstico de enfermedad tuberculosa.

Radiología
Tanto la TBC pulmonar como la extrapulmonar carecen de signo radiológico patognomónico. Es una técnica sensible pero poco específica.
Actualmente tiene una gran importancia la tomograíia axial computarizada
(TAC) de alta resolución para la diferenciación entre lesiones residuales y activas. 2.- El diagnostico microbiológico convencional de la TBC se sustenta en las siguientes técnicas: baciloscopia, cultivo, identificación de especie y antibiograma o pruebas de susceptibilidad.
Baciloscopia: técnica de Ziehl-Neelsen; técnica de fluorescencia (auramina).
Cultivo: en medio sólido y en medio líquido. Tiene una mayor sensibilidad que la baciloscopia, pero el inconveniente es la larga espera para obtener el resultado -superior a 2-4 semanas-.
Identificación de especie: técnicas bioquímicas, por cromatografía y por sondas génicas.
Pruebas de susceptibilidad a fármacos: para los fármacos de primera línea (isoniacida, rifampicina, etambutol y estreptomicina, pero no tanto para la piracinamida). Sobre medios sólidos, y sobre medios líquidos. 5.- En la TB extrapulmonar es a veces necesaria la puncion aspirativa citologica con aguja fina o la biopsia quirurgica para hacer el estudio histologico. Siempre se ha de complementar con la practica de la baciloscopia, el cultivo y la identificacion de micobacterias en la pieza obtenida. Como tratamiento alternativo puede utilizarse el regimen de 9 meses - 2 con isoniacida, rifampicina y etambutol, y los 7 restantes con isoniacida y rifampicina (2HRE/7HR)-. Esta pauta esta especialmente indicada en los pacientes con gota.
Estreptomicina 15-30 mg/kg vía intramuscular.
Capreomicina Máximo: 1g/día o 750 mg en >50 años o peso inferior.
Cicloserina 15mg/kg. Máximo 1 gr.
Protionamida 15mg/kg Máximo 1 gr.
PAS 200 mg/kg. Máximo 12 gr/día.
Moxifloxacino 400mg/día
Ciprofloxacino 750 mg/12h
Ofloxacino 400mg/12h
Levofloxacino 500-1000mg/día
Ciclocimina 100-200mg/día.
Rifabutina 5m/kg. Máximo 300 mg/día
Linezolid 1200mg/día Dosificación fármacos antituberculosos

Rifampicina:
Indicaciones: -Infección reciente (contactos, conversión tuberculosa en los últimos 2 años).
-Coinfectados por el VIH.
-Lesiones residuales en la Rx torax que no han recibido tratamiento previo).
Tipo de tratamiento:

-Isoniacida durante 6 meses como pauta estandar.
-Isoniacida durante 9 meses: Infección por VIH; Niños; Lesiones residuales en la Rx torax.
-Rifampicina e isoniacida durante 3 meses (alternativa a la pauta estandar).
-Rifampicina durante 4 meses (en resistencia a isoniacida) Una PNE es la que contiene una combinación de fármacos distinta de la que se recomienda para los tratamientos iniciales.
Cuando la PNE se instaura tras un fracaso terapeutico o tras una recidiva con bacilos resistentes a algún fármaco de primera línea, se ha convenido en llamarlo “retratamiento”, pero a efectos prácticos son equiparables.




El lugar más adecuado para tratar a los pacientes y evitar la transmisión de la enfermedad es su domicilio, donde deben permanecer hasta que se cumplan 2 o 3 semanas de tratamiento, evitando visitas y contactos con nuevas personas. Control del tratamiento
El objetivo del seguimiento del tratamiento es controlar el cumplimiento de este, evaluar su eficacia y detectar lo antes posible los efectos adversos. Estos controles deben incluir:

Anamnesis y exploración física: Mejoria clínica y los potenciales efectos adversos. El control clinico debe realizarse a las 2-3 semanas del inicio, y luego cada mes hasta finalizar el tratamiento.

Tomar muestra orina para comprobar la coloracion anaranjada caracteristica de la rifampicina, y la presencia de los metabolitos de isoniazida en orina ( reaccion de Eidus-Hamilton).
Se advertirá a las mujeres fertiles de la interaccion de la rifampicina con los anticonceptivos orales. Es importante controlar los cambios de peso a fin de ajustar las dosis si fuera necesaria.
Analitica: En el primer mes de tratamiento: hemograma, tiempo de tromboplastina parcial, perfil hepático, renal y acido úrico. Hemograma y el perfil hepático en los meses 2, 4 y 6.

Bacteriologia. Deben efectuarse baciloscopia y cultivo de esputo a los 2, 4 y 6 meses, siempre que sea posible la obtención de muestra.

Radiografía de tórax. Se realizará a los 2 meses y al finalizar el tratamiento, y siempre que se considere necesario. En la TB extrapulmonar hay que individualizar las técnicas de imagen según la localización. GRACIAS... por la atención. El diagnóstico de la infección tuberculosa se basa en el resultado de la prueba de la tuberculina (PT)- respuesta inmunológica mediada por células, que da lugar a una reacción inflamatoria en la dermis, lugar donde es depositada la tuberculina-. Así la técnica de Mantoux, consiste en la administración de la tuberculina por vía intradérmica en la cara anterior del antebrazo (aunque también se puede aplicar en la cara posterior) lejos de las venas y en piel libre de lesiones. La lectura se realizará a las 72 horas, midiendo en milímetros la induración que se obtenga en la zona de la inyección y haciendo la medición según el diámetro transversal al eje longitudinal del antebrazo. Sólo hay que medir los límites de la induración y, si sólo hay eritema sin induración, el resultado se registrará como 0 mm. En la silicotuberculosis se recomienda alargar la pauta hasta 9 meses y en la TBC del sistema nervioso central hasta 12 meses; en este ultimo caso se deben añadir 20-40 mg de corticoides en la fase inicial. (b) Los infectados con mayor riesgo de desarrollar la enfermedad son: a) los conversores recientes de la tuberculina (la máxima probabilidad se da en el primer año, es de alrededor del 5-8% en los 2 primeros años y después disminuye progresivamente; en coinfectados por el VIH sin tratamiento antirretroviral aumenta al 5-10% anual); b) los individuos con infección por el VIH y otros inmunodeprimidos (por enfermedades o por tratamientos inmunodepresores, asi como por tratamientos biológicos, entre los que cabe destacar, por la importancia que han adquirido, los fármacos contra el factor de necrosis tumoral alfa); c) los que tienen lesiones tuberculosas pulmonares residuales que nunca han sido tratadas, y d) los niños menores de 5 años. A esta relación aun deberían añadirse las personas con silicosis o perdida ponderal importante. Factores de riesgo de infección (a) y de enfermedad (b)
En el contagio influyen factores como la cantidad de bacilos presentes en la expectoración del enfermo, el grado de intimidad, la duración de la exposición, la edad del contacto (mayor riesgo en niños) y el estado inmunológico del mismo. Si el vacunado no se encuentra en ninguna de estas circunstancias, se valorará individualmente cada caso, teniendo en cuenta (sin que nunca se pueda descartar que se deba a la BCG) que a mayor diámetro de la induración obtenida, más probabilidad de que la causa de la respuesta a la PT sea la infección tuberculosa natural, en especial si la induración supera los 15 mm de diámetro. En los pacientes vacunados con BCG, no se puede discernir con seguridad absoluta si la reacción es debida a infección por M. tuberculosis o es un recuerdo de la vacuna. A efectos prácticos, en los colectivos con alto riesgo de infección el antecedente de vacunación no debe tenerse en cuenta:
En infectados por el VIH (o con factores de riesgo para infección por el VIH)
En silicóticos.
En convivientes y contactos frecuentes de enfermos tuberculosos bacilíferos.
En personas cuya radiografía de tórax ofrezca imágenes compatibles con TBC no evolutiva.
1. Convivientes y contactos íntimos de enfermos tuberculosos
2. Personas cuya radiografía de tórax presente imágenes compatibles con tuberculosis no evolutiva
4. Personas que si están infectadas tienen un especial riesgo para el desarrollo de enfermedad tuberculosa, destacando las siguientes situaciones:
3. Personas con sospecha clínica y/o radiológica de padecer enfermedad tuberculosa
- Infección por VIH
- Adictos a drogas por vía parenteral
- Silicosis
- Diabetes mellitus insulinodependiente
- Enfermedades inmunodepresoras: leucosis, linfoma y otras neoplasias
- Terapia inmunosupresora prolongada
- Desnutrición: síndromes de malabsorción, gastrectomía, derivación intestinal
- Alcoholismo
- Insuficiencia renal crónica. Hemodiálisis 5. Personas que si están infectadas son de riesgo social y epidemiológico si desarrollan
una TBC activa: - Cuidadores de guarderías infantiles
- Profesores de niños y jóvenes
- Personal sanitario (tocología, pediatría, ancianos, inmunodeprimidos)
- Personal de prisiones
- Otras profesiones o actividades con riesgo social
- Marginados sociales 6. Estudios epidemiológicos y control de programas antituberculosos - Sin antecedentes de vacunación con BCG:
- Con antecedentes de vacunación con BCG:
• Sin tener en cuenta la edad se repetirá 7-10 días después la PT aceptando el resultado de esta segunda prueba. • En menores de 55-65 años se aceptará el resultado como negativo y al sujeto como no infectado.
• En mayores de 55/65 años se repetirá la PT 7-10 días después de la primera y el resultado será el que se acepte.
1. Causas relacionadas con la persona a quien se le practica la prueba de la tuberculina
2. Causas relacionadas con la técnica de la prueba
Infecciones:
Virales: VIH, sarampión, parotiditis, varicela
Bacterianas: fiebre tifoidea, brucelosis, tos ferina, lepra, tuberculosis masiva o diseminada, pleuritis tuberculosa
Fúngicas: blastomicosis
Vacunaciones con virus vivos: sarampión, parotiditis, varicela
Alteraciones metabólicas: insuficiencia renal crónica
Factores nutricionales: depleción proteica severa
Enfermedades de los órganos linfáticos: linfomas, leucemia linfocítica
Sarcoidosis
Corticoterapia y otros tratamientos farmacológicos inmunosupresores
Edad: recién nacidos y ancianos con sensibilidad disminuida
Situaciones de estrés: cirugía, quemados, enfermedad mental, etc.
- Tuberculina empleada: almacenamiento inadecuado (exposición a la luz y calor); diluciones inapropiadas; desnaturalización química (pasadas de fecha de caducidad); adsorción.
- Método de administración: inyección de cantidad insuficiente; administración tardía una vez extraída del vial con permanencia prolongada en la jeringa; inyección demasiado profunda de manera que no resulte intradérmica; inyección muy superficial con formación de una vesícula de paredes delgadas y fácil rotura con la consiguiente pérdida del líquido administrado; inyección próxima a área inflamada y vascularizada por la que puede difundir la tuberculina y no quedar localizada en el sitio donde se administró.
- Lectura del resultado: inexperiencia; error en la lectura o en su registro Técnicas in vitro de interferon-gamma (IFN- γ)
Diagnóstico de la enfermedad tuberculosa
Los síntomas pueden dividirse en dos grupos:
-Síntomas sistémicos (fiebre, astenia, anorexia, pérdida de peso, sudoración nocturna profusa, y malestar general).
-Síntomas de órgano: TBC pulmonar, TBC pleural, TBC ganglionar, TBC genitourinaria, TBC ósea, TBC del SNC, TBC laríngea, TBC miliar.
Diagnóstico microbiológico de la tuberculosis
1.- El diagnostico de certeza de la TB solo puede conseguirse con técnicas microbiológicas, que lamentablemente no son sensibles al 100%, por lo que en alrededor de un 10-15% de los casos todas estas técnicas serán negativas.
Recogida de muestras
1.- Las mejores muestras para el diagnostico de la TBC pulmonar son los esputos espontáneos de procedencia bronquial. Se recogerán 3 muestras de días sucesivos, que pueden guardarse en la nevera. 2.- Cuando el paciente no expectora, puede intentarse la obtención de esputos tras humidificación con vahos o inducidos con aerosoles de suero fisiológico, aunque con mucha precaucion por el riesgo de contagio por los aerosoles contaminados. 3.- En ninos pueden realizarse 3 aspirados gastricos, pero en adultos que no expectoran el metodo mas recomendado es la broncoscopia. Hay que efectuar el estudio microbiologico del broncoaspirado, del lavado broncoalveolar y de las biopsias de posibles lesiones endobronquiales, en los que tambien debe realizarse el estudio histologico. Igualmente se intentara el estudio de los esputos tras broncoscopia. 4.- En los derrames pleurales y en otras afectaciones de serosas deben recogerse muestras de los liquidos para estudios bioquimicos, bacteriologicos y citologicos, asi como para la determinacion de marcadores especificos como la adenosindesaminasa y, cuando es necesario, realizacion de biopsia con aguja a ciegas o con pleuroscopia. Tratamiento de la enfermedad tuberculosa
El régimen terapéutico recomendable de los casos iniciales en España es el de 6 meses, con 4 fármacos de primera linea durante los 2 primeros (isoniacida, rifampicina, piracinamida y etambutol) y 2 fármacos (isoniacida y rifampicina) durante los 4 restantes (2HRZE/4HR).
Se entiende por caso inicial el paciente que nunca ha sido tratado (caso nuevo) y el que ha recibido tratamiento previo, pero durante menos de 1 mes.
Otros tratamientos alternativos posibles son los regimenes intermitentes de 6 meses que se administran 2 o 3 veces por semana. Estos son eficaces, pero producen mayores efectos indeseables y requieren la administración observada. INH

RF
Z
E 5mg/Kg/dia. Niños: 10-15mg/kg/dia. Máximo: 300 mg/día 10mg/kg/día. Niños:10-20mg/kg/día. Máximo: 600mg/día 20-30 mg/kg/día. Máximo 2g/día. 25mg/kg/día los 2 primeros meses; seguir con 15mg/kg.
En niños<5 años: 15mg/kg. Máximo 2 g/día. Tratamiento de la infección tuberculosa
El tratamiento de la infección ha de realizarse una vez que se haya descartado la enfermedad tuberculosa (clínica, radiográfica, nunca pendiente de cultivos si se han recogido).
Quimioprofilaxis primaria (tratamiento de personas no infectadas en contacto con pacientes bacilíferos):
-En niños menores de 5 años
-Infección por el VIH.
-Niños y adolescentes, adultos jóvenes, inmunodeprimidos. (Podrían incluirse) Efectos secundarios:
Etambutol: Alteraciones oculares-----Neuritis óptica
Hepatopatía. Isoniacida: Nauseas, vómitos, anorexia.
R. hipersensibilidad con erupción cutánea.
R. de fotosensibilidad
Neuropatía periférica-------- debe añadirse PIRODOXINA para prevenirlo.
Hepatotoxicidad. Pirazinamida: Nauseas vómitos, anorexia.
Hepatotoxicidad (aumento transaminasas,….)
Hiperuricemia
R. hipersensibilidad Nauseas, vómitos, anorexia
R. hipersensibilidad cutánea.
Hepatopatía. Pautas no estandar y Retratamientos
Motivos para iniciar una PNE:
1- Resistencias a los fármacos de 1º línea (en concreto RF e INH)
2-Intolerancia, digestiva con vómitos o enfermedad digestiva grave.
3- Toxicidad
4-Interaciones. Destaca la rifampicina (citocromo P450—aumenta metabolización y reduce vida media muchos medicamentos) Las PNE tienen siempre una duración superior a los 6 meses de la pauta estandar, entre 9 y 24 meses.
Medidas de aislamiento y prevención
En el medio hospitalario, cuando llega un paciente en el que existe sospecha de TBCP al servicio de urgencias, debe ser aislado y permanecer el menor tiempo posible en dicha unidad.
Medidas de aislamiento hospitalario
-Evitar ingresos
-Estancia mínima necesaria
-Mascarilla de partículas para el personal sanitario
-Mascarilla quirúrgica para el paciente.
-No compartir habitación en espera de confirmar/excluir TBC
-Si existe TBC: aislamiento aéreo del paciente.
-Situación ideal. No compartir habitación.
-Podría suspenderse el aislamiento
Tras 3 semanas de tratamiento
Con respuesta y adherencia al tratamiento
Tras baciloscopias negativas.

Anamnesis y exploración física: Mejoria clínica y los potenciales efectos adversos. El control clinico debe realizarse a las 2-3 semanas del inicio, y luego cada mes hasta finalizar el tratamiento.

Tomar muestra orina para comprobar la coloracion anaranjada caracteristica de la rifampicina, y la presencia de los metabolitos de isoniazida en orina ( reaccion de Eidus-Hamilton).
Se advertirá a las mujeres fertiles de la interaccion de la rifampicina con los anticonceptivos orales.
Es importante controlar los cambios de peso a fin de ajustar las dosis si fuera necesaria.
Analitica: En el primer mes de tratamiento: hemograma, tiempo de tromboplastina parcial, perfil hepático, renal y acido úrico. Hemograma y el perfil hepático en los meses 2, 4 y 6.

Bacteriologia. Deben efectuarse baciloscopia y cultivo de esputo a los 2, 4 y 6 meses, siempre que sea posible la obtención de muestra.

Radiografía de tórax. Se realizará a los 2 meses y al finalizar el tratamiento, y siempre que se considere necesario. En la TB extrapulmonar hay que individualizar las técnicas de imagen según la localización. Control del tratamiento
El objetivo del seguimiento del tratamiento es controlar el cumplimiento de este, evaluar su eficacia y detectar lo antes posible los efectos adversos. Estos controles deben incluir:
El régimen terapéutico recomendable de los casos iniciales en España es el de 6 meses, con 4 fármacos de primera linea durante los 2 primeros (isoniacida, rifampicina, piracinamida y etambutol) y 2 fármacos (isoniacida y rifampicina) durante los 4 restantes (2HRZE/4HR). ● Se mantienen los progresos hacia la consecución de las metas mundiales de reducción de los casos de TB y de las muertes por esta causa. ( La mortalidad de la TB ha disminuido en un 41% desde 1990,y la meta mundial consistente en lograr unareducción del 50% en 2015.)
● La carga mundial de TB sigue siendo enorme. En 2011 hubo 8,7 millones de nuevos casos de TB (un 13% coinfectados por el VIH) y 1,4 millones de personas murieron por esta causa
● El acceso al tratamiento de la TB se ha ampliado considerablemente Entre 1995 y 2011 consiguieron salvar 20 millones de vidas.
La mayor carga de TB corresponde a Asia y África.
Juntas, India y China representancasi el 40% de los casos mundiales de TB.
Cerca de un 60% de los casos corresponden a las Regiones de Asia Sudoriental y el Pacífico Occidental.
La Región de África tiene un 24% de los casos mundiales y las mayores tasas de casos y muertes.
Se calcula que, a nivel mundial, el 3,7% de los nuevos casos y el 20% de los tratados con anterioridad tienen TB-MR.
India, China, la Federación de Rusia y Sudáfrica suman casi el 60% de los casos mundiales de TB-MR.
Las mayores proporciones de pacientes con TB-MR se encuentran en Europa Oriental y Asia Central.
Cerca del 80% de los casos de TB en personas infectadas por el VIH residen en África.
1- Infiltrado parenquimatoso+ adenopatías hiliares homolaterales
2 - Adenopatía hiliar que provoca atelectasia
3- infiltrado parenquimatoso en segmentos anteriores
4- derrame pleural
5- patrón miliar
Tuberculosis pulmonar primaria:
Tuberculosis pulmonar posprimaria o de reactivación:
Sindrome cistítico persistente, obstrucción ureteral, hematuria, destrucción parenquimatosa con perdida de función, hidronefrosis obstructiva
Columna (espondilitis tuberculosa, o mal de Pott), Cadera (coxitis tuberculosa). Destacar:
No hay leucocitosis, leve elevación del % de Monocitos, aumento discreto del nuemo de plaquetas, descenso de creatinina con elevación del filtrado glomerular, hiperuricemia marcada con descenso de proteínas totales y elevación de PCR de solo 3.89 mg/dl
Serologia:
Negativo para Hepatitis y VIH TSH: normal Gasometría venosa normal Antecedentes Personales.
- NAMC.
- Español, casado y con dos hijas, no convive con animales
- Intervenido de apendicectomía en la infancia.
- Fumador de un paquete de tabaco al día desde hace 20 años. No bebedor. No antecedentes de broncopatía.
- Agricultor
FRCV: - Dislipemia en tratamiento con estatinas.
- Hiperuricemia en tratamiento con Alopurinol.
- No HTA, no DM, no patología crónica.
Anamnesis:


Neumonía Cavitada

Tos postinfecciosa


Tumores
TBC
¿LE PEDIMOS ALGUNA PRUEBA MÁS? Diagnostico diferencial: Lesión en parénquima del LSI consolidada, con areas ventiladas en su interior para cubrir la posibilidad de neumonia.... Antibiotico siempre que no sea levofloxacino
o moxifloxacino..... induración de 25mm Goteo nasal posterior
Asma bronquial
Bronquitis crónica
Neumonía por gérmenes atípicos
Reflujo gastroesofágico
Tos postinfecciosa
ICC
Bronquiectasias
Aspiración
Tumores
TBC
Tos psicógena o neurogénica
le ponemos ya tratamiento???? ¿LA MEDICACIÓN INTERACCIONA CON OTROS MEDICAMENTOS?
La isoniacida puede producir reacciones indeseables con medicaciones que se
utilizan para la epilepsia (fenitoína y carbamazepina).
En caso de tomar otros medicamentos como anticoagulantes, antiepilépticos,
hipoglucemiantes orales o bien estar en un programa de mantenimiento con metadona
quizá sea necesario ajustar las dosis por la interferencia que produce la
rifampicina.
Por lo tanto, si usted está en tratamiento con alguno de estos medicamentos,
dígaselo al médico.
Las mujeres que estén tomando anticonceptivos orales deberán reforzar este método
anticonceptivo con algún otro ya que la medicación para la tuberculosis disminuye
su efectividad.
Los fármacos antirretrovirales, utilizados en pacientes VIH, interaccionan con los
antituberculosos por lo que en ocasiones dicho tratamiento se pospondrá o modificará
mientras dure el tratamiento contra la tuberculosis.
¿LA MEDICACIÓN INTERACCIONA CON LOS ALIMENTOS?
La isoniacida puede también interaccionar con algunos alimentos, sobre todo con
el pescado, quesos fuertes y embutidos, y provocar en casos muy raros, un cuadro
de enrojecimiento de la piel, cefalea e incluso vómitos, que se llama “sintomatología
de flush”, y que puede resultar molesta aunque no peligrosa.
La aparición de estos síntomas podría desaconsejar el consumo de este tipo de
alimentos durante el tratamiento.
¿LA TUBERCULOSIS SE CURA COMPLETAMENTE?
El tratamiento de la tuberculosis es muy eficaz, por lo que el enfermo nota una
gran mejoría desde el inicio de la toma de la medicación. A veces los síntomas remiten
en uno o dos meses (incluso antes) induciendo al enfermo a creer que está
curado. Esta falsa sensación de curación lleva a algunos enfermos a abandonar el
tratamiento. Los pacientes que abandonan la medicación tienen muchas posibilidades
de recaer, añadiendo mucha dificultad a los tratamientos posteriores.
Así mismo, los pacientes que toman el tratamiento de forma inconstante corren
el riesgo de provocar resistencias a los fármacos que están tomando, complicando
y alargando el tratamiento. Cuando el tratamiento se realiza correctamente, existe menos del 3% de riesgo de
recaer.
Resumiendo: CURACIÓN = TRATAMIENTO COMPLETO ¿CUÁNDO DEJO DE CONTAGIAR?
El enfermo deja de contagiar cuando lleva dos o tres semanas tomando el tratamiento.
Es la razón por la cual en la mayoría de los casos el enfermo ya puede
incorporarse a las actividades habituales. ¿LA TUBERCULOSIS REQUIERE EL INGRESO EN UN HOSPITAL?
No.
La tuberculosis no justifica el ingreso en un hospital. Solo está indicado en algunas
afectaciones tuberculosas como la meningitis, el derrame pleural complicado o
bien cuando existe una afectación general severa o presente intolerancia a la medicación.
También está indicado cuando el paciente precise aislamiento y no disponga
de un lugar para hacerlo. TUBERCULOSIS EN LA INFANCIA
La tuberculosis en el niño tiene unas características
especiales: por un lado, su capacidad de
contagio es muy escasa y, por otro, siempre es el
resultado de una transmisión reciente, por lo que
detrás de la enfermedad de un niño, siempre hay
un adulto enfermo que lo ha contagiado. De ahí la
importancia de hacer una búsqueda exhaustiva en
el entorno de un niño con tuberculosis para localizar
la fuente de contagio.
El tratamiento de la tuberculosis infantil es el mismo
que el de la de los adultos, pero ajustando la
dosis al peso del paciente. Se evitará en lo posible la
utilización del Etambutol en niños pequeños por la
posible toxicidad ocular de este medicamento.
Los efectos secundarios de la medicación suelen
ser menos frecuentes en el niño que en el adulto,
pero si aparecen se tratan de la misma forma. TUBERCULOSIS Y EMBARAZO
Los métodos que se utilizan para diagnosticar la tuberculosis durante el embarazo
son los mismos que en otras situaciones. La prueba de la Tuberculina puede realizarse
sin ningún problema durante el embarazo, y la radiografía, si fuera necesaria,
podría realizarse con protección.
El tratamiento de la tuberculosis durante el embarazo debe realizarse con Rifampicina,
Isoniazida y Etambutol. No debe utilizarse Pirazinamida de manera habitual,
ya que no existe suficiente experiencia que avale su seguridad durante la
gestación.
En cuanto a la lactancia, sólo una pequeña parte de los medicamentos tuberculostáticos
pasan al niño por lo que no está contraindicada. ESTUDIO DE CONTACTOS
¿ES NECESARIO ESTUDIAR EL ENTORNO DEL PACIENTE?
Sí.
Cuando el paciente presenta tuberculosis pulmonar o laríngea, sobre todo si el
esputo contiene bacilos (bacilífero) y/o la radiografía del enfermo muestra cavidades,
es importante estudiar a los contactos de riesgo.
También se debe realizar el estudio cuando el paciente sea un niño pequeño. Ya
que la capacidad de contagio de los niños es muy escasa habrá que buscar el foco
de infección entre los adultos que le rodean.
¿A DÓNDE DEBEN ACUDIR LOS CONTACTOS DE RIESGO?
Por lo general, el médico que diagnostica al paciente le informará si el tipo de tuberculosis
que padece el enfermo es contagiosa y si las personas que han mantenido
relación con él deben ser estudiadas, así mismo les orientará sobre el lugar al que
deben acudir para realizar el estudio.
La organización y lugar del estudio de los contactos varía de unas comunidades
autónomas a otras.
Si usted reside en una zona en la que existe un equipo responsable del seguimiento
de los contactos de enfermos tuberculosos, éste contactará con usted para organizar el
estudio.
En caso contrario debe acudir a su médico de cabecera. ¿CUÁL ES LA FINALIDAD DEL ESTUDIO DE LOS CONTACTOS DE RIESGO?
• Descartar la existencia de nuevos enfermos en el entorno del paciente
• Identificar personas infectadas (no enfermas)
¿TODOS LOS CONTACTOS QUE HA MANTENIDO EL PACIENTE, TIENEN
EL MISMO RIESGO DE CONTAGIARSE?
No.
Para ser “contacto de riesgo elevado” es preciso que el contacto con el enfermo
sea directo, se produzca en un lugar cerrado y además sea prolongado en el
tiempo. Esta característica la cumplen las personas que comparten el domicilio
con el enfermo y aquéllas que realizan actividades profesionales o de otra índole
en lugares cerrados, compartiendo muchas horas diarias con él (orientativo
más de 6).
Si se cumple lo dicho en el párrafo anterior pero con un número menor de horas
compartidas (orientativo menos de 6) diremos que el contacto es de “riesgo moderado”.
Si el contacto que se ha mantenido con el enfermo es esporádico, el riesgo de
contagio es similar al de la población general.
¿EN QUÉ CONSISTE EL ESTUDIO DE LOS CONTACTOS DE RIESGO?
• Valoración clínica: para descartar síntomas sugestivos de tuberculosis
así como la presencia de patologías de riesgo para desarrollar la enfermedad.
• Prueba de la tuberculina (PPD o MANTOUX) o la detección de Interferóngamma
en sangre: cualquiera de las dos pruebas permiten diagnosticar
la infección tuberculosa (contagio).
• Radiografía de tórax: generalmente a las personas que conviven con el
enfermo y a las que se demuestre infección tuberculosa. ¿CONTAGIAN LAS PERSONAS QUE TIENEN UNA INFECCIÓN TUBERCULOSA
LATENTE?
No.
Sólo contagian los enfermos. Dudas Dr. Josanu
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