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Relajantes musculares

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by

Kevinard Pena

on 2 May 2014

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Transcript of Relajantes musculares

Relajantes musculares
Dr. Wilson Javierre
Fármacos que afectan al músculo estriado
Bloqueadores neuromusculares
Usados durante procedimientos quirúrgicos y en la unidad de cuidados intensivos (UCI) para producir parálisis muscular.

Interfieren con la transmisión en la placa terminal neuromuscular y carecen de actividad en el sistema nervioso central.

Coadyuvantes durante la anestesia general para facilitar la intubación traqueal.
Simpaticolíticos
Los usados para disminuir la espasticidad en una diversidad de trastornos dolorosos.

Por lo general se han denominado relajantes musculares "de acción central".

Tratamiento del dolor dorsal crónico y los trastornos de fibromialgia.
Dantroleno
Un espasmolítico que no tiene efectos centrales significativos y se usa principalmente para tratar una complicación rara relacionada con la anestesia, la hipertermia maligna.
ANTECEDENTES
Durante el siglo XVI exploradores europeos encontraron que los nativos de la cuenca del río Amazonas en Sudamérica usaban el
curare
como veneno para las flechas, que producía parálisis del músculo estriado, para sacrificar animales. El compuesto activo,
d-tubocurarina
, y sus derivados sintéticos modernos han tenido una influencia importante en la práctica de la anestesia y la cirugía y han mostrado utilidad para la comprensión de los mecanismos básicos involucrados en la transmisión neuromuscular.
Impulso
excitatorio
libera calcio
Acetilcolina
acopla con receptores
nicotínicos
Despolarización muscular
Acortamiento
del músculo
Repolarización
1.
Llega un
potencial de acción
al axón terminal de una neurona motora.
2.
Se abren los
canales de calcio
permitiendo su entrada al citoplasma.
3.
La entrada de calcio propicia la exocitosis de la
acetilcolina
.
4.
La acetilcolina se une a
receptores nicotínicos
abriendo canales de cationes. Entra sodio a la célula muscular por los canales de sodio.
5.
Esta acción produce un potencial que genera una
corriente
por la membrana plasmática del músculo estriado.
6.
La corriente
despolariza
la membrana y crea un potencial de acción.
7.
El potencial de acción se distribuye provocando la
contracción muscular
. Luego la acetilcolinesterasa degrada la acetilcolina en acetato y colina.
8.
Estos compuestos son transportados al botón terminal para volver a
sintetizar
más acetilcolina.
FARMACOLOGÍA BÁSICA DE LOS AGENTES
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
Química
Todos los bloqueadores neuromusculares tienen similitud estructural con la acetilcolina.

Todos poseen uno o dos nitrógenos lo que los hace poco solubles y limita su ingreso al SNC.
Farmacocinética
Son compuestos altamente polares e inactivos por vía oral.

Deben administrase por vía parenteral.
Fármacos relajantes no despolarizantes
Son altamente ionizados.

No cruzan fácilmente las membranas celulares.

No se unen fuertemente a tejido periférico.

La duración del bloqueo depende del tiempo de eliminación.

Si se excretan por el riñón la vida media es mayor, y hay mayor duración del efecto (>35 min). El caso contrario ocurre si se excretan por vía hepática.
Los relajantes musculares esteroideos de acción intermedia (como el
vecuronio
y
rocuronio
) tienden a ser más dependientes de la excreción biliar o del metabolismo hepático para su eliminación. Estos relajantes son mácomunes en el uso clínico que los de acción prolongada.
Farmacocinética y aspectos dinámicos de los bloqueadores neuromusculares
1. Hidrólisis enzimática y no enzimática para enlaces estéricos
2. Butirilcolinesterasa (pseudocolinesterasa)
Relajante muscular no despolarizante derivado de la isoquinolina y de acción intermedia.
Inactivado por una ruptura espontánea conocida como
eliminación de Hofmann
.
Los productos principales de esta ruptura son la
laudanosina
y un ácido cuaternario.
La laudanosina atraviesa fácilmente la barrera hematoencefálica, y en altas concentraciones puede causar convulciones.
Atracurio
Cisatracurio
esteroiómeros más potente y más usado en la práctica clínica.
Produce menos
laudanosina
, y es menos propenso a liberar histamina.
Otro derivado de la isoquinolina, tiene la duración más corta de todos los relajantes no despolarizantes. Tiene un inicio de acción más lento que el de la succinilcolina. Además, mayores dosis para acelerar el inicio de acción se asocia con liberación profusa de histamina, lo que lleva a hipotensión, enrojecimiento y broncoespasmo.
Mivacurio
Gantacurio
representa una nueva clase de bloqueadores neuromusculares no despolarizantes, llamados clorofumaratos mixtos-onio adimétricos (asymmetric mixed-onium chlorofumarates). Es degradado por una vía no enzimática de aducción de la cisteína e hidrólisis del enlace ester. Los datos clínicos y preclínicos indican que tiene un inicio de acción rápido y sus efectos pueden revertirse con edrofonio o con la administración de cisteína.
Fármacos relajantes despolarizantes
La duración extremadamente corta de la succinilcolina (5-10 minutos) se debe a su rápida hidrólisis por la butirilcolinesterasa y pseudocolinesterasa hepática y plasmáticarespectivamente. El metabolismo por vía la colinesterasa plasmática es la vía de eliminación predominante. El metabolito primario es la succinilmonocolina, que rápidamente se separa en ácido succínico y colina.

El
número de dibucaina
es una medida de la habilidad del paciente para metabolizar la succinilcolina y puede ser utilizado para identificar pacientes en riesgo. En condiciones estándares, la dibucaina inhibe la enzima en un 80%.
Fármacos relajantes no despolarizantes
Fármacos relajantes despolarizantes
Mecanismo de acción
Fármacos relajantes no despolarizantes
Fármacos relajantes despolarizantes
Fármacos relajantes no despolarizantes
Todo bloqueador neuromuscular en EEUU (a excepción de la succinilcolina) es considerado despolarizante. Aunque ya no tiene uso clínico, la
d-tubocurarina
se considera el prototipo de los bloqueadores neuromusculares.

Dosis pequeñas: actúan predominante en el receptor nicotínico por competición con la acetilcolina.
Mayores dosis: pueden entrar por los poros de los canales iónicos para producir mayor bloqueo.

A la larga este efecto debilita la transmisión neuromuscular y disminuye la habilidad de los inhibidores de la acetilcolinesterasa de agonizar los efectos de los relajantes no despolarizantes.
Fármacos relajantes despolarizantes
La
succinilcolina
es el único relajante despolarizante útil. Sus efectos neuromusculares son como los de la acetilcolina excepto que produce un efecto más duradero en la
unión mioneural
. La succinilcolina reacciona con los receptores nicotínicos para abrir un canal y causar la despolarización de la placa motora, lo cual genera la contracción muscular.
1. Bloqueo de fase I. (Despolarización).
Con una exposición prolongada a la succincolina, la despolarización inicial de la placa terminal disminuye y la membrana se repolariza. A pesar de esta repolarización, la membrana no puede ser despolarizada otra vez tan fácilmente porque está desensibilizada.
2. Bloqueo de fase II (Desensibilización)
Efecto cardiovascular
La tubocurarina y, en menor grado, la metocurina, el mivacurio y el atracurio, pueden producir
hipotensión
como resultado de una liberación histaminérgica sistémic.

El pancuronio causa
aumento
moderado de la
frecuencia cardíaca
y menor incremento del
gasto cardíaco
, con cambio mínimo o ningún cambio de la resistencia vascular sistémica. La succinilcolina puede causar
arrítmias cardíacas
cuando se administra durante la anestesia con halotano.

La succinilcolina produce
efectos inotropos y cronotropos negativos
, que pueden ser atenuados con la administración de un fármaco anticolinérgico. (glicopirrolato, atropina).
Otros efectos adversos
Hiperpotasemia
Aumento de la presión intraocular
Aumento de la presión intragástrica
Dolor muscular
Interacciones
A. Anestésicos
Los anestésicos inhalados potencian la acción bloqueadora neuromuscular de los relajantes no despolarizantes. Los anestésicos que aumentan esta acción van en el siguiente orden: isoflurano (el más potente); sevoflurano, desflurano,
enflurano, y halotano; y oxido nitroso (el menos potente). Los factores involucrados son:
1. Depresión del sistema nervioso.
2. Aumento del flujo sanguíneo muscular.
3. Disminución de la sensibilidad de la membrana posináptica a la despolarización.
B. Antibióticos
Se ha reportado aumento del bloqueo neuromuscular por antibióticos.
C. Anestésicos locales y antiarrítmicos
Anestésicos locales:
Pequeñas dosis: deprimen la potenciación postetánica vía un efecto neural presináptico.
Grandes dosis: bloquean la transmisión neuromuscular.
A mayores dosis: bloquean la contracció muscular inducida por acetilcolina.

Experimentalmente, se pueden demostrara efectos similares con antiarrítmicos como la quinidina.
Efectos de las enfermedades y envejecimiento
La miastenia grave refuerza el bloqueo neuromuscular producido por los relajantes musculares no despolarizantes.
La edad avanzada se vincula con una duración prolongada de la acción de los relajantes musculares no despolarizantes
Los pacientes con quemaduras graves y lesión de neurona motora superior son resistente a los relajantes musculares no despolarizantes
Antagonismo de los relajantes musculares no despolarizantes
Los inhibidores de la colinesterasa antagonizan el bloqueo neuromuscular causado por los relajantes no despolarizantes.

La
neostigmina
y
piridostigmina
antagonizan el bloqueo neuromuscular no despolarizante por medio de un incremento en la disponibilidad de la acetilcolina en la placa motora terminal, principalmente por la inhibición de la acetilcolinesterasa.

En contraste, el
edrofonio
antagoniza el bloqueo neuromuscular puramente por la inhibición de la actividad de la aceticolinesterasa. El edrofonio es útil para el diagnóstico de la
Miastenia Gravis
.
Usos de los bloqueadores neuromusculares
A. Relajación quirúrgica:
facilita la operación intracavitaria, especialmente en procedimientos intrabdominales e intratorácicos.
B. Intubación endotraqueal:
facilitan la laringoscopía y la colocación de tubos endotraqueales.
C. Control de ventilación:
en pacientes con fallo ventilatorio para proveer un cambio gaseoso adecuado. También en la UCI son de uso para disminuir la resistencia de la pared torácica.
D. Tratamiento de convulsiones:
sirven para atenuar
las manifestaciones periféricas de las convulsiones
asociadas al estado epiléptico o a la toxicidad por anestésico
local.
Espasmolíticos
Espasticidad es caracterizada por el aumento de los reflejos tónicos y espasmos de los músculos flexores junto con debilidad muscular.

Es frecuentemente asociada con la lesión espinal, parálisis cerebral, esclerosis múltiple, y convulsiones.

Los mecanismos subyacentes a la espasticidad clínica parecen relacionarse no solo con el estiramiento arco reflejo sino también con los centros superiores en el SNC, con daño a las vías ascendentes en la medula espinal resultante de la hiperexcitabilidad de las motoneuronas alfa.

La terapia farmacológica puede mejorar algunos de los síntomas de espasticidad por medio de la modificación del estiramiento arco reflejo o por interferencia directamente con el músculo esquelético. Los fármacos que modifican este arco reflejo pueden modular o inhibir las sinapsis.
Diazepam
Actúa en las sinapsis GABAa

Acción mediada en parte por la médula espinal

Se puede utilizar en pacientes con espasmo muscular de cualquier origen

Produce sedación a dosis requeridas para disminuir el tono muscular
Baclofeno
GABAmimético: agonista en los receptores GABAb.

Produce hiperpolarización por aumento de la conductancia de potasio y bloqueo de los canales de sodio y calcio.

Disminuye el espasmo muscular generalizado.

Tiene menos efectos que el diazepam.

Se emplea además para el proceso de abstinencia alcohólica y ataques de migraña
Tizanidina
Agonista adrenérgico alfa 2.

Similar a la clonidina (antihipertensivo) pero con menos efectos cardiovasculares.

Atraviesa la barrera HE.

Se utiliza para el alivio del espasmo muscular

Efectos adversos:
Somnolencia
Hipotensión
Boca seca
Astenia
Gabapentina
Fármaco antiepiléptico.

Tratamiento de bipolaridad en etapa maniática.

Agente espasmolítico para el tratamiento de la esclerosis múltiple.

La pregabalina es el análogo más reciente de la gabapentina utilizado en trastornos dolorosos que implican un componente de espasmo muscular.
Progabida y Glicina
Progabida
Agonista GABAa y GABAb.
Sus metabolitos activos incluyen al GABA mismo.

Glicina
Aminoácido neurotransmisor inhibidor.
Se administra por vía oral y atraviesa la barrera hematoencefálica.
Idrocilamida y Riluzola
Fármacos más recientes para el tratamiento de la esclerosis lateral amiotrófica (ALS).

Disminuyen el espasmo.

Producen inhibición de la transmisión glutaminérgica en el sistema nervioso central.
Dantroleno
Interfiere con la liberación del calcio a través del conducto de calcio en el retículo sarcoplásmico.

Las unidades motoras que se contraen con rapidez son más sensibles a este fármaco.

Puede producir hepatitis.

Indicación especial en el tratamiento de la hipertermia maligna.
Toxina botulínica
Utilizada en espasmo muscular local

Se ha utilizado en el tratamiento de trastornos espásticos generalizados como la parálisis cerebral

Hay disponible dos tipos de toxina botulínica:
Tipo A
Tipo B
Fármacos utilizados para tratar el espasmo muscular local agudo
Ciclobenzaprina (prototipo)

Actúan principalmente en el tallo cerebral

Otros fármacos para el espasmo muscular local agudo:
Carisoprodol
Clorfenesina
Clorzoxazona
Metaxalona
Metocarbamol
Orfenadrina
THE END
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