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Caso clínico

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by

Angie Blanco

on 23 October 2014

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Transcript of Caso clínico

Caso clínico
Entrevista
Historia Longitudinal
Examen mental
Circunstancias del estudio y local
Examen mental
I. Apariencia general, actitud y comportamiento
Desarreglada, sin maquillaje y despeinada a la entrevista, aparenta su edad. En cuanto a actitud la paciente, habla viendo hacia abajo e interactúa poco, es colaboradora en la entrevista y posee un comportamiento tímido.

II. Actividad Motora
Sin alteraciones, no presenta manierismos, ni movimientos repetitivos.

III. Afecto
Durante la entrevista la paciente se encontraba con un afecto depresivo.

IV. Pensamiento
Presenta un curso de pensamiento inhibido, lineal y el contenido es lógico.

V. Percepción
Hipopercepción, no presenta alucinaciones ni ilusiones visuales, auditivas, táctiles y quinestésicas.

VI. Orientación
Orientada en tiempo, persona y lugar.



Ficha de identificación

Nombre: MRA
Sexo:femenina
Edad: 55 años
Raza: negra.
Estado civil: soltera
Teléfono: 8889-7877
Domicilio: Tibás, San José.
Escolaridad: secundaria incompleta, hasta tercer año.
Trabajo: peluquera
Nacionalidad: costarricense
Religiosidad: católica.

Acerca de la de la familia biológica, la paciente no posee mucha información, ya que solamente ha visto a su madre biológica tres veces. La madre biológica vive en Desamparados, es alcohólica y tiene 50 años. Tiene 6 hijos de los cuales ha dado dos en adopción, incluyendo a la paciente. La madre llama a sus hijos “errores del guaro”. Cuando la madre biológica estaba embarazada de ella, vivía en un rancho y era muy pobre; ella dice que el padre pateaba a su madre en la panza. No se conoce el tipo de relación que mantenían sus padres biológicos antes de su nacimiento, ni después del mismo. Menciona que vivió su infancia y su adolescencia con su abuela paterna
Historia personal

Fecha: 23/10/14
Hora: 10:00 am
Lugar: Consultorio de Psiquiatría, Hospital México
Fuente: Directa y confiable
Se presenta sin acompañante

Paciente refiere que desde hace un mes, sintió “un cambio repentino en su estado de ánimo. Indica que se siente “muy triste” la mayor parte del día, ya no disfruta de salir con sus amigas y ha perdido “mucho peso” sin cambios en su dieta o estilo de vida. Se levanta en las madrugadas y no puede volver a conciliar el sueño, a pesar de sentirse muy cansada. La paciente confiesa que “a veces preferiría estar muerta”.

Sus síntomas perjudican sus labores diarios; la han alejado de sus amigas y familiares.

Hace una semana se presentó al EBAIS por primera vez a consultar por los mismos síntomas. Se le realizaron exámenes de función tiroidea, pruebas de función hepática, pruebas de función renal, hemograma y control metabólico. Los exámenes estaban normales, y la paciente fue referida al servicio de psiquiatría del Hospital México.
Padecimiento actual
Antecedentes patológicos
Personales:
Es una paciente hipertensa. En tratamiento con irbesartán y amlodipina.
Niega antecedentes de enfermedad psiquiátrica.
Niega: consumo de drogas, alcohol, fumado



Familiares:
Refiere que su padre y su abuela paterna eran atendidos en el psiquiatra de la clínica de su comunidad, porque en ocasiones presentaban "bajonazos de ánimo importantes".

Historia familiar
VII. Atención
Hipovigil e hipertenaz. Responde a toda pregunta de manera adecuada pero lenta.

VIII. Memoria
Memoria de corto y largo plazo sin alteraciones, recuerda tanto cosas de la adolescencia como temas recientes.

IX. Información general
No posee conocimiento actual general, como la política.

X Capacidad cognitiva
La paciente lee y escribe sin dificultad. Impresiona ser una persona de pocos estudios.

XI Abstracción y juicio
Logra valorar sus circunstancias de manera adecuada. En cuanto al juicio, la paciente aparenta valorar determinadas situaciones de manera adecuada.

XII Insight
Adecuado insight, reconoce “que algo está mal”.
La paciente fue producto de un embarazo no deseado, durante los meses de embarazo el padre biológico de la paciente agredía a la madre, ya que le golpeaba el abdomen. El parto fue por cesárea, y a los 4 días de nacida fue dada en adopción. No recibió lactancia materna. Vivió con su abuela y el señor con el que ella vivía, creciendo en un ambiente de violencia doméstica. La paciente dice que caminó al año y medio, pero que no sabe a qué edad comenzó a hablar. Cursó el kínder con normalidad. Ella recuerda que cuando tenía 7 años, una vecina le dijo que ella era adoptada, la reacción de ella fue ocultarse debajo de la cama a llorar.
A ella le gustan mucho los animales, ella recoge perritos de la calle y se los lleva a la casa donde los cuida, pero después de un tiempo cuando ella sale de la casa, la abuela los regala y cuando ella llega de nuevo ya no está los perritos. A los 8 años ella tenía un perrito al que quería mucho, pero la abuela se lo quitó.
En la escuela estuvo en varias escuelas, 5 en total. Se mudaron mucho por lo que la abuela la cambiaba de escuela, y ella no tenía muchos amigos. La paciente dice que cursó hasta sexto grado con normalidad, con buenas notas como de 80.
Cuando llegó al colegio, en tercer año de colegio tenía un profesor que le tocaba los brazos y eso a ella le incomodaba, y se asustó por lo que abandonó el colegio. Desde los 15 años en adelante no estudió, solamente se quedaba en la casa, o salía con una vecina y un muchacho con el que mantenía una relación.
A los 15 años realizó un curso de belleza y desde entonces ha trabajado en eso en un local que tiene en su casa. Nunca se casó ni mantiene ninguna relación de pareja.
¿Impresión diagnóstica?
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