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Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clí

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Gina Rivera

on 25 November 2014

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Transcript of Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clí

Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico
Bibliografía
http://www.conamed.gob.mx/publicaciones/pdf/norma_oficial.pdf
Objetivo
Campo de aplicación
Generalidades
Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales:
Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la que pertenece, en su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario. Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente y los demás que señalen las disposiciones sanitarias. El médico, así como otros profesionales o personal técnico que intervengan en la atención del paciente, tendrán la obligación de cumplir las disposiciones de esta norma, en forma ética y profesional.
Thank you!
Introducción
Establecer con precisión los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico, el cual se constituye en una herramienta de uso obligatorio para el personal del área de salud.
El expediente clínico es un instrumento de gran relevancia para la meterialización del derecho a la protección de la salud. Se trata del conjunto único de información y datos personales de un paciente, que puede estar integrado por documentos escritos, graficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos ópticos y de otras tenologías, mediante los cuales se hace constar las diversas intervencione del personal del área de la salud al paciente.
Se reconoce la intervención del personal del área de la salud en las acciones de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, que se registran y se incorporan en el expediente clínico a través de la formulación de notas médicas y oras de carácter diverso con motivo de la atención médica
Esta norma, establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administraivos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.
Esta norma es de observancia obligatoria para el personal del área de la salud y los establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios.
Del expediente clínico en consulta general y de especialidad`
Deberá contar cocn:
-Historia clínica
-Interrogatorio
-Exploración física
-Resultados de laboratorio
-Diagnóstico o problemas clinicos
-Pronóstico
-Indicación terapéutica
-Nota de evolución
-Nota de interconsulta
-Nota de referencia traslado
Gina Rivera Meza
Responsabilidad Jurídica
Dr. Iram Muñoz
Clínica 495

Atención médica:
El conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud.
Cartas de consentimiento informado:
A los documentos escritos, asignados por el paciente o su representante legal o familiar mas cercano en vinculo o quirúrgico con fines diagnósticos , terapéuticos rehabilitatorios paliativos o de investigación una vez recibido el paciente la información de riesgo-beneficio.
Establecimiento para atención médica:
a todo aquel, fijo o móvil, publico , social o privado, donde se presten servicios de atención médica, ya sea ambulatoria o para internamiento de pacientes, cualquiera que sea su denominacion, incluidos ls consultoriosa
Hospitalización:
Al servicio de internamiento de pacientes para su diagnostico, tratamiento o rehabilitación, asi como para los cuidados paliativos.
Interconsulta:
Procedimiento que permite la participación de otro profesional de salud en la atención del paciente, a solicitud el médico tratante
.
Paciente:
todo aquel usuario beneficiario directo de la atención médica.
Pronóstico:
Juicio médico basado en los signos, sintomas y demas datos sobre el probable curso, duracion, terminacion y secuelas de una enfermedad.
Referencia -contra referencia:
Al procedimiento médico-administrativo entre establecimientos para la atención médica de un paciente contenidos en el expediente clinico.Debera contener como minimo: padecimiento actual,diagnostico, tratamiento, evolucion, pronostico y estudios de laboratorio y gabinete.
Urgencia:
Todo problema médico-quirúrgico que ponga en peligro la vida, un órgano o función y requiera de atención inmediata.
Resumen clínico: al documento elaborado por un medico, en el cual se registran lo aspectos mas importantes de la atencion médico de un paciente con un mínimo de : padecimiento actual, diagnostico, tratamiento, evolución, pronostico, y estudios de laboratorio y gabinete
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