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MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE AIRE

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belen ruiz

on 21 November 2014

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62
ECG
bpm
La importancia de implementar el Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es la base para llevar a cabo tareas de enfermería, utilizando el pensamiento crítico para brinda un cuidado humanístico.
A continuación se presenta el siguiente caso de una paciente de Lupus Eritematoso y su complicación en el servicio de terapia de neumología.

MARCO TEORICO
LUPUS ERITEMATOSO
OBJETIVO
VALORACIÓN DE ENFERMERIA
VALORACION PULMONAR
Fosa nasales sin alteraciones
Cánula endotraqueal del #7, presión globo de 20mmhg.
Tórax normolíneo con sincronización de amplexión y amplexación con ventilador.
Frecuencia respiratoria de 25 rpm
Secreciones bronquiales escasas hialinas

NOMBRE:A.B.E
SEXO:FEMENINO
EDAD: 18 AÑOS
ESTADO CIVIL: SOLTERA
OCUPACIÓN :TALLER DE MOTOCICLETAS
RELIGIÓN :CATOLICA
ESCOLARIDAD:PREPARATORIA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA DEL REQUISITO I
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Radiografía torácica observa el patrón alveolar con imagen de alas de mariposa llevando diagnostico diferencial probable neumonía bacteriana & lesión alveolar.

PIA:16 mmHg indicativo de hipertensión abdominal grado 2.

Estertores roncantes predominio basal
8 REQUISITOS DE DOROTHEA OREM
MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE ALIMENTOS
PROVISION DE CUIDADOS ASOCIADOS CON LOS PROCESOS DE ELIMINACION Y LOS EXCREMENTOS
MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO ENTRE ACTIVIDAD Y REPOSO
Mantenimiento del equilibrio entre la soledad y la interacción social
Prevención de peligros para la vida, el funcionamiento humano, y el bienestar humano.
MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE AIRE
MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE AGUA
Promoción del funcionamiento y desarrollo humanos dentro de los grupos sociales de acuerdo con el potencial humano, las limitaciones humanas conocidas y el deseo humano de ser normal
HISTORIA CLÍNICA.
DEPARTAMENTO DE GESTIÓN DE EDUCACIÓN, CAPACITACIÓN E INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA
 HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO “Dr. Eduardo Liceaga”
Curso Postécnico de Atención de Enfermería del Adulto en Estado Crítico
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA APLICADO A UN PACIENTE CON ALTERACIÓN DEl REQUISITO 1 MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE AIRE EN EL SERVICIO DE TERAPIA INTENSIVA DE NEUMOLOGIA

E.G. Flor Belen Ruiz Contreras.
ASESORA:EEAEC Sandra Garduño Sánchez
MEXICO D.F. A NOVIEMBRE DEL 2014

INTRODUCCIÓN
Aplicar los cuidados especializados de enfermería que nos permitan identificar problemas reales y potenciales de la paciente con lupus eritematoso en su complicación poco mencionada, que es la hemorragia alveolar difusa
VALORACIÓN

DIAGNÓSTICO

PLANIFICACIÓN

EJECUCIÓN

EVALUACIÓN

La aplicación del método científico en la práctica asistencial de enfermería (PAE)

HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA POR UNA VASCULITIS NECROTIZANTE

Bevra Hannnahs Hahn.Lupus eritomatoso generalizado. En: Fauci AS, MD,Braunwald,E, MD, Kasper D, MD, et al, editores. HARRISON PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA. Vol 2. 17ª ed. México: McGraw‐Hill; 2008. p.2075‐2083
) Reumatologia. En: Grupo CTO. MANUAL CTO de medicina y cirugia. 6ª ed. España : McGraw‐Hill; 2005. p.18-23
Dificultad para respirar 19 de junio

Consulta el 3 de julio con una hemoglobina de 6.8 g/dl

Epistaxis 5 de julio al aerea de urgencias

12 horas presenta disnea subita y hemoptisis

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Antecedentes no patólogicos:
GINECO-OBSTETRICOS
Vida sexual a los 17 años , gesta 1, aborto 1.(embarazo anenbriónico).
Antecedentes patólogico
Lupus Eritematoso
Artritis
Glomerulonefritis Lúpica Difusa
Insuficiencia Renal Aguda

MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE AIRE

VENTILACION
ASISTIDO /CONTROL

VOL.CORRIENTE 330 LITROS
FiO2 80%
Fr 15
PEEP 4
I:E: 1:2



PH
7.26

PaO2
171.2 mmHg

SaO2
98.2 mmHg

PaCO2
26.6 mmHg

HCO3
12 mEq/l

ACIDOSIS METABÓLICA NO COMPENSADA CON HIPEROXEMIA

DOMINIO: 4 ACTIVIDAD/REPOSO
CLASE: 4 RESPUESTA CARDIOVASCULARES/RESPIRATORIO

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
(NANDA)


Etiqueta (problema):
 
PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ
 
Factores relacionados (causas) :
 
HIPERVENTILACION(taquipnea 25 rpm).
 
Caracteristicas definitorias (signos y sintomas):
 
ALTERACIÓN DE LA PROFUNDIDAD RESPIRATORIA
ALTERACIÓN EN LA VENTILACION

RESULTADO
(NOC)



Estado respiratorio


INDICADOR


Presión parcial de oxígeno en la sangre arterial







Hallazgos en la radiografía del tórax


ESCALA DE MEDICION

1. Desviación grave del rango normal

2.Desviacion sustancial del rango normal

3. Desviación moderada del rango normal

4. Desviación leve del rango normal

5. Sin desviación del rango normal


PUNTUACIÓN DIANA


MANTENER EN:2
AUMENTAR A:4






MANTENER EN:2
AUMENTAR A:4


INTERVENCIONES (NIC):MANEJO DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA
ACTIVIDADES
 Asegurarse de que las alarmas del ventilador estén conectadas.
 Comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador, incluida la temperatura y la humidificación del aire inspirado.
 Comprobar regularmente todas las conexiones del ventilador.

Observar si se producen un descenso del volumen espirado y un aumento de la presión inspiratoria.
 Administrar agentes paralizantes musculares, sedantes, analgésicos narcóticos prescritos.
 Vigilar la eficacia de la ventilación mecánica sobre el estado fisiológico y psicológico del paciente.
 Poner en marcha técnicas tranquilizadoras.
 Realizar aspiración, en función de la presencia de sonidos adventicios y/o aumento de las presiones de inspiración.
 Establecer el cuidado bucal de forma rutinaria con gasas blandas húmedas, antiséptico y succión leve.


ACTIVIDADES


Controlar la cantidad, color y consistencia de las secreciones pulmonares, y documentar los resultados periódicamente.
 Detener la alimentación nasogástrica durante la aspiración y de 30-60 minutos antes de la fisioterapia torácica.

Silenciar las alarmas del ventilador durante la aspiración para disminuir la frecuencia de falsas alarmas.
 Vigilar el progreso del paciente en los ajustes de
ventilador actuales y realizar los cambios apropiados según la orden médica.
 Controlar la lesión de la mucosa oral, nasal, traqueal o laríngea por presión de las vías aéreas artificiales.
 Realizar la fisioterapia torácica ,cuando corresponda.


INTERVENCIONES(NIC):MANEJO ACIDO- BASE RESPITARORIA

Controlar los factores determinantes del aporte del oxígeno tisular(niveles de PaO2, SaO2 y hemoglobina, y gasto cardiaco)
Colocar al paciente en una posición tal que promueva un óptimo equilibrio ventilación-perfusión.
Mantener despejadas las vías respiratorias.
Facilitar una higiene bucal frecuente
 

NANDA Internacional.Diagnosticos Enfermeros. Definiciones y clasificación 2012-2014,2da.ed.Editorial: ELSEVIER. España,2013,pag.533.
Moorhead S .,Johnson,M,Mass,ML.Swanson.Clasificación de Resultados Enfermería NOC 4ª ed. Editorial. ELSEVIER. España 2009,pag.871.
Bulechek G.Howard,K . Dochterman S.Clasificación de Intervenciones de Enfermería NIC 5ª ed. Editorial. ELSEVIER. España 2009, pag.937
DOMINIO: 4 ACTIVIDAD / REPOSO
CLASE: 4 RESPUESTA CARDIOVASCULAR / PULMONAR

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
(NANDA)

Etiqueta (problema):

PERFUSION TISULAR INEFECTIVA CARDIOPULMONAR

Factores relacionados (causas) :

PROBLEMAS DE INTERCAMBIO GASEOSO

Caracteristicas definitorias (signos y sintomas):

GASOMETRIA ARTERIAL ANORMAL (acisosis metabólica descompensada)
HEMOGLOBINA DE 6.7 g/dl (anemia)

RESULTADO
(NOC):

Mantener perfusión tisular pulmonar y cardiaca

INDICADOR


Determinación de gases sanguíneos en sangre arterial






pH arterial

ESCALA DE MEDICION


1. Gravemente comprometido

2.Sustancialmente
comprometido

3.Moderadamente comprometido

4. Levemente comprometido

5. No comprometido

PUNTUACIÓN DIANA


MANTENER EN:2
AUMENTAR A:4









MANTENER EN:2
AUMENTAR A:4


INTERVENCIONES (NIC):MONITORIZACION ACIDO BASE
ACTIVIDADES
 Tomar muestras de gases en sangre arterial(ABG), asegurando una circulación adecuada en la extremidad antes y después de la extracción de sangre.

Monitorizar la temperatura del paciente y el porcentaje de oxigeno administrando en el momento de la extracción de la ABG.
 Valorar si el nivel del pH se encuentra en la parte alcalina o acida del mediador y si hay presencia de alcalosis metabólica.

Sedar al paciente para reducir la hiperventilación, por prescripción medica
 Mantener vías aéreas despejadas.

Monitorear los factores determinantes de aporte de oxigeno tisular de PaO2, SaO2, Hb y gasto cardiaco
 Monitorizar el estado neurológico.
 Realizar anotaciones correspondientes en los registros clínicos y notas de enfermería de los resultados y respuesta humana del paciente .

INTERVENCIONES(NIC):MONITORIZACION HEMODINAMICA INVASIVA
ACTIVIDADES
Colaborar en la inserción y extracción de las líneas hemodinámicas invasivas y calibrar el equipo cada cuatro horas o de acuerdo a las necesidades.
Monitorizar las formas de las ondas hemodinámicas para ver si hay cambios en la función pulmonar.
Comparar los parámetros hemodinámicos con otros signos y síntomas clínicos.
Monitorizar el gasto cardiaco.
Controlar ingresos y egresos
Observar la eliminación intestinal y/o cantidad de diuresis del paciente.
Medición de la presión venosa central.
Monitorizar datos de insuficiencia renal: (creatinina sérica, examen de orina, uresis horaria, función hepática.

VALORACION NEUROLOGICA
pupilas isocoricas de 3mm cada una con respuesta fotomotora.
Lagoftalmos como edema conjuntival.
Bajo sedación con midazolam a infusión continua
DOMINIO: 12 CONFORT
CLASE: 1 CONFORT FISICO

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
(NANDA)

Etiqueta (problema):
 
DOLOR AGUDO
 
Factores relacionados (causas) :
 
AGENTES LASIVOS (PROLIFERACIÓN DE PERCUSORES LINFOIDES)
 
Caracteristicas definitorias (signos y sintomas):
 
EXPRESIÓN FACIAL
TAQUIPNEA (25 rpm)
RESULTADO
(NOC)



Nivel de malestar
 

INDICADOR




Tensión facial

ESCALA DE MEDICION


1. Grave
2.Sustancial
3.Moderado
4. leve
5. Ninguno
 
 

PUNTUACIÓN DIANA


MANTENER EN:3
AUMENTAR A:5

INTERVENCIONES (NIC):MANEJO DEL DOLOR
ACTIVIDADES


Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
Observar claves no verbales de molestias , especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.
Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo
Proporcionar a la persona un alivio del dolor optimo mediante analgésicos preescritos


INTERVENCIONES(NIC):ESTIMULACION CUTANEA
ACTIVIDADES

Establecer indicaciones, frecuencia y procedimientos de acuerdo a la aplicación.
Aplicar la estimulación directamente o sobre alrededor del sitio afectado.
Valorar y registrar la respuesta a la estimulación.

INTERVENCIONES (NIC):MANEJO DE LA SEDACION
ACTIVIDADES

Comprobar si existen alergias a fármacos.
Evaluar el nivel de conciencia del paciente y los reflejos de protección.
Vigilar los signos vitales y monitorización de ellos.
Registrar las acciones y respuesta del paciente
INTERVENCIONES (NIC):ADMINISTRACION DE ANALGESICOS
ACTIVIDADES

Determinar la ubicación , características,calidad y gravedad del dolor.
Elegir al analgésico o combinación de analgésicos adecuados
Determinar la elección de los analgésicos (narcóticos, no narcóticos o antiinflamatorio no esteroideo).
Administrar los analgésicos y controlar la infusión continua para mantener los niveles de suero.
Instituir precauciones a la administración de narcóticos.
Evaluar y registrar el nivel de sedación de los pacientes que reciben opiáceos.

EVALUACIÓN
Durante los días subsecuentes el pronóstico de la paciente fue malo ya que continuo deteriorándose, la hemorragia alveolar difusa no se logro remitir y complicándose aun más con insuficiencia renal aguda requiriendo de hemodiálisis
CONCLUSIONES
Como menciona Orem, “Que las agencias de autocuidado son las personas que ayudan al individuo en los requerimientos básicos humanos ya sean universales, de desarrollo y de conservación de la salud”.
Esas agencias, son quienes contribuyen con acciones positivas para mantener la vida, restaurar la salud y el bienestar, y es aquí donde se ubica al PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
REFERENCIA BIOGRAFICA
(1) Rojas Ochoa, AM; Saavedra Infante, AL. Diseño de una metodología para la asignación de personal de enfermería en la E.S.E. Hospital San Rafael de Tunja. Biblioteca Las casas, 2007;{citado el 1 junio del 2014}.Disponible http://www.indexf.com/lascasas/documentos/lc0197.php
(2) Cristina Fco del Rey, Esperanza Ferrer Ferrandis, Amparo Benavent Garcés .Descripción y análisis de las clasificaciones NANDA, NOC y NIC.EN. FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA .EDICION. España;2000. p.19-25.
(3) Bevra Hannnahs Hahn.Lupus eritomatoso generalizado. En: Fauci AS, MD,Braunwald,E, MD, Kasper D, MD, et al, editores. HARRISON PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA. Vol 2. 17ª ed. México: McGraw‐Hill; 2008. p.2075‐2083.
(4) Reumatologia. En: Grupo CTO. MANUAL CTO de medicina y cirugia. 6ª ed. España : McGraw‐Hill; 2005. p.18-23.
(5) Lupus eritomatoso generalizado. En: Roca RG, MD, Smith VS, MD, Paz EP, MD, et al, editores. TEMAS DE MEDICINA INTERNA. Tomo 3. 4ª ed. La Habana : Ciencias Médicas ; 2002. p.83-94.
LA ENFERMERA SE HA CONVERTIDO EN UNA DE LAS GRANDES BENDICIONES DE LA HUMANIDAD, TENIENDO UN LUGAR JUNTO AL MÉDICO.
William Osler
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