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TTO PSICOLOGICO DEPRESIÓN INFANTOJUVENIL

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by

Miriam Belber Gomez

on 26 November 2013

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Transcript of TTO PSICOLOGICO DEPRESIÓN INFANTOJUVENIL


Tratamiento Psicológico en depresión infanto-juvenil


Tratamiento psicológico
Terapias infantiles como extensión de los ttos para adultos
Varias modalidades:
- TCC
- Terapia Interpersonal
- Terapia Familiar sistémica
Papel fundamental de los padres:
- aportan información importante para evaluación psicológica, planteamiento de objetivos y orientación del tto
- actuan como agentes de cambio terapéutico
COMPONENTES ESPECÍFICOS
Terapia Interpersonal (TIP)
Desarrollada por Klerman como tratamiento de mantenimiento de la depresión en adultos.
Aborda principalmente las relaciones interpersonales e interviene en el contexto social inmediato del paciente.
Se basa en la asunción de que los problemas interpersonales pueden actuar como activadores o exacerbar la depresión. Por ello, se centra en los problemas interpersonales con finalidad de favorecer cambios adaptativos, para que, a su vez, se produzca una mejoría de la sintomatología depresiva.
El modelo terapéutico se focaliza en cuatro problemas interpersonales:
duelo
disputas interpersonales
transición de rol
déficits interpersonales




Conclusiones
Introducción
Mito “niño feliz”
Años 30: Tª psicoanalíticas Bowlby, Spitz “hospitalismo” “depresión anaclítica”
Años 60: Tª Depresión enmascarada
Años 70: polémica depresión infantil vs adultos
Años 80: DSM-III
Programas multicomponentes

Programas multicomponente estructurados desarrollados específicamente para el tratamiento de depresión en los niños y adolescentes.
Se han demostrado más eficaces que los programas que trabajan un sólo componente terapéutico.
Trabajan 3 aspectos fundamentales la depresión:

1) Emocionales
2) Conductuales
3) Cognitivos

Otros tratamientos
Bibliografía
Guia de práctica clínica sobre la depresión mayor en la infancia y en la adolescencia
. Sistema nacional de salud. 2009.
Moreno Comeche, M.I; Vallejo Pareja. M.A.
Manual de terapia de conducta en la infancia
. Cap.5. pp 187-214. 2005
!!! Muchas gracias por
vuestra atención !!!
Particularidades
1. síntomas difusos y múltiples, difícil dx
2. niños muy pequeños atender a CNV
3. predominan quejas somáticas, irritabilidad y aislamiento social
4. tristeza no tan evidente sentimientos de irritabilidad o enfado
5. < prevalencia, < diferencia entre sexos, > distimia, > problemas asociados (t. ansiedad y t.exteriorizantes)
6. sus síntomas y expresión varían con la edad y periodo del desarrollo
- niños pequeños > sint.psicofisiológicos y motores
- adolescentes > sint.cognitivos

COMPONENTES ESPECÍFICOS
MULTICOMPONENTE
Tipos de programas TCC
Entrenamiento en HHSS
Objetivos del tratamiento
Adquirir una serie de HH de afrontamiento que le permitan controlar y reducir los síntomas depresivos clave (tristeza, irritabilidad y ansiedad)

Aprender una serie de HH sociales, de obtención de reforzadores y de solución de problemas

Aprender una forma más adaptativa de procesar la información sobre sí mismo y sobre su entorno (cambio actitudes disfuncionales y pensamientos negativos)
Reestructuración cognitiva
Objetivo:

obtener mas reforzamiento positivo y mejorar los repertorios básicos de conducta
, como consecuencia, disminuyen los síntomas depresivos.

Protolo terapéutico Fine et al. (1991)
12 sesiones semanales en grupos (6-8 )
Se enseñaron y practicaron 7 HHSS:
1. Reconocer los sentimientos propios y los de los demás
2. Mostrarse asertivo
3. Conversar
4. Dar y recibir retroalimentación positiva
5. Dar y recibir retroalimentación negativa
6. Solucionar problemas interpersonales
7. Negociar para resolver conflictos sociales
Miriam Belber Gómez

Residente Psicología Clínica - R3
27 noviembre 2013
Hospital Son Espases

Objetivo:

Obtención de reforzadores positivos, distracción de rumiaciones negativas, combatir el retraimineto, la pasividad y el sedentarismo asociados

enseñarles la relación entre realización de actividades placenteras y mejora del estado de ánimo .

Componentes:
Elección actividades
(
PES
,
Inventario acontecimientos placenteros para adolescentes)
Elaboración de un plan
Redacción de un contrato conductual
Autorrefuerzo

Objetivo:
modificar las actitudes o creencias disfuncionales
que dan lugar a los pensamientos negativos asociados.

Componentes:
"detectives del pensamiento"
Enseñar a reconocer pensamientos automáticos e irracionales
Adoptar pautas de pensamiento más lógicas y alternativas
Formentar reconocimiento de relación entre pensamientos y sentimientos
Realizar experimentos que pongan a prueba pensamientos negativos e interpretaciones alternativas
Resolución de problemas
Objetivo: ayudarle a
ver soluciones alternativas a los problemas, aumentar su sensación de control
sobre el ambiente, ayudarle a
resolver problemas cotidianos
que puedan estar incidiendo.

Componentes:
"Terapia solución problemas sociales"
D´Zurilla (1993)
Identificar y definir los problemas
Aprender procesos de generación de alternativas
Aprendizaje de procesos de predicción de posibles consecuencias a CPy LP de cada una de las soluciones propuestas
Revisión, toma de decisión y puesta en marcha de una de las soluciones
Evaluación de los efectos reales de la solución realizada.
Componentes:
Instrucciones
Modelado
Ensayo conductual
Retroalimentación
Reforzamiento
Autoobservación

Acción
Curso de Afrontamiento de la Depresión - versión adolescente (CWD-A)
Entrenamiento en Aumento de Control Primario y Secundario (PASCET)
Población diana: niños (edad media 9 años)
Formato: grupal
Duración: 8 semanas
Sesiones: 8 (50 min)
Basado en el
Modelo de los dos procesos de control
:
Programa "Emoción-acción-cognición" (PEAC)
Población diana: niños
Formato: grupal
Duración: 6 meses *
Sesiones: X=26 (50-60 min) + 6 de apoyo*

Programas multicomponentes
(Stark, Kendall,1996)
Población diana: niños (edad media 11 años)
Formato: grupal
Duración: 30 semanas
Sesiones: 30 (45-50 min)
Programa "Acción"
Actividades agradables
Autocontrol
Relajación
Reestructuración cognitiva
Entrenamiento en asertividad
Solución de problemas
Solución de problemas interpersonales
Educación emocional
Autoinstrucciones
(Lewinsohn, Clarke, 1986)
Población diana: adolescentes (edad media 16 años)
Formato: grupal
Duración: 8 semanas
Sesiones: 16 (120 min)
Programa "CWD-A"
Actividades agradables *
Autocontrol *
Relajación *
Reestructuración cognitiva *
Entrenamiento en HHSS *
Solución de problemas *
HH de comunicación
Mantenimiento de logros y prevención de recaídas
(Rothbaum, Weisz, Snyder, 1982)
- Primario
- Secundario
Programa "PASCET"
Actividades agradables
Autocontrol
Reestructuración cognitiva
Relajación progresiva
(Méndez y cols, 1998)
Formato curso intensivo
a grupos pequeños: sesiones de 90-120 min durante 3 meses
Programa PEAC
A.
Estructura y objetivos

B.
Componentes

C.
Participación de los padres

Estructura y objetivos
a) Fase educativa



b) Fase de aplicación



c) Fase de consolidación
Objetivo 1. Enseñar a valorar las emociones
1.1. Enseñar a identificar las emociones
1.2. Enseñar a tasar la intensidad de las emociones
Objetivo 2. Enseñar a relacionar las emociones con sus antecedentes
2.1. Enseñar a relacionar las emociones con sus antecedentes
2.2. Enseñar a relacionar emociones-cogniciones-situaciones
Objetivo 3. Modificar los repertorios básicos del niño
3.1. Modificar sus repertorios conductuales
3.2. Modificar sus repertorios cognitivos
Objetivo 4. Modificar el ambiente del niño
4.1. Aumentar la estimulación placentera
4.2. Disminuir la estimulación aversiva


Objetivo 5. Promover la generalización
Objetivo 6. Promover el mantenimiento
Componentes
Elementos básicos



Otros elementos complementarios




Elementos dirigidos a la generalización y mantenimiento de logros terapéuticos
EDUCACIÓN EMOCIONAL
ACTIVIDADES AGRADABLES
REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA
HHSS y aserción
Relajación muscular
Higiene del sueño
Otros:
Autoinstrucciones e inoculación de estrés
(Meichenbaum,1985);
Entrenamiento en control de la ira
(Morganett,1990);
Métodos para la mejora de la autoestima
(McKay y Fanning,1991)

Tareas para casa
Solución de problemas
Entrenamiento en autocontrol
Educación emocional
Justificación:



Objetivos:


Métodos:
1) HH autoevaluativas y autoexplorativas emocionales del niño limitadas
2) Entremezclan emociones
3) Alta comorbilidad
4) Pobre educación emocional de los adultos
Reconocer y diferenciar emociones
Identificar situaciones que provoquen estados emocionales específicos
Tasar la fuerza o intensidad de las emociones
- Juegos: "Vocabulario emocional" "Charadas emocionales" "Pictionary emocional"
- Fichas de trabajo: "Los cestos de manzanas" "Las piedras no comen pizzas" "La tarta de los sentimientos"*
- Tareas para casa: autorregistros*, "moviola" "reactivos emocionales"
Actividades agradables
Plan en 6 pasos:
1. Explica la lógica del procedimiento con símiles ("
Los efectos vitamina, antídoto y psicotropo de las actividades agradables"
) *
2. Identificación de las actividades agradables mediante entrevistas, observación, autorregistros y menús de actividades reforzantes *
3. Facilitación de la práctica de las actividades seleccionadas (persuasión, gradación, motivación y colaboración de personas significativas)
4. Realización de actividades agradables en forma de tareas para casa
5. Autoobservación y autorregistro de la cantidad y calidad de las actividades agradables y del estado de ánimo*
6. Concienciación de la relación positiva de las actividades agradables con el estado de ánimo (
"Interrogatorio anímico" "Las vías del tren" "Noche y día"
)
1. Analogía clarificadora:

"
cuando un coche lleva mucho tiempo parado, la batería se descarga, se queda sin energía, y hay que empujarlo para que funcione. Lo importante es arrancar, puesto que una vez en marcha, cuanto más kilómetros se hacen, más se recarga la batería, antes alcanza el motor la temperatura y potencia óptimas, y más veloz y alegre va el automóvil"

2. Listado amplio de actividades agradables:
- SOCIALES:
telefonear a una amiga, salir con los colegas, ir al cine con un compañero, ir a un cumpleaños, etc.
- ÉXITO:
preparar a mamá una sabrosa receta de cocina, ayudar a papá en una tarea de bricolaje, recibir clases de guitarra, desparasitar al perro
- FÍSICAS:
montar en bici, jugar al tenis, nadar, patinar
Reestructuración cognitiva
7 tareas:
1. Exposición del modelo cognitivo ABC*
2. Descripción del funcionamiento mental en la depresión, ilustrando la forma y el contenido de los pensamientos y razonamientos depresivos
3. Detección de los pensamientos automáticos, los errores lógicos (atribuciones) y los esquemas cognitivos depresógenos
4. Cuestionamiento de los PA, EL y ECD
5. Sustitución de los PA, EL y ECD por modos de pensar adaptados y realistas, fomentar actitud de reflexión crítica*
6. Rellenar el autorregistro de 5 columnas y de la discusión denominada “Balance en frío” como tareas para casa.
7. Superación de 2 dificultades frecuentes:
a) incredulidad ante los argumentos refutatorios del terapeuta*
b) la persistencia de los pensamientos automáticos
Participación padres
Doble papel:
Coterapeutas
Implicación fundamental para organizar la agenda infantil

Entrenamiento a padres
en principios de modificación de conducta y en TCC para la depresión.

Sujetos de terapia

Entrenamiento en negociación y solución de conflictos
, por lo común de los conflictos padres-hijo en adolescencia
Dotarles de
HH personales para su propio autocontrol emocional
.
(Klerman, Weissman, Rounsaville y Chevron,1984)

– Población diana: adolescentes
– Duración: 12 semanas
– Sesiones: 12 sesiones
– Se diferencia de la TIP para adultos en el nºde sesiones individuales: la TIP-A consta de 12 sesiones individuales a las que se añaden sesiones que incluyen a los padres.
– Se abordan aspectos clave de la adolescencia como:
individualización
establecimiento de autonomía
desarrollo de relaciones sentimentales
estrategias de afrontamiento frente a pérdidas interpersonales
manejo de la influencia de los compañeros.
Terapia interpersonal-adaptación adolescentes (TIP-A)
(Mufson et al.,1993)
Terapia familiar (TF)

El foco principal de su intervención son las relaciones familiares.
Algunos autores señalan una fuerte evidencia de asociación entre la depresión infanto-juvenil y factores como vínculos afectivos débiles, niveles elevados de criticismo, hostilidad familiar o psicopatología parental.
Las intervenciones familiares tienen una serie de características comunes:
– Varias fases diferenciadas: evaluativa, psicoeducación, intervención sobre el funcionamiento de varias áreas (cognitiva, afectiva, interpersonal y conductual, según el enfoque de la terapia concreta) y retroalimentación.
– La intervención debe ser aplicada por un profesional cualificado (con experiencia en TF).
– El participante debe asistir acompañado de su familia a la mayoría de las sesiones.
– Suele constar de un mínimo de 6 sesiones, con una duración de 1 hora.


Prenvención recaídas

Un 30% de los niños y adolescentes con depresión mayor, presentan recurrencia en un periodo de 5 años, muchos de ellos en el primer año tras el episodio y otros padecerán algún episodio en la vida adulta. Al final del tto una cantidad considerable continúan presentando síntomas.
Es importante valorar la existencia de posibles factores causales o mantenedores de la depresión: dificultades en las relaciones familiares, enfermedad psiquiátrica de los padres, dificultades con el grupo de iguales, características culturales y étnicas, enfermedades físicas o patología comórbida.
Importancia de aplicar
sesiones de continuación y mantenimiento (recuerdo o booster)
y de prolongar los tratamientos con TCC más allá de las 12 semanas para maximizar la probabilidad de respuesta y minimizar la de recaídas.

Mindfulness
Programas adaptados a niños y adolescentes
Aplicaciones: TDAH, ansiedad, depresión, emociones dolorosas, prevención y psicoeducación en escuelas.
En fase de estudio
Resultados preliminares:
- mejoras en
autoestima
- mejoras en
autoconcepto, cap.introspectiva
- fomento de
autorregulación
- mejora
ansiedad y estado anímico
bajo
- identificación y aceptación
emociones

- mejoras en
fx ejecutivas y metacognición
Componentes
Estimulación del "reapego"
Suscitación de empatía
Apoyo padres
Reframing: potenciar el compromiso terapéutico
Mejoras en la comunicación
Resolución de conflictos
Cambio de patrones de relación familiar
Psicoeducación
Educación positiva ...
Difícil diagnóstico
Diferencias con los adultos
Diferencias según etapa evolutiva
Solamente la terapia psicológica se considera tto de 1ª elección
Programas multicomponente mas eficaces, "
la depresión infantil es un problema complejo que implica soluciones complejas
":
- Programa "Accion" de Stark es el más recomendable en niños pequeños. (PEAC versión castellana Méndez)
- Programa "CWD-A"+padres tto 1º elección adolescentes
La TCC es la que más eficacia a demostrado y la más utilizada
Terapia conducta niños pequeños
Terapia conducta + Terapia interpersonal adolescentes
Mayor eficacia si participan padres
Necesidad de inclusión de programas de PR
Necesidad de programas preventivos.
"Penn Prevention Program"
(Seligman y cols, 1995) estudiantes primaria y secundaria.
"School-based Prevention Program"
(Lewinshon y cols,1996)
Planificación actividades agradables
"
Los mellizos de Holmes
" (Seligman, Reivich, Jaycox, Guillham, 1995)
Pérez Álvarez, M; Fernández Hermida, J.R; Fernández Rodríguez, C; Amigo Vázquez, I.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces III. Infacia y adolescencia
. Cap.2.pp 57-86. 2003.
Caballo, V.E; Simón, M.A.
Manual de psicología clínica infantil y del adolescente. Trastornos generales
. Cap. 5. Parte III. pp 139-186. 2001.
Méndez, F.X; Espada, J.P.
Tratamiento psicosocial de la depresión infantil.
Dossier.Información psicológica. N.76. pp 24-35. 2001
Sanchez Meca, J; Méndez, X; Olivares, J; Espada, J.P.
Tratamiento psicológico en la infancia y la adolescencia. Una revisión de su eficacia desde el metaanálisis.
Psicología conductual. Vol.10.Nº3. pp 451-479. 2002
Méndez, X; Moreno, P.J; Sanchez Meca, J; Olivares, J; Espada, J.P..
Eficacia del tratamiento psicológico de la depresión infantil y adolescente: una revisión cualitativa y cuantitativa de dos décadas de investigación.
Psicología conductual. Vol.8.nº3. pp 487-510 2000
Méndez, X; Rosa, A.I; Montoya, M; Espada, J.P; Olivares, J; Sanchez Meca, J.
Tratamiento psicológico de la depresión infantil y adolescente: ¿evidencia o promesa?
. Psicología conductual. Vol.10. nº3. pp 563-580. 2002
Ullua Flores, R.E; De la Peña Olvera, F; Nogales Imaca, I.
Tratamiento multimodal de niños y adolescentes con depresión.
Salud mental. 34.pp 403-407. 2011
Harrington y cols.
Revisión sistemática de las terapias cognitivo conductuales en el trastorno depresivo de la infancia y la adolescencia.
Revista de toxicomanías. nº21. pp 41-47. 1999.
Guzmán Sánchez,M.F; Mardones Carrasco, R.A; Romero Carvajal, M.A.
La depresión en niños y adolescentes en Chile: apuntes para una psicoterapia de la depresión infantil desde un enfoque constructivista-evolutivo
. Cuadernos de psiquiatría y psicoterapia del niño y adolescente. 51/52. pp 264-279.2001
Goodman, T.A; Greenland, S.K.
Mindfulness con niños: trabajando con emociones difíciles.
Manual clínico de Mindfulness. Cap.22.pp 693-713
Semple, R.J; Lee, J; Miller, J.L.
Mindfulness-based cognitive therapy for children
.En: Baer R.A., (Ed.) Mindfulnes-Based Treatmen Approaches. Nueva York: Academic Press. 2006.
Justo Franco, C; De la Fuente Arias, M; Salvador Granados, M,
Impacto de un programa de entrenamiento en conciencia plena (mindfulness) en las medidas del crecimiento y autorrealización personal.
Psicothema. Vol.3.nº1.pp 58-65. 2011.
López Rodriguez, L; Navas, M; Franco Justo, C; Mañas Mañas, I.
Meditación en conciencia plena una nueva aproximación para reducir el prejuicio
. Electronic journal of research in educational psychology. 10 (2). pp 673-692. 2012.
Terapia cognitiva basada en el Mindfulness
-adaptada a niños (MBCT)
(Segal et al, 2002)

MBCT integra prácticas de atención plena con elementos de la TCC. Diseñada como programa de PR en depresión recurrente en adultos.
Adaptada a niños:
> sesiones, < duración,
12 semanas sesiones semanales de 90 min.
< participantes
(6-8 niños),
> terapeutas
(atención individualizada)
Incentivos de recompensa
si asistencia y cumplimiento tareas
Introducción de diversas
actividades, juegos y cuentos
Centran en
una sola modalidad sensorial
cada vez
Participación activa de los
padres
Objetivos:
Ayudar a los niños a ser
más conscientes de sus pensamientos , sentimientos y sensaciones corporales y percibirlos como fenómenos separados pero interrelacionados que interactúan entre sí
para influir en sus percepciones de las experiencias cotidianas.
Ayudarles a
diferenciar entre juzgar y describir
, desarrollar la capacidad de describir los eventos internos y externos , sin caer en la tendencia automática de juzgar la experiencia como buena o mala.
Enseñarles a
tomar conciencia del momento presente y ayudarles a identificar el pasado , el presente y pensar el futuro
.
Entrenarles en
integración de la atención y la aceptación en la vida cotidiana
.
"El sistema educativo debe proporcionar recursos que ayuden a niños y a adolescentes a enfrentarse con mayor efectividad a las diversas situaciones de estrés a las que se enfrentarán en las distintas etapas evolutivas, proporcionándoles estrategias y recursos que les capaciten para un mejor conocimiento de sí mismos y para poder desenvolverse de forma eficaz en un mundo cada vez más flexible y cambiante" (Olmedo, Del Barrio, Santed, 2003)
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