Loading presentation...

Present Remotely

Send the link below via email or IM

Copy

Present to your audience

Start remote presentation

  • Invited audience members will follow you as you navigate and present
  • People invited to a presentation do not need a Prezi account
  • This link expires 10 minutes after you close the presentation
  • A maximum of 30 users can follow your presentation
  • Learn more about this feature in our knowledge base article

Do you really want to delete this prezi?

Neither you, nor the coeditors you shared it with will be able to recover it again.

DeleteCancel

Make your likes visible on Facebook?

Connect your Facebook account to Prezi and let your likes appear on your timeline.
You can change this under Settings & Account at any time.

No, thanks

Patologia Corneana Infecciosa

No description
by

Raquel Almeida

on 12 January 2016

Comments (0)

Please log in to add your comment.

Report abuse

Transcript of Patologia Corneana Infecciosa

Patologia Corneana Infecciosa
Queratites Bacterianas
Queratites Infecciosas
Epidemiologia
Uso de LC
Traumatismo não cirúrgico: abrasão corneana; CE (20-25%)
Olho seco (15%)
Doença corneana subjacente: queratopatia bolhosa; queratite neurotrófica; queratite herpética (8%)
Alterações palpebrais: triquíase; entropión; lagoftalmos (6%)
Infecção crónica dos anexos oculares
Administração de corticóides tópicos ou imunosupressores sistémicos
Co-morbilidades sistémicas
Olho vermelho
Dor
Fotofobia
Hipovisão
Edema palpebral
Secreções purulentas
INOCULAÇÃO EXOGENA
trauma, passagem transplancentária, contacto directo no canal de parto, exposição a dedos, partículas aéreas, contacto sexual, extensão de doença contígua dos anexos, disseminação do tracto respiratório superior através do canal nasolacrimal

DISSEMINAÇÃO HEMATOLÓGICA (RARO)
Raquel Almeida
CHEDV - Serviço de Oftalmologia
Director de Serviço: Dr. João Chibante

Novembro 2013
Queratites Infecciosas
Aspectos Básicos
Mecanismos de defesa da superfície ocular externa
Depende da idade, localização geográfica
Nascimento:
S. aureus, S. epidermidis, Streptococci e E. coli
Até aos 20 anos:
Streptococci e pneumococci
Envelhecimento:
++ Gram negativos, S. epidermidis, S. aureus e parasitas (Demodex)

Pode ser alterada
Antibióticos, corticóides e patologias como olho seco
VIRULÊNCIA DO PATOGÉNEO
Aderência, evasão, invasão, replicação e persistência
Adaptações evolutivas para aumentar a probabilidade de infecção e sobrevivência

TAMANHO ÍNOCULO

MECANISMOS DE DEFESA DO HOSPEDEIRO
Mecanismos anatómicos intrínsecos
Competência imunológica
Classificação
65-90%
Sintomas
Defeito epitelial
Infiltrado estromal
Hipopion
Sinais
Infiltrado inflamatório estromal +/- defeito epitelial
Multiplicidade etiológica e do quadro clínico
Sequelas morfológicas (leucoma, neovascularização)
Sequelas clínicas (leucoma central, defeito epitelial persistente)
Invasão da CA -> Endoftalmite aguda e perda do globo ocular
Prognósticos variáveis
A queratite bacteriana é habitualmente encontrada em todas as áreas geográficas e em todas as idades, mas a prevalência aumenta com a idade.
Casuistica Portuguesa
Idade média: 52 anos (21% com mais de 60 anos de idade)
Distribuição equitativa entre sexos
Mais de 95% apresentam factores de risco
Positividade cultural ronda 38%, sendo mais frequente o isolamento de bactérias Gram positivas (++ S. aureus).
Cocos Gram positivos -> 68%
Bacilos Gram negativos (Pseudomonas, Serratia) -> 20%
Bacilos Gram positivos -> 10%
Não se detectaram cocos Gram negativos
Factores de risco
Poucas bactérias conseguem vencer o epitélio corneano intacto
Neisseria gonorrhoeae
Neisseria meningitidis
Corynebacterium diphtheriae
Shigella spp
Haemophilus influenzae biotipo III
Listeria monocytogenes

Nos paises desenvolvidos é o principal factor de risco
-> 19-42% das culturas +
-> 0.21% / ano - uso prolongado
-> 0.02% / ano - diárias
-> risco aumenta 15xs com uso nocturno
Nunca fazer oclusão quando há história de uso de LC
Factor preponderante na origem de infecções por agentes especificos (Pseudomonas, Serratia, Acanthamoeba)
Lesão do epitélio corneano associado a factores predisponentes
Diagnóstico e Microbiologia
TÉCNICAS PARA O ISOLAMENTO E IDENTIFICAÇÃO DO MICRORGANISMO

Exame a fresco:
para detecção de parasitas e fungos. Baixa sensibilidade;
ME:
para visualizar virus;
Coloração:
Gram, Giemsa, Ziehl-Neelsen, cromogenas (auramina), em amostras frescas. Deve realizar-se Gram e Giemsa em todas os raspados de córnea. Na suspeita de fungos, amebas ou em casos especiais usam-se outras. As colorações apesar de úteis não dão diagnóstico definitivo na maioria dos casos;
Detecção de Ag:
por imunofluorescencia directa; ELISA (nos vírus e Chlamydia);
Detecção do genoma:
PCR, electroforese, etc. (Chlamydia spp, leveduras, fungos filamentosos, vírus e Acanthamoeba).
Métodos rápidos
Cultura
Permite identificar o microrganismo e é a única forma de testar sensibilidade aos antibióticos.
Em casos de culturas negativas e má resposta clinica suspende-se o tratamento por 24h e fazem-se novas colheitas.
Por vezes a interpretação é difícil e o crescimento de microrganismos na amostra conjuntival do olho contralateral permite orientar a valorização dos achados.
Gram: 1-2h
Cultura:



PCR: horas
Tempo estimado de resultados
Indicações e técnicas para investigação bacteriológica são determinadas por:
Localização da infecção (ocular ou peri-ocular)
Gravidade e rapidez de instalação
Conhecimento dos principais agentes implicados
Cada amostra deve ser rotulada e enviada ao laboratório acompanhada da requisição
A requisição deve conter informação sobre:
Situação clínica do doente e estado imunológico;
Terapêutica antimicrobiana (em curso e/ou administrada nos dias anteriores à colheita);
Local anatómico (onde foi colhida a amostra);
Exames pretendidos
Microrganismo suspeito (apenas no caso de se suspeitar de um agente não usual e/ou que requeiram condições especiais)
Positividade cultural correlaciona-se com a severidade da doença


Utilização de ATB prévia parece não dificultar o isolamento microbiológico ->
fazer sempre colheita
para estudo, mesmo que o doente já esteja medicado.

Estudo microbiológico negativo -> esfregaço com hidróxido de potássio (KHO) (maior sensibilidade no isolamento microbiológico, incluindo fungos e Acanthamoeba, quando comparado ao Gram).

Biópsia corneana – em casos de queratite progressiva (progressão após 5 dias de tratamento intensivo)
- Anestesia tópica
- Trepano 3mm x 0,2mm
- Metade da amostra – em SF para cultivo
- Metade da amostra - em formaldeído para exame histopatológico
Micobactérias Atipicas
Importantes nas infecções pós-LASIK;
Mycobacterium fortuitum e Mycobacterium Chelonei são as mais comuns e podem ser encontradas no solo e água;
Suspeitar nas infecções tardias pós-cirurgia refractiva, classicamente com infiltrados não supurativos.
Queratites Fungicas
Mais rara que bacteriana (5-10% das infecções corneanas)
Mais frequentes em climas quentes e húmidos

Os factores predisponentes e aspecto clínico variam segundo o tipo de fungo responsável
Doenças corneanas crónicas
Doentes imunocomprometidos
Uso prolongado de corticóides tópicos
Áreas agrícolas
Trauma ocular com vegetal
Uso de LC
Uso de CCT tópicos
Cirurgia querato-refractiva
Queratite crónica (vernal, atópica, herpética)
Sintomas iniciais
Escassos sinais inflamatórios
Dor desproporcional aos sinais clínicos
Sintomas tardios
Supuração intensa (com lesões semelhantes às da queratite bacteriana)
Resposta inflamatória exuberante com formação de membranas de fibrina
Infiltrado branco-cinzento elevado
Bordos mal definidos e irregurales
Múltiplas lesões mal definidas, elevadas
Lesão grande com pequenas lesões satélite
Epitélio
- elevado e integro
- úlcera
Placa endotelial
Hipopion
Lesão amarelada
Supuração densa semelhante à queratite bacteriana com ulceração epitelial
Filamentosos
(Fusarium; Aspergillus)
Início, gravidade e evolução
Levedura (Candida)

Queratite por Acanthamoeba
Protozoário ubiquitário que vive na natureza no solo e na água
Forma activa (infecciosa): Trofozoítos
Forma latente/resistente: Cisto

> 90% infecções associadas ao uso de LC
Sintomas
Curso indolente: semanas, meses
Dor severa
Fotofobia intensa
Sensação de CE
Sintomas desporporcionais aos sinais
Sem resposta ao Tx ATB/ antivírico
Bilateral em 7-11%
Sinais
Fase epitelial
- Queratite epitelial
- Lesão superficial dendrítica
Fase estromal
- Infiltrado acinzentado estromal, não supurativo
- Infiltrado peri-central em anel
- Peri-nevrite radial - patognomónico
+/- Limbite
+/- Esclerite nodular, focal ou difusa
+/- Dacrioadenite;
Queratites Viricas
Herpes simplex


Herpes zóster oftálmico


Queratoconjuntivite por adenovirus
O ser humano é o único reservatório natural do HSV
Até aos 15 - 25 anos de vida -> 70%
Até à 6ª década de vida -> 97%


1/3 da população mundial padece de herpes labial ou de episódios de dermatite recorrentes
0.17% da população sofre de doença ocular herpética (0.02% com doença activa -> 42% novos casos; 58% recorrências)
A infecção herpética é a causa mais frequente de "cegueira corneana" em paises desenvolvidos
Após primo-infecção o VZV estabelece latência no gânglio neuronal sensorial
- 15% afectam a divisão oftálmica do trigemeo


Zona: reactivação endogenea do vírus
60-90 anos
Doentes imunodeprimidos (neoplasia, HIV, após cirurgia ou trauma)
Dermatite dolorosa restrita a dermátomo do tórax (T3-L3) ou face (++V1);
Tratamento
Portador de LC -> Pseudomonas, Serratia, Acanthamoeba,
Queratites após cirurgia querato-refractiva -> micobactérias atípicas
Trauma -> bacteriano
Trauma com planta -> fungo
Pouco dolorosa- Herpética
Muito dolorosa - Acanthamoeba
Progressão:
Muito rápida - Pseudomonas aeruginosa
Indolente - Fungos, Acanthamoeba, Herpes
Recorrente - Herpes
Factores de gravidade
Prática Clínica
Principios do tratamento
Tratamento empírico
Ponderar internamento se a úlcera tiver localização central ou características de gravidade ("regra 1-2-3"):
Tyndall > +1
Diâmetro > 2 mm
Localização < 3 mm eixo visual
Identificar factores de risco e iniciar terapêutica antes do diagnóstico definitivo;

Estudo microbiológico com antibiograma é fundamental;

Colirios aplicados várias vezes por dia para garantir concentrações elevadas + pomada ao deitar para concentrações sustentadas durante período nocturno;

Antibióticos subconjuntivas se houver extensão escleral, risco de perfuração ou adesão questionável do doente ao tratamento;

Antibióticos sistémicos para situações particulares (exemplo da queratite gonocócica)
1 gota de 1/1h no 1º dia
depois 2/2h até cura
pomada ao deitar
Carga: 1 gota a cada 5 min durante 1ª hora
Manutenção: 1 gota de 1/1h
Pomada ao deitar
Corticosteróides
Controversos no tratamento da queratite bacteriana
Se administrados antes do ATB agravam prognóstico
Se administrados após ou durante o tratamento com ATB pode existir um melhor resultado visual nos doentes com pior prognóstico
Critérios para instituir terapêutica com CCT:
- não usar se o doente não está sob antibioterapia adequada;
- o doente deve ser avaliado frequentemente e demostrar adesão adequada ao tratamento antimicrobiano
- não deve haver suspeita de outro microrganismo virulento ou difícil de erradicar
Crosslinking está descrito como tratamento adjuvante, com bons resultados
(mecanismo de acção ainda desconhecido)
DOR
*A pesquisa de antigénios, tem a vantagem de ser um teste rápido e poder ser efectuado mesmo quando a bactéria já não esteja viável. No entanto, tem geralmente menor sensibilidade que o exame cultural. Chlamydia spp: não usar zaragatoa de algodão
** As amostras para diagnóstico viral deverão ser colhidas precocemente, na fase aguda da infeção. NÃO UTILIZAR ZARAGATOAS DE ALGINATO DE CÁLCIO OU CABO DE MADEIRA, que são inibitórias para muitos vírus;
*** Diagnóstico pode ser feito visualizando as amebas no raspado, através de cultura, ou por PCR. O diagnóstico laboratorial é mais sensivel nas fases iniciais (parasita acessivel por raspado) do que nas fases estromais (fazer raspado mais profundo ou biópsia). Nos casos associados a uso de LC, a LC e o estojo podem ser analisados. A microscopia confocal pode detectar infecção in vivo, sendo particularmente útil na fase estromal.
NOTA: Amostras conjuntivais para estudo de vírus e Chlamydia devem ser obtidas antes da instilação de anestésico.
Colaboração Micro - Oftalmo é fundamental
Factor prognóstico mais importante é o Dx e Tx precoce
CCT precoce diminui capacidade de defesa do hospedeiro contra o parasita
QPP reservada para doença progressiva
Epidemiologia do Herpes Simplex
da população mundial está infectada
Herpes congénito
-> por contágio no canal de parto (HSV-2 em 80%)
- infecção cutânea, ocular ou oral
- se não tratado, 75% progride para infecção sistémica
-manifestações oftalmológicas:
:
dermatite periocular, conjuntivite, queratite epitelial, queratite estromal, catarata
- curso clínico = primo-infecção

Exposição na infância
por contacto com lesões orais ou secreções
Doença Ocular Herpética
Primo-infecção com manifestação clínica em apenas 1-6%, mas todos os doentes se convertem em portadores
Nos casos sintomáticos, o quadro clínico aparece em 3-9 dias
febre
astenia
sintomas respiratórios
lesões periorais /mucosas
Infecção Recorrente
36% aos 5 anos
63% aos 20 anos
após o primeiro episódio
Blefaroconjuntivite

Queratite epitelial

Queratite estromal

Endotelite

Iridociclite
Factores de recorrência?!

Stress
Infecção sistémica
Exposição solar
Menstruação
Uso de LC
Queratite herpética
Desafio diagnóstico e terapêutico
Tipicamente unilateral; bilateral em 3%, dos quais 40% têm história de atopia
Complicações associadas a Infecção Herpética
Epiteliopatia por toxicidade do tratamento tópico prolongado
Leucomas estromais (“úlceras fantasma”, opacidades densas)

Queratopatia bolhosa
Queratopatia lipídica
Neovascularização corneana
Herpes Zoster Oftálmico
Herpes Zoster Ophthalmicus
Rash maculopapular -> vesiculas -> pústulas
Sinal de Hutchinson -> envolvimento da pele inervada pelo N. nasal externo ( ponta, laterais e base do nariz) -> maior risco de envolvimento ocular
Queratopatia Neurotrófica e atrofia sectorial da iris são características
+/- Inflamação de qualquer tecido ocular
Queratite epitelial aguda
- Punctata ou dendritica
Queratite numular
Queratite disciforme
Queratite neurotrófica
Queratite de placa mucosa
Tratamento
famciclovir 500mg 3id
valaciclovir 1g 3id
aciclovir 800mg 5id
7-10 dias
Antiviricos tópicos ?
-> Não (excepto queratite epitelial crónica/ placa mucosa)
CCT tópicos e cicloplégicos
-> Na queratouveíte
Lesões cutâneas
-> Compressas mornas e antibióticos tópicos
Nevralgia
-> Creme de Capsaícina
-> Amitriptilina, Clamipramina, Carbamazepina, Gabapentina e Pregabalina
Vacina? (Zostavax - reduz 70% o risco de zona)
-> Não comercializada em Portugal
Adenovírus
Conjuntivite folicular (multiplos serotipos)
Febre faringoconjuntival (serotipo 3 e 7)
Queratoconjuntivite epidémica (serotipo 8,19 ou 37 do serogrupo D)
Contacto com secreções oculares/respiratórias
Pode persistir nas superfícies plásticas (tonómetros) até 34 dias
Período de incubação: 2-14 dias
Período de transmissão: até 10-14 dias depois do início dos sintomas
Diagnóstico Clínico
Bilateral
Conjuntivite aguda folicular
Adenopatia preauricular
Petéquias hemorrágicas
Membranas / Pseudomembranas na conjuntiva tarsal -> cicatrizes, simblefaro, olho seco
QPS / grandes erosões centrais
Infiltrados subepiteliais -> Fotofobia e BAV persistentes
Tratamento
Sintomático
ATB tópicos quando há secreção mucopurulenta
Remoção das membranas a cada 2-3 dias
CCT tópicos se
-membranas conjuntivais
-infiltrados subepitelias
Infecção pode ocorrer via
Bibliografia
Antibioterapia ocular. Superficie ocular externa. Guia prático. L Figueira, L Torrão, A. Santos Dinis, J Palmares. Porto 2010
Duane´s Ophthalmology, 1998 CD-ROM edition
External disease and cornea, section 8 of Basic and Clinical Science Course, American Academy of Ophthalmology, 2013-2014
Oftalmologia Clínica, uma abordagem sistemática, 6ª Edição, Jack Kanski
Queratitis infecciosas. Fundamentos, técnicas diagnósticas y tratamiento. Juan J. Pérez- Santonja, José M. Hervás-Hernandis. Madrid: Ergon. 2006
RÉMIC 2007, Référentiel en Microbiologie Médicale (bactériologie et mycologie) – 3éme Edition, 2007.
Therapeutic protocol. CHNO des Quinze Vingts, Paris, France
Yanoff M, Duker JS, Augsburger JJ, Azar DT, Diamond GR, Dutton JJ, et al., editores. Ophthalmology. 2ª ed. St. Louis: Mosby. 2004
1ª escolha:
Aciclovir / ganciclovir tópicos (5id, 10-14d) ou aciclovir (400mg, 5id, 7-10d)
2ª escolha:
Valaciclovir (500mg, 3id, 7-10 dias) ou famciclovir (250mg, 2id, 7-10 dias)

Desbridar epitélio
Oral tem a mesma eficácia que tópico
CCT tópicos estão C.I. (excepto na úlcera marginal)
Os doentes que fazem CCT sistémicos devem fazer antivírico oral
Profilaxia: não indicada
TRATAMENTO
CCT tópico 10 semanas + Antivirico tópico 10 semanas
Antivíricos orais nas 10 semanas de doença aguda não se mostrou eficaz em aumentar a percentagem de cura ou encurtar a duração do episódio mas, se no desmame dos CCT aparecerem recorrencias -> aciclovir oral 400mg, 12/12h, 12 meses, reduz em 45% as recorrências.

(Prednisolonona nas primeiras 5 semanas – 8,6,4,3,2id; Fluorometanolona nas 5 semanas seguintes – 4,3,2,1,1id)
(Aciclovir/Ganciclovir 3id nas 5 primeiras semanas; 2id nas 5 semanas seguintes)
Tratamento
CCT tópico 10 semanas
Antivirico tópico 10 semanas
Aciclovir oral 400mg, 5id, 10 semanas

Profilaxia: Aciclovir oral 400mg/12h, 12 M
Full transcript