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Estudo de Caso Clínico - Pessoa Submetida a Hemicolectomia

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Carla Macedo

on 19 April 2015

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Transcript of Estudo de Caso Clínico - Pessoa Submetida a Hemicolectomia

Estudo de Caso Clínico - Pessoa submetida a Hemicolectomia
Colheita de Dados
Nome: E.C.V
Idade: 66 anos
Profissão: Reformada
Estado Civil: Viúva
Situação familiar: Tem uma filha a viver em França, com a qual não mantém contacto. Vive sozinha, tem o apoio de uma vizinha.
Em fevereiro de 2015, a Sra. E.C.V recorreu ao Serviço de Urgência por apresentar retorragias:

Realizada colheita de sangue para estudo analítico
Foi encaminhada para realização de colonoscopia
Neoplasia da junção sigmóide-reto
A neoplasia colo-retal, neste caso do sigmóide-reto, é uma das mais comuns nos países desenvolvidos.
De uma forma geral, qualquer a sintomatologia surge já num estadio avançado da doença, e é dependente da localização e tamanho do tumor.
Período Intra Operatório (6/3)
Unidade Curricular: Ensino Clínico VIII - Integração à Vida Profissional
Professora Orientadora: Sónia Ramalho
Enfermeiras Orientadoras: Liliana Silva e Teresa Henriques
Serviço de Cirurgia B - Centro Hospitalar do Oeste (Unidade de Torres Vedras)

Carla Macedo
TL 24

Dados Pessoais:
Antecedentes Pessoais e Cirúrgicos
Depressão

Dislipidémia

Apendicectomia há cerca de 40 anos

Cirurgia nasal há 4 anos
Independente no autocuidado
Nega alergias, diabetes, HTA, epilepsia
Neoplasia Maligna da junção recto-sigmóide
Proposta realização de
sigmoidectomia
(com alto nível de prioridade)
Exames Complementares de Diagnóstico
Estudo Analítico:
Hg: 12,3 g/dl
HTC: 35%
Eritrócitos: 3,8 x 10(^6)/mm(^3)
Eosinofilia
ECG - sem alterações significativas
TAC Torácica - sinéquias pleuropulmunares nas bases do lobo médio
Colonoscopia - Neoplasia Maligna do Recto Sigmóide
Margem do ânus sem lesões
Sem sangue e sem massas palpáveis ao toque
Divertículos no sigmóide
Lesão infiltrativa e morulada no sigmóide
Foram realizadas biópsias
Peso: 62 kg
Altura: 160 cm


Pele pálida e mucosas descoradas
Extremidades quentes e bem perfundidas
Fratura dentária
Eupneia ao ar ambiente, sem dificuldade respiratória
Hemodinamicamente estável (normotensa e normocárdica)
Apirética
Sem dor
Sem varizes
Sem edema

Modelo de Enfermagem das Atividades de Vida
Pré operatório
Pós operatório
Plano de Cuidados (Taxonomia CIPE, versão 2)
Pré operatório
Tabela Terapêutica
Fármaco
Grupo
Indicações
Contra - Indicações
Efeitos Secundários
Pantoprazol 40mg EV/PO
Modificador da secreção gástrica;
Inibidor da bomba de protões
Anti ácido e anti ulceroso
Proteção gástrica
Hipersensibilidade à substância
Erupões cutâneas; dificuldade respiratória; taquicardia; edema da face; sudorese; tonturas
Fitomenadiona 10mg EV
Hemostático
Hemorragia (risco de)
Hipersensibilidade à substância
Rubor facial; dor torácica; cianose; sudoresa
Fármaco
Grupo
Indicações
Contra - Indicações
Efeitos Secundários
Fármaco
Grupo
Indicações
Contra - Indicações
Efeitos Secundários
Fármaco
Grupo
Indicações
Contra - Indicações
Efeitos Secundários
Farmaco
Grupo
Indicações
Contra- Indicações
Efeitos Secundários
Metamizol Magnésico 2gr/5ml EV
Analgésico
Antipirético
Dor moderada a grave
Hipersensibilidade à substância
Sindrome de asma induzido por analgésicos
Porfíria
Leucopénia;
Trombocitopénia;
Choque anafilático;
Erupções Cutâneas;
Hipotensão
Paracetamol 1gr EV
Analgésico
Antipirético
Dor moderada a grave
Hipersensibilidade à substância
Raros
Enoxaparina sódica 20mg SC
Heparina de baixo peso molecular
Tratamento profilático da doença tromboembólica venosa, em cirurgia geral
Hipersensibilidade à substância ou derivados
de heparina; Hemorragia ativa ou risco elevado de hemorragia;

Hemorragia;
Trombocitopénia
Fármaco
Grupo
Indicação
Contra-Indicações
Efeitos Secundários
Ácido acetilsalicílico 150 mg
Anti-agregante plaquetário
Prevenção secundária de cardiopatia isquémica e acidentes vasculares cerebrais
Hipersensibilidade à substância;
Hemofilia ou problemas de coagulação sanguínea
Úlcera péptica ou história de úlcera péptica

Ulcera péptica; perfuração ou hemorragia gastrointestinal;
Nauseas; dispepsia; flatulência; dor abdominal; retorragias e hematemeses
Cyclo3 - ácido ascórbico
Sintomatologia relacionada com insuficiência venolinfática: pernas dolorosas, cãibras, parestesias
Hipersensibilidade à substância
Diarreia; náuseas; gastralgias
Venotrópico
Fármaco
Grupo
Indicações
Contra-indicações
Efeitos secundários
Olcadyl - Cloxazolam 2mg
Ansiolíticos
Benzodiazepinas
Perturbações emocionais e do sono
Hipersensibilidade à substância ou derivados de benzodiazepinas
Apneia do sono ou insuficiência respiratória grave
Sonolência; fadiga; dor de cabeça; tonturas; fraqueza muscular; descoordenação dos movimentos; perturbações da acomodação visual
Tercian - Ciamemazina 40mg/ml
Antipsicótico
Utilizado em associação com antidepressivos no tratamento de depressões
Hipersensibiliade à substância
Intolerância ao gluten
Sedação;
Sonolência;Insónia;
ansiedade; alterações
do humor; astenia;
apatia; discinesias;
cefaleias; crises
convulsivas
Fármaco
Grupo
Indicação
Contra-indicações
Efeitos secundários
Sinvastatina 20mg
Hipercolesterolemia;
Prevenção cardiovascular
Hipersensibilidade à substância
inibidores da hidroximetilglutaril-co-enzima A (HMG-CoA) redutase
Stablon - Tianeptina sódica
Antidepressivo
Estado depressivo
Hipersensibilidade à substância
Anorexia; sonolência; tonturas; dores de cabeça; tremores;
palpitações; dor no peito; afrontamentos; dificuldade em respirar; gastralgias; dores abdominais; boca seca; vómitos,
obstipação; flatulência;
mialgias


Diagnóstico
Resultados
esperados
Intervenções de Enfermagem
Avaliação
(Dia 5/3)
Hemorragia atual

Risco de choque hipovolémico

Risco de infeção


- Que a hemorragia seja estabilizada
- Que não haja descompensação do quadro clínico
- Que a doente não desenvolva uma infeção

(Até ao dia seguinte, quando a pessoa doente será submetida a uma sigmoidectomia/hemicolectomia)

-Administrar terapêutica prescrita (Fitomenadiona)
- Gerir controlo hidroelectrolítico
- Monitorizar sinais vitais (principalmente tensão arterial e frequencia cardíaca)
- Vigiar continuamente perdas hemáticas
- Vigiar estado de consciência
- Despistar sinais de choque hipovolémico (compromisso circulatório, hipotensão, sudorese, taquicardia, taquipneia, oligúria,…)
- Vigiar sinais de infeção
- Explicar qualquer procedimento à pessoa doente e esclarecer qualquer dúvida à mesma ou sua família (acompanhantes)
- Assegurar um ambiente propício e adequado para qualquer quadro súbito de descompensação



Dia 5/3
A utente não apresentou perdas hemáticas, tendo mantido um quadro clínico estável no que a sinais vitais e ao estado de consciência diz respeito.
Diagnóstico
Resultados
esperados
Intervenções de Enfermagem
Avaliação
Diagnóstico
Resultados
esperados
Intervenções de Enfermagem
Avaliação
Diagnóstico
Resultados
esperados
Intervenções de Enfermagem
Avaliação
Diagnóstico
Resultados
esperados
Intervenções de Enfermagem
Avaliação
Diagnóstico
Resultados
esperados
Intervenções de Enfermagem
Avaliação
Diagnóstico
Resultados
esperados
Intervenções de Enfermagem
Avaliação
Diagnóstico
Resultados
esperados
Intervenções de Enfermagem
Avaliação
Diagnóstico
Resultados
esperados
Intervenções de Enfermagem
Avaliação
Diagnóstico
Resultados
esperados
Intervenções de Enfermagem
Avaliação
Diagnóstico
Resultados
esperados
Intervenções de Enfermagem
Avaliação
Diagnóstico
Resultados
esperados
Intervenções de Enfermagem
Avaliação
Dia 5/3
Cansaço presente
Exaustão? (Astenia, risco de anemia)
Dia 5/3
Alimentação comprometida
Dia 5/3
Risco de infeção (no local de inserção do cateter venoso periférico)
Dia 5/3
Déficit de conhecimentos (relativamente ao processo cirúrgico a que irá ser submetida)

Ansiedade presente
Dia 5/3
A utente referiu preocupação relativamente ao seu estado de saúde, no entanto, permaneceu calma e demonstrou confiança, interesse e compreensão quanto à intervenção cirúrgica.


Pós Operatório
Dia 6/3
Dor presente, moderada e por ferida cirúrgica (de acordo com a escala qualitativa de avaliação da dor)
- Que, ao longo da recuperação cirúrgia, a utente deixe de sentir dor
- Que a utente sinta o máximo de conforto
Dia 6/3
Ferida cirúrgia atual
(Abdómen)
Que se evidencie um processo de cicatrização favorável, promovendo uma precoce recuperação da pessoa e o seu retorno às atividades de vida diárias
Dia 6/3
Risco de infeção
- ferida cirúrgica abdominal
- local de inserção do dreno abdominal
- local de inserção do CVC
- sonda vesical

Dia 7/3
Risco de eliminação intestinal comprometida
- Que não haja comprometimento da eliminação intestinal
- Que o padrão de eliminação intestinal seja restabelecido

Dia 6/3
Capacidade para realizar o autocuidado comprometido:
- Higiene
- Alimentação
- Vestir-se e despir-se
- Mobilidade
- Que a utente, progressivamente, ganhe autonomia para a realização do autocuidado em todos os pontos apresentados anteriormente


Dia 6/3
Alimentação comprometida
6/3
Défiticit de conhecimentos
- Ferida cirúrgica e seu tratamento
- Alimentação
- Atividades que que deve evitar

Referências Bibliográficas
Diagnóstico Precoce é fundamental
Sintomatologia
Revisão da Literatura
Sra. E.C.V
- Tenesmo, Hematoquézias

-Alterações do calibre das fezes
- Alterações do trânsito intestinal

- Dor abdominal, obstrução intestinal

- Perfuração
- Anorexia

- Astenia
(Mayer, 2008)
(Silva & Pereira, 2006)
(Phipps, 2010)
(Schwartz, Blanke, Pesko, 2004)
A colonoscopia/sigmoidoscopia é o exame complementar de diagnóstico mais indicado para o diagnóstico desta neoplasia, sendo considerado como o método
Gold Standard
para rastreio e vigilância de cancro colo-retal. Este exame assume também um caractér terapêutico e de tratamento a várias lesões


Apesar das terapêuticas adjuvantes evidenciarem um papel fundamental na sobrevida da pessoa com esta neoplasia, a
cirurgia continua a ser o único tratamento potencialmente curativo

Hemicolectomia/Sigmoidectomia
Exame Físico
Comer e beber
Eliminar
Mover-se
Vestir-se e higiene pessoal
Manter um ambiente seguro

(de Nancy Roper)
Eliminar
Higiene pessoal
Manter um ambiente seguro
- Avaliar, previamente, os conhecimentos da pessoa doente
- Ensinar à pessoa doente em que consiste a cirurgia e qual o seu objetivo, duração e cuidados ao longo de todo o processo operatório, assim como alertar para possíveis complicações (TEP/TVP/ infeção/ deiscência da anastomose)
- Preparar a pessoa doente para a intervenção cirúrgica (fornecer bata hospitalar e, se necessário, assistir a pessoa doente a vestir-se, puncionar veia periférica no membro superior esquerdo e realizar colheitas de sangue, se necessário, administrar terapêutica segundo o protolo pré operatório em vigor no serviço, esclarecer qualquer dúvida)
- Envolver a pessoa doente em todos os seus cuidados e decisões relativas aos mesmos
- Promover uma relação empática, permitindo ao utente a exploração de sentimentos e emoções
-Promover um ambiente calmo e seguro

-Que a pessoa doente tenha conhecimento acerca da intervenção a que irá ser submetida, assim como todo o processo inerente à mesma

- Que a utente esteja calma e confiante perante a sua situação clínica
A Sra. E.C.V foi submetida a uma hemicolectomia esquerda, uma vez que o cirurgião optou por, dando uma margem de segurança, retirar também parte do cólon descendente.

O tipo de anestesia utilizada foi geral. No final (18:20h), a utente permaneceu com DIB epidural, de 48h de duração, com 3mg de morfina + 100mg de levobupivacaína.

Após a cirurgia, o resultado dos primeiros valores analíticos indicava 9,5 g/dL, de hemoglobina
- Avaliar o nível da dor com a escala qualitativa, assim como a características e fatores desencadeantes
- Aplicar frio na região intervencionada cirurgicamente
- Gerir regime medicamentoso, de acordo com a tabela terapêutica
- Informar a cliente e família/acompanhantes acerca do tratamento da dor
- Incentivar o repouso, explicando a importância do mesmo
- Promover um ambiente calmo e relaxante


A dor foi diminuindo ao longo da recuperação da utente sendo que, numa fase inicial, qualquer movimento/posicionameno exacerbava a sua dor. Posteriormente, a cliente apenas referia dor aquando a realização do penso à ferida cirurgica e no local de inserção do dreno.
15/3 - Não referiu dor
- Categorizar a ferida cirúrgica
- Vigiar sinais inflamatórios no local intervencionado e no local de inserção do dreno abdominal
- Vigiar perdas hemáticas
- Verificar acção da cliente e tranquilizá-la aquando a realização do penso (respeitando os princípios de assepsia)
- Gerir regime medicamentoso e antibioterapia profilática
- Informar a cliente e família/acompanhantes sobre prevenção de complicações e cuidados à ferida
A ferida cirúrgica apresentou uma boa evolução cicatricial ao longo do período de recuperação da cliente.
O dreno abdominal, inicialmente com conteúdo hemático, progressivamente drenou menores quantidades de conteúdo, que apresentou posteriormente características serosas.
Apesar dos baixos níveis de hemoglobina no período pós operatório imediato e ter sido reservada uma unidade de sangue para possível transfusão, a cliente apresentou melhorias e um aumento progressivo dos mesmos níveis
18/3 - retirado dreno abdominal sem intercorrências
19/3 - Retirados alguns agrafos, no local da ferida cirúrgia, sem intercorrências
-Que a Sra. E.C.V não desenvolva um quadro infeccioso em nenhum dos locais de potencial risco
Avaliar continuamente a presença de sinais inflamatórios (dor, calor, rubor, edema,...) e alertar a cliente para a possível sensação dos mesmos
- Vigiar os processos cicatriciais da ferida e local de inserção do dreno e local de inserção do CVC
- Optimizar com frequência o CVC e sonda vesical
- Monitorizar sinais vitais com vista a despistar qualquer possível fator desencadeante de infeção
- Gerir antibioterapia profilática
Monitorizar débito urinário e balanço hídrico


18/3 - Retirado CVC, sem intercorrências. Puncionado acesso venoso periférico.

A cliente apresentou uma boa recuperação, não tendo desenvolvido nenhum quadro infeccioso.
Refere bem-estar geral e vontade de ter alta clínica.
- Promover precocemente o 1º levante, conforme a situação e tolerância da cliente
- Avaliar a capacidade para a satisfação das necessidades
- Dar banho no leito, vestir e despir, mover e posicionar, estimulando a utente a realizar gradualmente os cuidados, elogiando progressos.
- Promover a autonomia da pessoa doente
- Manter, inicialmente, dieta zero e, conforme indicação, progredir e gerir a dieta da cliente.
- Incentivar a ingestão de água (1,5/2litros), após iniciar dieta


Integridade da pele prejudicada
6/3 - Doente em dieta 0, com sonda nasogástrica em drenagem e com indicação para iniciar alimentação por via parentérica.
9/3 - Realizou pequeno levante, tendo apenas ficado sentada no leito.
10/3 - Realizou levante, sem itercorrências. Sentou na cadeira por períodos.
Dia 15/3 - Iniciou, primeiramente dieta com água e chá e, posteriormente dieta líquida. Deambulou por períodos.

- Que a cliente possua os conhecimentos importantes e necessários face à sua situação de saúde, quer durante o internamento, quer em sua casa

- Preparação para a alta desde o dia da adminssão no serviço
- Instruir à utente os sinais de infeção e possíveis complicações da ferida cirúrgica, assim como os cuidados a ter aquando da higiene, com o penso da ferida cirúrgica.
- Explicar à utente que quando tossir ou espirrar deve apoiar a região abdominal com a mão
- Ensinar acerca dos cuidados a ter com a alimentação, tendo principal atenção em evitar alimentos com elevado teor em gordura e preferir alimentos ricos em fibra e proteína.
- Incentivar para a ingestão de água (1,5/2litros)
- Realizar ensinos relativamente ao repouso que deve ter, em casa, não fazendo grandes esforços ou levantar pesos e seguindo também as as indicações dadas pelo médico
- Incentivar o cliente e família ao esclarecimento de dúvidas

A cliente é viúva e vive sozinha, não mantendo contacto com a sua única filha. Teve visitas ocasionais da sua vizinha.

A cliente manifestou aumento de conhecimentos e esclareceu dúvidas relativamente ao seu estado de saúde.

19/3 - Teve alta médica e de enfermagem
(DGS, 2014)
(Phipps, 2010)
Concelho Internacional de Enfermeiros (2011).
Classificação internacional para a prática de Enfermagem (Versão 2)
. Genebra: Ordem dos Enfermeiros.

Direção Geral da Saúde (2014).
Norma. Rastreio Oportunístico do Cancro do Cólon e Reto.
Lisboa, Portugal

Mayer, J. (2008).
Gastrointestinal Tract Cancer.
In: Kasper, L., Braunwald, E., Fauci, S., Hauser, L., Longo, L., Jameson, L., Loscalzo, J. editors.
Harrison's principles of internal medicine (17 th edition, pp. 570-80)
. New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division

Monahan, F. D., Sands, J. K., Neighbors, M., Marek, J. M., Green, C.J. (2010).
Enfermagem Médico-Cirúrgica – Prespetivas de Saúde e Doença

(8ª edição; vol. III).
Loures: Lusodidacta.

Mylan (2011).
Índice Nacional Terapêutico.
Lisboa: Tupam Editores, SA.

Silva, G., Pereira, A. (2006).
Cancro do cólon.
In: Pereira, A., Henriques, J.
Cirurgia Patologia e Clínica (2ª edição, pp. 699-722)
. New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division

Schwartz, N., Blanke, D., Pesko, J. (2004).
Target therapies in the treatment of colorectal cancer: what managed care needs to know.
United States of America: J Manag Care Pharm
Dor, sensibilidade ou fraqueza muscular; rabdomiólise; inchaço da face, língua e garganta; dificuldade respiratória
(CIPE, 2011)
(CIPE, 2011)
(CIPE, 2011)
(CIPE, 2011)
(CIPE, 2011)
(CIPE, 2011)
(CIPE, 2011)
Atividades de Vida afetadas:
Diagnóstico
Resultados
esperados
Intervenções de Enfermagem
Avaliação
Dia 6/3
Risco de eliminação comprometida
- Que não haja compometimento da necessidade de eliminar


- Incentivar a ingestão de água (1,5/2 litros), após iniciar dieta, explicando as repercussões da mesma no padrão intestinal.
- Vigiar eliminação intestinal (frequência, presença ou ausência de dor, observação, palpação e percussão abdominal)
- Identificar quais os padrões de eliminação intestinal usuais da cliente


6/3 - Dente sem queixas e sem alterações a nível da palpação e percussão do abdómen
11/3 - A situação manteve-se até este dia.
Teve uma dejeção de fezes pastosas em pequena quantidade.
Diagnóstico
Resultados
esperados
Intervenções de Enfermagem
Avaliação
Dia 6/3

- Que a cliente não sofra uma queda nem desenvolva qualquer Úlcera por pressão
Risco de Queda e risco de Úlcera por Pressão (relacionados com o autocuidado comprometido)
- Garantir os recursos necessários para a mobilidade da cliente, sem risco de queda
- Instruir a cliente sobre o uso dos mesmos
- Incentivar/Assistir na mobilidade da cliente, promovendo e sua deambulação o mais precoce possível, explicando a sua importancia
- Monitorizar escala de Morse e de Braden, de forma a avaliar o risco de queda e ulceração por pressão
- Incentivar a cliente para a alternância de decúbitos frequentemente
- Assistir na alternância de decúbitos

6/3 - Médio risco de queda e elevado risco de ulcera por pressão
9/3 - Elevado risco de Úlcera por pressão
10/3 - Médio risco de queda
11/3 - Elevado risco de Úlcera por pressão
13/3 - Médio risco de queda; Elevado risco de ulceração
Dia 15/3 - Baixo risco de ulceração por pressão. Médio risco de queda
19/3 - Baixo risco de ulceração por pressão. Baixo risco de queda
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