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VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA

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Armando Jurado Fortoul

on 3 April 2014

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Transcript of VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA

PREDICTORES

INTERFASE
•Oronasal mejor que nasal en IRA con VNI. 2C



MODO PREFERENCIAL
•En IR no recomiendan PAV vs. PSV en VNI. FE LESIÓN PULMONAR AGUDA
•No CPAP 1C

INMUNOSUPRESIÓN Y ARDS
•Inmunosupresión más ARDS, usar VNI. 2B
•No CPAP. NA*

EXACERBACIÓN ASMA
•No VNI. FE •No CPAP. NA*

NAC SEVERA
•NAC sin EPOC, no CPAP ni VNI. NA* G R A D E Canadian Medical Association Journal
Febrero 2011 Músculos: escalenos, ECM, intercostales, paradójico toracoabdominal.
• Auto PEEP no contrarrestada.
• Presiones bajas.
• Trigger poco sensible
• Frecuencia respiratoria inadecuada.
Frecuencia respiratoria.
Hemodinámica / Diuresis.
Nivel de consciencia o agitación.
Comodidad. Nivel de fugas.
FIO2, SpO2, VTE.
Gasometría: Sat O2, pCO2, pH
(1-2 h, 3-6 h, 12-24 h).
Secreciones, conjuntivitis, piel, dilatación gástrica. MONITORIZAR
No fugas con P. < 30 cm H2O.
Estable.
Libertad de movimientos.
Soportar cambios de presión.
Trasparente.
Espacio muerto mínimo.
Bajo peso.
Rápida retirada.
Precio asequible. INTERFASE IDEAL Modo ventilación
Trigger presión 0.5-1 cm H2O - Flujo 0,5-2lt/min.
Autotrack
Volumen corriente 10 ml/Kg.
Frecuencia respiratoria 16-20 rpm.
Relación I/E 1:1 restrictivos- 1:2 obstructivos.
IPAP: 8-12 EPAP: 3-5 cm de H2O.
Rice Time rápida 50-150 mseg. - lenta 400mseg. PARÁMETROS
• No se programa una presión determinada.

• Espontánea.

• El respirador administra una presión y volumen
proporcional al esfuerzo del paciente. PRESIÓN ASISTIDA PROPORCIONAL SISTEMAS DE APLICACIÓN

SISTEMA DE FLUJO CONTINUO:
-Inyector de alto flujo de gas fresco.
-Flujo de gas debe ser por lo menos igual al flujo pico inspiratorio del paciente.

SISTEMA DE CONTRAFLUJO:
-Inyector de alto flujo a través de pieza bucal conectada a la mascarilla.
-El chorro apoya la entrada de aire en insp. y en esp. Y frena la salida en espiración para dar la PEEP.
SISTEMAS DE DEMANDA:
-Incorporados en los respiradores mecánicos. BIPAP • Inspiratoria IPAP 10-15 cm H2O
Espiratoria EPAP 4 cm H2O.
• Modos:
S:Spontaneus
S/T: Spontaneus / Timed
T:Timed
• FR, I/E, trigger, rampa, FIO2, humidificación. PRESIÓN POSITIVA BINIVEL Controlada o asistida.

Presión fija -- p. inspiratoria máx. (independiente).

Curva de flujo con deceleración posterior.

Volumen (variable según R Y C).

Ciclado por (T. ins) 0.8-1.2 seg.

Buen control de fugas. LIMITADOS POR PRESIÓN Modalidad terapéutica de soporte respiratorio sin intubación orotraqueal.



1838 J. Dalziel. 1er. Respirador.
P. Drinker. Pulmón de acero.
1930 Brag. (Premio nobel). Pneumobelt.
1952 Presión positiva intermitente.
1980 CPAP nasal. INTRODUCCIÓN CONTENIDO

• Introducción (Historia).
• Marco Teórico.
• Interfases.
• Inicio y monitorización.
• Asincronías.
• Indicaciones.
• Contraindicaciones
• Complicaciones.
• Conclusiones. Boldrini Rosella y Col; Noninvasive Mechanical Ventilation,
co-critical care, Lippincott Williams 48-53.

Sean P. Keenan MD MSc and Col; Clinical practice guidelines for the use of noninvasive positive-pressure ventilation and noninvasive continuous positive airway pressure in the acute care setting, CMAJ; Febrero 2011: E195-213.

Gallardo J. Manuel y Col; Ventilación no invasiva, Archivos de Bronconeumología, Elsevier, 2010:14-21.

Belda F.Javier, y Col; Ventilación Mecánica en anestesia y cuidados críticos, Arán; 2009; 41: 995-1023.

Esquinas Antonio M y Col; Consensos Clínicos en Ventilación Mecánica No Invasiva, Esteve; 2008; 1,4: 3-41.

De lucas Ramos Pilar y Col; Ventilación Mecánica No Invasiva, Monografías Neumomadrid Vol. XI/2007: 9-61. BIBLIOGRAFÍA •El éxito de la VMNI depende de la elección del paciente y de la interfaz usada.

•En EPOC o EAP, la VMNI debe ser la primera opción. También se puede utilizar después de la cirugía o en personas inmunodeprimidas.  

•En EAP e insuficiencia respiratoria sin shock o SCA sin necesidad de revascularización deben recibir VMNI o CPAP. CONCLUSIONES CONTRAINDICACIONES •Parada respiratoria
•Criterios mayores de intubación.
•Inestabilidad hemodinámica, TAS <90 mm Hg.
•Neumotórax.
•Secreciones abundantes, epistaxis.
•Crisis convulsivas activas, agitación.
•Sedación.
•Cirugía oral o digestiva alta reciente.
•Fracaso multiorgánico.
•Trauma facial.
•Arritmias cardiacas no controladas.
PREVENCIÓN IR, POST CIRUGÍA BAJO RIESGO
•No VNI, ni CPAP. FE
•Prevenir IR en CX cardiaca. No VNI. NA*
Ni CPAP. FE


TTO. INSUF. RESP. TRAS CIRUGÍA
•C. Abdominal. No VNI. NA*
•C. Abd. No CPAP. 2C
•C. resección pulmón. Si VNI. 2C
•C. resección pulmón. No CPAP. NA* INTUBACIÓN ET
•Expertos para facilitar extubación precoz en EPOC, usar VNI. 2B
•No CPAP. NA*


FALLO RESP. TRAS EXTUBACIÓN
•No usar de rutina VNI en no EPOC e IR tras extubación. 2B
•EPOC e IR tras extubación. No VNI. FE
•IR tras extubación. No CPAP. NA* EPOC
• Exacerbación severa. VNI más Tto usual. 1A
• No CPAP NA*
• EPOC reagudizado en VNI, no Heliox. 2B


EAP CARDIOGÉNICO
• EAP cardiogénico sin shock que no
necesite revascularización urgente.
CPAP o VNI. 1A INDICACIONES ASINCRONIAS VERIFICAR TOLERANCIA

RESPUESTA DEL PACIENTE

PREVENIR COMPLICACIONES MONITORIZAR Consciente, estable y colaborador.

Explicar.
Cabecera 45º, monitor ECG, SpO2,
diuresis.
Puesta en marcha.
Ajustar: IPAP/EPAP, I/E, FR,RAMPA,
FIO2.
Colocar mascarilla, ajustar el arnés.
Tolerancia de fugas 7 a 25 l/min INICIO DE VMNI
Insuficiencia resp. hipoxémica.
Pocas lesiones cutáneas.
Espacio muerto1500 ml.
Líneas de corriente se dirigen a la boca.
< fugas.
Elección en Tto. Prolongado

*Claustrofobia. MASCARILLA FACIAL
MASCARILLA NASAL




Hablar, comer, expectorar.
Confortable, fácil usar.
< claustrofobia.
Espacio muerto 105 ml.
Elección en crónicos.

Fugas boca, presión
dorso-nasal. ELECCIÓN Y MODALIDAD

El éxito de la VMNI

RESPIRADOR
PACIENTE
INTERFASE PaCO2>45 mm Hg
pH< 7,35
Pa02/FIO2<200
FR >24 rpm
Disnea moderada - severa.

Esfuerzo respiratorio, uso de músculos. SITUACIÓN AGUDA Dual.

Intenta mantener Vt fijado.

Ajustar rango de IPAP máx. e IPAP mín.

Cambios graduales de para mantener el Vt fijado.
PRESIÓN SOPORTE CON VOLUMEN PROMEDIO ASEGURADO PRESIÓN POSITIVA CONTINUA EN LA VIA AÉREA (CPAP)

•No es un modo ventilatorio.
•Presión (+), establecida y constante en todo el ciclo respiratorio.
• CRF, recluta alveolos, compliance.
• Trabajo respiratorio.
• PEEP extrínseca.
•Presiones entre 4-8 cm H2O. Presión inspiratoria constante
Flujo decelerado variable

•Ciclado tiempo (A)
Presión control
•Ciclado flujo (B)
Presión soporte. PRESIÓN CONTROL VS PRESIÓN SOPORTE
•Espontánea Esfuerzo del paciente en cada respiración.

•Onda de presión limitada rectangular.

•Onda flujo decelerada.

•Ciclado por flujo.

•PEEP. PRESIÓN DE SOPORTE Ventilación controlada por volumen.(VCV)

Ventilación asistida por volumen.(VAC)

Ventilación controlada por presión. (VCP)

Ventilación con presión soporte.(VPS)

Ventilación asistida proporcional. (VAP)

Ventilación con presión soporte con volumen promedio asegurado.(AVAPS) FORMAS DE VNI PRESIÓN POSITIVA P. supraatmosférica
Extremo proximal de la vía aérea
. PRESIÓN NEGATIVA P. subatmosférica Necrosis cutánea en puente nasal.
Otalgia y dolor en senos paranasales.
Distensión gástrica.
Intolerancia a la mascarilla. (claustrofobia)
Sequedad de mucosas.
Arritmias supraventriculares. COMPLICACIONES • Esfuerzos ineficaces: trigger poco sensible, auto PEEP.
• Inspiraciones prolongadas: fugas teleinspiratorias, presiones elevadas.
• Doble trigger: T. respirador no coincide con T. neuronal de los músculos.
• Auto trigger: fugas telespiratorias, caída de PEEP extrínseca.
• Ciclos cortos: rampas largas.
• Demanda ventilatoria: Esfuerzo adicional en inspiración. Rampas largas. ASINCRONÍAS
Comunicación, lectura.
Predominio en IR hipoxémica.
Mínimas lesiones cutáneas.
Buena aceptación.
Espacio muerto 18L.

* Lesiones de oído medio. HELMET

Mayor VE, menor retención CO2.
Elección en agudos.
Espacio muerto 250 ml.
Control de fugas.

*Broncoaspiración.
MASCARILLA ORONASAL Que determina el final de la inspiración?
Ciclado a espiración
Volumen, tiempo, presión Quien controla el inicio de la inspiración?
Paciente o ventilador Variable limitante del ventilador?
Presión o volumen MODOS VENTILATORIOS
PCO2 y FR Ventilación alveolar
PO2 y v. corriente


Mejorar función músculos respiratorios.

Capacidad residual funcional.

Reclutamiento de alveolos colapsados. Shunt pulmonar
Espacio muerto alveolar EFECTOS FISIOLÓGICOS
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