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Aborto

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Julio Vargas Anaya

on 28 March 2016

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Transcript of Aborto

A
B
O
R
T
O

U
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A
B

Dr. Julio Vargas A
Ginecología y obstetricia

DEFINICIÓN Y TERMINOLOGÍA
FACTORES DE RIESGO
ABORTO
: es la perdida del embarazo antes de las 20 semanas o antes de que el concepto peso 500 gr (WHO)
AMENAZA DE ABORTO
: Sangrado vaginal con un cuello cerrado y con un embarazo intrauterino reconocido sonográficamente con embriocardia +
ABORTO INEVITABLE
: cuadro clínico en el cual el aborto es inevitable: cuello dilatado, sangrado transcervical importante y hay cólicos pélvicos. Generalmente los productos de la concepción pueden ser vistos o palpados a travez del cerviz.
ABORTO RETENIDO
: muerte el embrión (antes de las 10 semanas) o del feto antes de las 20 semanas con retención del embarazo por un periodo de tiempo (usualmente prolongado). Las ptes ya no se sienten embarazadas, puede haber sangrado, generalmente el cuello está cerrado y sonográficamente se evidencia el saco intrauterino con o sin embrión/feto pero sin embriocardia o fetocardia
ABORTO INCOMPLETO
: Casos en los cuales se ha expulsado el producto de la concepción pero quedan restos ovulares en la cavidad uterina; hay sangrado, dolor pélvico, y el cuello está dilatado; se pueden palpar los restos en el cerviz o en la vagina. Frecuente cuando el embarazo era mayor a 12 semanas. El tamaño del útero generalmente es menor que el esperado y no se encuentra bien contraído. Los cólicos están presentes y el sangrado puede ser lo suficientemente severo como para ocasionar choque hipovolémico.
ABORTO COMPLETO
: casos en los cuales los productos de la concepción son expulsados completamente del útero y del cerviz. Al examen el cuello está cerrado, el sangrado puede estar presente pero es discreto, y el útero es pequeño y bien contraído; el estudio sonográfico evidencia una cavidad uterina vacía.
INCIDENCIA
Es la complicación más común del embarazo temprano.
Su frecuencia disminuye a medida que incrementa la edad gestacional.
8-20% de los embarazos clínicamente reconocidos terminan en abortos.
El 80% de los abortos espontáneos suceden antes de las 12 semanas.
El riesgo de aborto (emb. cromosomicamente normales) después de las 15 semanas es del 0,6 % (varía en función de la edad materna y de la raza)
En embarazos no reconocidos clínicamente, la incidencia varía entre 13-25%.
Si se toma en cuenta la preimplantación, el 50% de los oocitos fertilizados se pierden
FACTORES DE RIESGO
- Numerosos factores de riesgo han sido implicados en el aborto espontáneo. los más documentados son: edad materna avanzada, aborto espontaneo previo y el consumo de tabaco.
- Edad materna avanzada: es el factor de riesgo más importante.
- Consumo de más de 10 cigarrillos por día: riesgo relativo de 1.2-3.4%
FACTORES DE RIESGO
Datos no concluyentes
1- Intervalo prolongado entre la fecundación y la implantación.
-> 10 días estaría asociado abortos
- Trasporte anormal tubárico, receptividad uterina alterada, ovulos viejos
2- Consumo de alcohol y cocaina.
3- AINES cerca al tiempo de la concepción (interfieren con el papel de las prostaglandinas en la implantación)
4- Bajos niveles de folato
5- Fiebre mayor de 37.8 grados celcius.
6- Pesos maternos extremos (IMC <18.5 o > 25 kg/metro cuadrado
ETIOLOGÍA
ANORMALIDADES CROMOSOMICAS
Suceden en aproximadamente el 50 de los abortos.
La mayoría son aneuploidias. La más común es la trisomia 16 (siempre letal)
Las anormalidades estructurales y los mosaicos son causantes de un pequeño porcentaje.
La mayoría de las anormalidades cromosómicas son nuevas (rara vez son hereditarias)
Entre más temprano ocurre el aborto mayor la incidencia de anormalidades citogenéticas.
ANORMALIDADES CONGÉNITAS
Debidas a anormalidades cromosómicas u otras anormalidades genéticas causadas por:
Factores extrínsecos: bandas amnióticas.
Exposición a teratógenos:
Diabetes mellitus descompensada
Drogas: Isotretinoina
Estrés físico: fiebre
Químicos: mercurio
FACTORES FETALES
ETIOLOGÍA - FACTORES MATERNOS
1: ANORMALIDADES ESTRUCTURALES UTERINAS:
Septos uterinos
Leiomiomas submucosos.
Adherencias endometriales.
2: ENFERMEDADES MATERNAS:
INFECCIONES:
Listeria monocytogenes, Toxoplasma gondii, parvovirus B19, rubeolla, herpes simplex, citomegalovirus, virus de la coriomeningitis linfocítica
ENDOCRINOPATÍAS:
Disfunción tiroidea, síndrome de Cushing, SOAP
ESTADOS HIPERCOAGULABLES:
Trombofilias adquiridas
Anormalidades del sistema inmune: LES, síndrome antifosfolípidos
PRESENTACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
Los dos síntomas principales son sangrado y dolor pelviano tipo cólico.
Sangrado vaginal:
Varía desde spotting (sangrado obscuro escaso) hasta sangrado profuso.
El volumen o el patrón del sangrado no predice el aborto espontáneo.
Un 20-40% de los embarazos pueden presentar sangrado en el primer trimestre.
Entre un 90-96% de los embarazos con sangrados entre la 7-11 semanas y con embriocardia + el embarazo no se pierde (Estudio prospectivo de 4000 embarazos).
El sangrado se puede acompañar de expulsión de material tisular
Evaluación ante la sospecha de un aborto espontaneo
1- HISTORIA:
Definir edad gestacional
Características del sangrado
Presencia o no de tejidos ovulares
Indagar por diagnóstico sonográfico previo y si existía embriocardia
2- EXAMEN FISICO:
Especuloscopia: define el origen del sangrado (uterino) y la cantidad del mismo. Se pueden observar la presencia de tejidos (en vagina o intracervicales)
Tacto vaginal:
Características del cuello uterino: dilatado y a veces se pueden palpar tejidos a este nivel
Tamaño uterino: en abortos va a estar de menor tamaño que el esperado para la edad gestacional (factores de confusión: emb. múltiple, leiomiomas)
ULTRASONOGRAFÍA
- Es el mejor método para la evaluación del aborto espontáneo.
- Se evalúa:
embriocardia (presente entre las 5.5 y 6 semanas)
Tamaño y el contorno del saco gestacional.
La presencia de saco de Yolk
- El diagnóstico de EMBARAZO FALLIDO se basa en la ausencia de saco de Yolk o de embrión cuando el DMSG (diámetro medio del saco gestacional) alcanza los 25 mm (ARC y RCOG). Especificidad del 95%
- Los estudios previos consideraban ausencia de saco de yolk a los 8 mm de DMSG o cuando no se observaba el embrión a los 16 mm del DMSG.
ULTRASONOGRAFÍA
EMBRIOCARDIA:
Confirma la presencia de un embarazo vivo.
La ausencia de la embriocardia con cualquier LCR hace sospechar un embarazo anormal.
El criterio diagnóstico para embarazo fallido (aborto retenido) es la ausencia de embriocardia con una longitud craneo-rabadilla > o = a 7 mm (ARC y RCOG)
La presencia de embriocardia no significa que no se puede presentar un aborto
Predictores potenciales de embarazo fallido
Los siguientes hallazgos sonográficos son factores de mal pronóstico para la continuidad del embarazo:
SACO GESTACIONAL:
Saco gestacional pequeño: DMSG - LCR < 5 mm
Contorno irregular
Reacción decidual < 2 mm
Ausencia de la doble reacción decidual.
Disminución de la ecogenicidad decidual.
Posición baja del saco gestacional
SACO DE YOLK:
Saco de yolk grande, irregular, flotante, calcificado
EMBRIOCARDIA:
< a 100 x minuto a las 6-7 semanas (sobre vida en el primer trimestre 62% si embriocardia < 100 a las 6.2 sem y < 120 entre 6,3 y 7 semanas; sobre vida = cero sin la embriocardia es menor a 70 entre las 6-8 semanas). Debe repetirse la USG para vigilar la vitalidad embrionaria.
HEMATOMA SUBCORIONICO:
Es un factor de riesgo, particularmente cuando el hematoma es > 25% del saco gestacional.
Los hematomas retroplacentarios tienen peor pronostico.
DIAGNÓSTICO
En general el diagnóstico se basa en los hallazgos sonográficos.
Hay que tener prudencia para confirmar el dx.
Los criterios para definir un aborto espontaneo son:
Saco gestacional >o= 25 mm sin embrión ni saco de yolk
Embrión con LCR >o= 7 mm sin embriocardia.
Sacos gestacionales sin saco de yolk o embrión: repetir la ecografía a las 2 semanas.
Sacos gestacionales con saco de yolk sin embrión: repetir a los 11 días
Embriones menores a 7 mm sin embriocardia: repetir la eco entre 1-2 semanas
TRATAMIENTO
AMENAZA DE ABORTO
- Su manejo es expectante hasta que se define su evolución:
Continuidad del embarazo, aborto retenido, aborto incompleto o aborto completo.
- Progestinas: no hay evidencia clara de su beneficio.
- Reposo (físico, psíquico y sexual): no hay claridad de su utilidad
ABORTO COMPLETO
- En los casos en los cuales se hace dx de aborto completo, no se requiere terapia alguna.
- De remarcar que no hay consenso universal para definir cuando un útero se encuentra vacío.
ABORTO INCOMPLETO, RETENIDO O INEVITABLE
OPCIONES DE MANEJO:- Quirúrgico - Médicamentoso - Expectante
Quirúrgico:
- Evacuación más rápida.
- Ptes que no desean esperar
- Riesgos de anestesia, perforación, adhe-
rencias, infertilidad
-Doxiciclina 100 mg/12 h, dos dosis.
Expectante:
-Ptes que no aceptan los otros métodos
- Puede ser demorado
Medicamentoso: MISOPROSTOL
- Efectividad 71- 85%.
- Diferentes esquemas de manejo: 800 mcg (4 tb) intravaginales repetidas al 3 día (si es incompleto) o 3 tb intravaginal y una oral, seguidas con 2 tb intravaginales cada 6 h (3 aplicaciones más) o 2 tb vo y 2 intravaginal cada 6 horas, etc, etc.
- Emb de segundo trimestre: requieren manejo intrahospitalario y con dosis menores; usualmente van a legrado

Aborto séptico
Aborto séptico:


1- Estabilizar la pte. Tomar muestras de sangre y cultivos endometriales
2- Iniciar antibioticos : Clindamicina 900 mg ev cada 8h, gentamicina 5 mg/kg/cada 24 h con o sin ampicilina 2 gr cada 4 h.
Esquemas alternativos:
Ampicilina, gentamicina y metronidazol (500 mg e.v cada 8h)
Levofloxacina 500 mg /día + metronidazol
Ticarcilina Clavulanato: 3.1 gr ev cada 4 horas
Piperazilina Tazobactam 4,5 gr e.v cada 6 h
Imipenem 500 mg e.v cada 6 h.
Tto endovenoso hasta 48 h de estar afebril; luego se continua con tto vía oral 10 días

3- Legrado posterior al inicio de los antibioticos
4- Estár atentos a la no mejoría: posibilidad de abscesos y mionecrosis por clostridium: posible histerectomia

CONSEJOS POS ABORTO
Nada por vía vaginal durante dos semanas.
Diferir próximo embarazo hasta 3 meses.
Iniciar anticoncepción.
El sangrado ligero puede persistir hasta por 2 semanas.
La menstruación suele retornar a las 6 semanas.
La prueba de embarazo puede persistir + hasta por un mes.
Siempre verificar la hemoclasificación; en caso de Rh (-) y marido Rh(+) aplicar inmunoglobulina anti D
GRACIAS
Cariotipos fetales
anormales en
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