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PATOLOGIAS
VASCULARES

Diana Milena Rodriguez Florez
Insrumentadora Quirurgica
Docente USC

NEUROCIRUGIA
La neurocirugía endovascular es la especialidad médica-quirurgica que se encarga de las enfermedades cerebro vasculares “ECV”.

Requieren de intervenciones multidisciplinarias neurólogos, cirugía endovascular, radiocirugía, neurocirugía.

 Aneurismas cerebrales

 Malformaciones vasculares

ANEURISMAS CEREBRALES

La palabra aneurisma proviene de la palabra griega (dilatar).

Galeno de pergamo “la enfermedad cuando las arterias se dilatan”

Se define como una dilatación anormal de una arteria intracraneal que se origina por una debilidad en la pared arterial, que va aumentando de tamaño a lo largo de la vida con la posibilidad de ruptura que causa hemorragia intracerebral.
La sociedad internacional de ciugia vascular lo define como una dilatación permanente y localizada de una arteria que tenga minimo un 50% de aumento en el diámetro comparado con el diámetro normal de la arteria
PARED DE LAS ARTERIAS
- Tunica Intima o interna

- Capa elastica interna

- Tunica media

- Tunica adventicia o externa
ORIGEN ???
EPIDEMIOLOGIA
- 2 en cada 10000 personas.
- Incrementa con la edad.
- Edad media de presentación 40 – 60 años.
- predominan en el sexo femenino.
- 20 – 45 % antecedentes de hipertensión arterial.
-Segunda causa de muerte súbita en la población.

CLASIFICACION
FACTORES
PREDISPONENTES
 Tabaquismo
 Alcoholismo
 Hipertensión arterial
 Arterioesclerosis
 Ambarazo

FACTORES HEMODINAMICOS
 flujo laminar o turbulento en las bifurcaciones arteriales.

 velocidad del flujo sobre las paredes de las arterias.

 distribución irregular del flujo .

 distribución del flujo en las curvas arteriales

Es necesario que exista una lesión en la pared arterial

 origen congénito
 origen adquirido

DIAGNOSTICO
 Aneurisma incidental.

 Aneurisma sintomático “paralisis del III par – motor ocular común".

 Aneurisma roto.

TAMAÑO
 Pequeños 2 menores de 12mm”.

 Grandes “ 12 – 24mm”.

 Gigantes “ mayores d 24mm”

FORMA
Saculares

Fusiformes
ANEURISMAS SACULARES
Son dilataciones lobuladas o redondeadas
Cuello
Cuerpo
Fondo
Son los mas frecuentes =97%
Tamaño inferior o igual a 10mm =70%
Multiples = 20%

Se situan en el polígono de Willis
Mitad anterior del polígono de Willis = 90%
Mitad posterior del polígono de Willis = 10%
En el hombre = arteria comunicante anterior
En la mujer = arteria comunicante posterior

ANEURISMAS FUSIFORMES
Menos comunes.

Se sitúan en el sistema vertebrobasilar y en la arteria cerebral media.

RUPTURA
DE
ANEURISMA
La ruptura mas común es en los aneurismas saculares.

El sitio de ruptura mas común es en el fondo aneurismático

QUE CAUSAN
HEMORRAGIA
INTRACRANEAL
HEMORRAGIA
INTRACEREBRAL
MANIFESTACIONES CLINICAS
- Cefalea severa de aparición súbita.
- Vomitos.
- Nauseas.
- Perdida de la conciencia al inicio de la cefalea.
- Crisis convulsiva de novo “ aneurismas silvianos o art cerebral anterior”
- Sintomas aparecen con modificaciones posturales, o situaciones de esfuerzo
- Gravedad = cantidad de sangre extravasada

COMPLICACIONES
Hidrocefalia
por acumulación de sangre en las cisternas bloqueando la circulación del LCR y su reabsorción = deterioro progresivo en las primeras 3 a 6 horas = tratamiento ventriculostomia.

Isquemia cerebral
causada por el vasoespasmo de las arterias del polígono de Willis, se origina 5 – 12 días post hemorragia inicial, causa de muerte 10 – 15% de los casos.

Objetivo es la exclusión total y definitiva del aneurisma manteniendo la permeabilidad de la arteria
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
- Examen físico

- Escala de Glasgow

- Síndrome meníngeo “ rigidez nucal”

- Tac sin contraste que evidencie hemorragia o hematoma intracerebral

- Tac negativa = punción lumbar que evidencie presión intracraneal elevada, color LCR rosado”

- Angiografía de cuatro vasos.

- Doopler trascraneal para detectar vasoespasmo

CIRUGIA CONVENCIONAL
Clipado del cuello del aneurisma.

limitaciónes = localización, tamaño, estado clínico del paciente.
TECNICAS
ENDOVASCULARES
Embolizacion selectiva con coils

los coils son espiras de platino favorecen la formación de trombos dentro del aneurisma llevando a la oclusión del anerisma.
Se pueden requerir varias embolizaciones.
Es necesario que el cuello del aneurisma sea corto “1/4 del tamaño del fondo”
Stents autoexpandibles

dispositivos de acero inoxidable o de nitinol
MALFORMACIONES VASCULARES INTRACEREBRALES
Son anomalias congénitas que se desarrolan entre la cuarta y la octava semana de gestación, se dividen en cuatro grupos
Malformaciones arteriovenosas MAV

Angiomas venosos

Angiomas cavernosos
o cavernomas

Fistulas arteriovenosas AV

MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS
ANGIOMAS VENOSOS
Son venas que convergen hacia un tronco colector anormal que luego pueden drena hacia el sistema venoso profundo o superficial.
ANGIOMAS CAVERNOSOS
Son masas compactas de vasos de paredes irregulares, finas y gruesas.

Sin parenquima cerebral interpuesto entre ellas sin grandes arterias de drenaje sin venas de drenaje.

Su tamaño es entre 1 – 5cm

FISTULAS ARTERIOVENOSAS
Malformaciones formadas por un ovillo de arterias y venas cerebrales anómalas

constituyendo una red anormal de alto flujo "nido"

El 50% - tamaño 2.5cm – 5cm

El 40% - tamaño inferior a 2.5cm

El 10% - tamaño superior a 5cm

90% supratentoriales

unicas - multiples

con o sin aneurismas

EPIDEMIOLOGIA
Su incidencia es menor que la de los aneurismas

El 64% se diagnostca antes de los 40 años

Afecta por igual a hombres y mujeres

FORMA
Están constituidas por los pediculos arteriales, el nido y las eferentes venosas.

Asintomáticas cuando existe un equilibrio hemodinámico en su interior.
TRATAMIENTO
PEDICULOS ARTERIALES
Son aferentes.

Se encuentran dilatadas.

Pueden ser directas “arteria termina en la MAV no irriga parénquima cerebral sano”

Pueden ser indirectas “ se localizan adyacentes a la MAV y solo emiten ramas a esta, continuando su recorrio vascularizando parénquima cerebral normal”
NIDO
- Es el epicentro del conglomerado de los vasos malformados.

- Pueden ser en forma de ovillo vascular “con multiples interconexiones entre sus vasos con una o varias arterias aferentes y una o varias venas de drenaje”

- Pueden ser en forma de fistula arteriovenosa “ conexión directa entre la arteria y la vena”
EFERENCIAS VENOSAS
Venas tortuosas o dilatadas que drenan la MAV
MANIFESTACIONES CLINICAS
DIAGNOSTICO
- Hemorragia intracerebral subracnoidea o intraventricular por ruptura de aneurismas intranidales, por estenosis o ectasias venosas que causen insuficiencia del flujo venoso.

- Crisis convulsiva focal.

- Soplos intracraneales.

- Hidrocefalia obstructiva en niños.

- Hipertensión endocraneana

- Clinica.

- Tac con evidencia de sangrado intracerebral.

- Resonancia magnética RM evidencia de sangrado intracerebral y parénquima cerebral adyacente con signos de edema.

- Doopler - flujo sangineo

- Angiografia

Si presenta aneurismas intranidal, sangrado o hematoma = Tratamiento de urgencia

El objetivo del tratamiento es prevenir un nuevo sangrado y erradicar totalmente la MAV

CIRUGIA
CONVENCIONAL
consiste en la coagulación de los vasos aferentes y eferentes y extraer el nido en bloque”
RADIOCIRUGIA
Aplicar una única y alta dosis de radiación que causa la proliferación del endotelio vascular causando endarteritis obliterante”
EMBOLIZACION
Esta se realiza con partículas solidas como el polivinilacohol o por embolos liquidos como los cianoacrilatos de polimerización, cuando existe una úna o dos arteria aferentes.
Son mas comunes en las zonas irrigadas por la arteria cerebral media y en territorio de la vena de galeno
Diagnostico es accidental durante una RM o un TAC.

Su indicación quirúrgica es minima por su escasa repercusión clinica.

Por tener bajo flujo son asintomáticas en el 90% de los casos.

Cefalea 10% de los casos.

Las hemorragias por ruptura constituyen menos del 1%.

EPIDEMIOLOGIA
- 50% de los casos son multiples

- 5 – 13% de las malformaciones vasculares no tiene predilección por edad o genero.

- Existe predisposición familiar

DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO
Tac que muestre imagen hiperdensa redondeada e volumen variable, con minimo efecto de masa.

RM imagen mas clara con un moteado central y anillo periférico.

Angiografía no es útil

MANIFESTACIONES
CLINICAS
- Convulsiones focalizadas o generalizadas.

- Hemoragia intracerebral.

Resección quirúrgica.

No son radiosensibles por las Caracteristicas de las paredes arteriales

FISTULAS ARTERIOVENOSAS DURALES
FAVD
FISTULA CAROTIDOCAVERNOSA
Son conexiones anormales directas dentro de la duramadre en las paredes de los senos venosos.

10 – 15% de las malformaciones arteriovenosas durales, son de origen adquirido secundarias a trombosis venosas.

Las mas frecuentes en el seno transverso.

Las menos frecuentes en el seno sagital superior.

MANIFESTACIONES CLNICAS
- Hemorragia subaracnoidea

- Soplo occipital

- Acufenos pulsátiles

- Cefaleas localizadas

- Hipertensión endocraneana en las fistulas de alto flujo

DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO
- TAC
- RM
- Angioresonancia
- Angiografia

- Resección quirúrgica solo cuando exista alto riesgo de hemorragia.

- Embolizacion

Es una comunicación anormal entre la arteria carótida interna y/o externa y el seno cavernoso.






Origen traumático por fracturas de la base del cráneo o iatrogenias quirúrgicas cuando ocurre desgarro de la arteria carótida y crean fistulas de alto flujo dentro del seno cavernoso.

CLINICA
Se originan por la hipertensión venosa

- Dolor orbitario
- Equimosis conjuntival
- Exoftalmo
- Soplo ocular o craneal
- Alteraciones visulaes “ diplopía, disminución de la agudeza visual”

DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO
- TAC

- RM

- Angiografia

Tratamiento endovascular.

Tratamiento quirúrgico infrecuente
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