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Integrantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud

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Diego Arevalo

on 4 February 2015

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Transcript of Integrantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud

Integrantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud
Organismos de Dirección, Vigilancia y Control
Entidades Económicas para el Sostenimiento de la Prestación de los Servicios de Salud.
Organismos Administradores y Prestadores de Servicios de Salud
Entidades del Orden Territorial en Materia de Salud
Organismos Técnicos o consultivos del SGSSS
Usuarios del Sistema
Ministerio de salud y protección social
Superintendencia
Nacional de Salud
El Fondo de
Solidaridad
y Garantía
(FOSYGA)
Fondo de salvamento
y garantías del
sector salud
(FONSAET)
Entidades
Promotoras
de Salud
(EPS)
Instituciones
Prestadoras de
Servicios de
Salud
(IPS)
Empresas
Sociales del
Estado
(ESE)
Entidades de
Medicina
Prepagada
Servicios
Privados de
Atención de
Salud
Instituto de
Evaluación
Tecnológica de
Salud
Juntas
Técnico
Científicas de
Pares
Comisión
Nacional de
Precios de
Medicamentos
y Dispositivos
Médicos

Defensor del
Usuario Salud
Afiliados
Beneficiarios
Vinculados
El Ministerio de Salud y Protección Social tiene como Misión institucional, Dirigir el sistema de salud y protección social en salud, a través de políticas de promoción de la salud, la prevención, el tratamiento y la rehabilitación de la enfermedad y el aseguramiento, así como la coordinación intersectorial para el desarrollo de políticas sobre los determinantes en salud; bajo los principios de eficiencia, universalidad, solidaridad, equidad, sostenibilidad y calidad, con el fin de contribuir al mejoramiento de la salud de los habitantes de Colombia.

Así mismo, orientará, coordinará y evaluará el Sistema General de Seguridad Social en Salud y el Sistema General de Riesgos Profesionales, adicionalmente formulará, establecerá y definirá los lineamientos relacionados a con los sistemas de información de la Protección Social.
Inspección:
conjunto de actividades y acciones encaminadas al seguimiento, monitoreo y evaluación del Sistema General de Seguridad Social en Salud y que sirven para solicitar, confirmar y analizar de manera puntual la información que se requiera sobre la situación de los servicios de salud y sus recursos, sobre la situación jurídica, financiera, técnica-científica, administrativa y económica de las entidades sometidas a vigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud dentro del ámbito de su competencia. Son funciones de inspección entre otras las visitas, la revisión de documentos, el seguimiento de peticiones de interés general o particular y la práctica de investigaciones administrativas.

Vigilancia:
consiste en la atribución de la Superintendencia Nacional de Salud para advertir, prevenir, orientar, asistir y propender porque las entidades encargadas del financiamiento, aseguramiento, prestación del servicio de salud, atención al usuario, participación social y demás sujetos de vigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud, cumplan con las normas que regulan el Sistema General de Seguridad Social en Salud para el desarrollo de éste.

Control:
consiste en la atribución de la Superintendencia Nacional de Salud para ordenar los correctivos tendientes a la superación de la situación crítica o irregular (jurídica, financiera, económica, técnica, científico-administrativa) de cualquiera de sus vigilados y sancionar las actuaciones que se aparten del ordenamiento legal bien sea por acción o por omisión

Creado por el artículo 218 de la ley 100 de 1993 y reglamentado su funcionamiento por el artículo 1 del Decreto 1283 del 23 de julio de 1996; el Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad en Salud es una cuenta adscrita al Ministerio de Salud y Protección Social manejada por encargo fiduciario, sin personería jurídica ni planta de personal propia, cuyos recursos se destinan a la inversión en salud.

El fondo tiene cuatro subcuentas independientes, distribuidas así:

1. De compensación interna del régimen contributivo
2. De solidaridad del régimen de subsidios en salud.
3. De promoción de la salud.
4. Del seguro de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito (ECAT)

Es un fondo, sin personería jurídica administrado por el ministerio de protección social cuyo objeto es asegurar el pago de las obligaciones que no fuere posible cancelar por parte de las empresas sociales del estado, se financiará hasta el 20% del gasto operacional
Son aquellas encargadas de administrar el sistema, responsables de la afiliación y el registro de los afiliados y del recaudo de las cotizaciones y además de organizar y garantizar, directa o indirectamente la prestación del plan de salud obligatorio a los afiliados.

Los afiliados tienen derecho a escoger libremente la entidad promotora de salud a la cual desean afiliarse, así como las instituciones prestadoras y profesionales de su agrado.

A su vez, las EPS son entidades altamente intervenidas por las normas del sistema, su organización y funcionamiento fue establecido por el Decreto reglamentario 1485 de 1994, en la que se señala el régimen de obligaciones de las EPS, entre las que cabe resaltar el establecimiento de un “régimen de calidad”, también regula ciertas medidas sobre el régimen patrimonial a través del capital mínimo, sus reservas legales, el margen de solvencia para asegurar su liquidez, las operaciones financieras no autorizadas, y el régimen de libre escogencia, la afiliación al plan obligatorio y los planes complementarios.

La ley 100 de 1993, en su artículo 156, las definió como entidades oficiales, mixtas, privadas comunitarias, organizadas para la prestación de los servicios de salud de los afiliados al sistema general de seguridad social en salud, dentro de las entidades promotoras de salud o fuera de ellas.

Las IPS cuentan con plena autonomía administrativa, técnica y financiera y además deben procurar la libre concurrencia y evitar el abuso de posición dominante en el sistema, cabe recalcar que dentro del sistema de seguridad social en salud, no todos los servicios de salud son prestados por las IPS, la citada Ley señala también a los grupos de práctica profesional y a los profesionales independientes como “Prestadores de servicios de salud”

Se denominan así a la modalidad especial de IPS en donde la Nación o las entidades territoriales se encargan de la prestación de servicios de salud de manera directa. Es decir en palabras del artículo 194 de la Ley 100 de 1993 la prestación de servicios de salud en forma directa por la nación o por las entidades territoriales, se hará principalmente a través de las Empresas Sociales del Estado, que constituyen una categoría especial de entidad pública descentralizada, con personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa, creadas por la ley o por las asambleas o concejos, según el caso.

El Decreto Reglamentario 1876 de 1994 que reglamentó su funcionamiento señalo que su objeto tendría que ser la prestación de servicios de salud, entendidos como un servicio público a cargo del Estado y como parte integrante del sistema de seguridad social en salud, de la misma manera señalo que los principios a los cuales debían someterse estas entidades en sus funciones serian los de eficiencia, calidad, dirección, atención al usuario y logística.
El Estado debe dictar normas sobre la organización y funcionamiento de los servicios de medicina prepagada, cualquiera sea su modalidad especialmente sobre su régimen tarifario y las normas y calidad del servicio.

La reglamentación de esta actividad contempla:

la constitución de la entidad
Los servicios que pueden prestar estas entidades
La legislación regula la protección de los usuarios




Ya sean los servicios presentados por profesionales de la salud a título personal o por instituciones organizadas como personas jurídicas ( laboratorios, institutos, hospitales ) supone desde el mismo punto de vista jurídico que el acceso a los mismos se presta como un contrato de derecho privado, debido a que el profesional o la institución presta los servicios de salud y el usuario paga los derechos económicos establecidos.
Es una corporación sin ánimo de lucro de naturaleza mixta , de la cual podrán hacer parte las sociedades científicas y la academia nacional de medicina, su función es con respecto a la definición de planes de beneficios para los conceptos técnicos de los comités científicos.
Está conformado por la Superintendencia Nacional de Salud, con una lista de médicos especialistas y otros profesionales especializados para que emitan un concepto sobre la pertinencia médica y científica de la prestación ordenada por el profesional de la salud tratante.

cuenta con un término de 7 días calendario para emitir el concepto respectivo
No tiene desarrollo normativo ni institucional, tiene la facultad para la formulación de la política de regulación de precios de los medicamentos
Este funcionario dependerá de la Superintendencia Nacional de Salud en coordinación con la defensoría del pueblo y su función será “ ser vocero de los afiliados de las respectivas EPS con el fin de conocer, gestionar , y dar traslado a las instancias competentes”
Personas que tienen derecho acceder el sistema de salud, se estipula que todos los habitantes deberán estar afiliados al sistema, mas puntualmente, se refiere a al sujeto que tiene una relación directa con la entidad administradora del sistema.
se refiere a la cobertura familiar :

-Cónyuge o compañero permanente
-los hijos menores de 18 años
-Menos de 25 años y sean estudiantes

Población pobre no cubierta con subsidios a la demanda.
Instituto Nacional
de Vigilancia
de Medicamentos
y Alimentos
(INVIMA)
Fue creado a través de la ley 100 de 1993 como un establecimiento público del orden nacional, adscrito al Ministerio de la Protección Social.

Su objeto principal es: “La ejecución de las políticas en materia de vigilancia sanitaria y de control de calidad de medicamentos, productos biológicos, alimentos, bebidas, cosméticos, dispositivos y elementos médico quirúrgicos, odontológicos, productos naturales homeopáticos y los generados por biotecnología, reactivos de diagnóstico y otros que puedan tener impacto en la salud individual y colectiva.” (Art 245).

Instituto
Nacional de
Salud
Creado con el Decreto 470 de 1968, posteriormente se reestructura con el Decreto 2166 de 1992.

Es un establecimiento público Nacional, adscrito al Ministerio de la Protección Social e integrante del sistema de salud y del sistema nacional de ciencia y tecnología.

Su función principal es orientar la investigación científica en salud y prestar el servicio de laboratorio de referencia nacional.

Departamentos
Municipios
y
Distritos
Ley 715 de 2001 (Art 43) Otorga cuatro funciones:

a. Dirección: Formulación de planes, programas y proyectos para el desarrollo del sector y del sistema, en armonía con el Orden Nacional. Les corresponde la asesoría y asistencia técnica de los municipios y la administración del sistema de información en salud.

b. Prestación de servicios: Gestionar los servicios de salud a la población pobre en lo no cubierto por los subsidios mediante instituciones prestadoras de servicios de salud públicas.

- Financiar los servicios de salud, incluyendo la salud mental.
- Realizar la vigilancia y control de los prestadores públicos y privados de salud.
- Adoptar, ejecutar, y evaluar la política de prestación de servicios en salud y organizar y dirigir las instituciones de salud pública.

c. Salud pública: Garantizar la financiación y prestación de los servicios de laboratorio de salud pública. Además debe realizar inspección, vigilancia y control de los factores de riesgo del ambiente que afectan la salud humana.

d. Aseguramiento de la población: Vigilancia y control del sistema de salud Contributivo y subsidiado.

Ley 715 de 2001 (Art. 44)

a. Dirección: Formulación, ejecución y evaluación de planes, programas y proyectos de salud. Además de la gestión del recaudo, flujo y ejecución de los recursos de destinación específica a salud del municipio. Finalmente debe supervisar la prestación de los servicios en salud para la población de su jurisdicción.

b. Aseguramiento de la población: Financiar y cofinanciar la afiliación al régimen subsidiado de la población pobre y vulnerable procurando promover la afiliación.

- Por la Ley 1438 de 2011 ya no corresponde a los Departamentos la celebración de contratos para el aseguramiento de la población pobre en el régimen subsidiado.

c. Salud pública: Establecer la situación de salud del municipio y cumplir y hacer cumplir en su jurisdicción la legislación sanitaria.
- Inspección, vigilancia y control de factores de riego que afectan la salud humana.
- Formular ejecutar y evaluar los planes de intervenciones colectivas.
- Coordinar los servicios de salud dentro de la estrategia de atención primaria a nivel municipal.

Cajas de
Compensación
Familiar
Se remonta históricamente con la creación del subsidio familiar. Sin embargo, con la ley 100/1993 que centraliza la atención de salud del régimen contributivo en la EPS e IPS, se señala que las cajas de compensación tienen un papel importante en la expansión de la salud en el régimen subsidiado.

Esto es así porque la ley dispone que las Cajas de Compensación deben destinar parte de sus recaudos al subsidio familiar y así financiar el régimen de subsidios en salud.

Se cumple con lo anterior de dos formas:

1. Si la caja cumple con unos requisitos, tendrá la posibilidad de administrar directamente esos recursos, lo que quiere decir que será administradora del régimen subsidiado.
2. Si la caja no está interesada en la gestión directa de esos recursos, debe girarlos a la subcuenta de solidaridad del FOSYGA.

La Constitución dispone que los monopolios rentísticos estarán sometidos a un régimen legal propio, además señala que estarán destinadas a los servicios de salud las rentas obtenidas en ejercicio del monopolio de los juegos de suerte y azar.

ETESA es una empresa industrial y comercial del Estado de orden nacional para la explotación de los juegos definidos como novedosos, esta entidad sustituyó a Ecosalud.

La empresa
Territorial
para la Salud
(ETESA) y
demás entidades
que administran
recursos
monopolísticos
Pontificia Universidad Javeriana

Facultad de Ciencias Jurídicas

Seguridad Social

Diego Arévalo, Natalia Lizcano y Natalia Rodriguez
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