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Caso Clínico Salud Mental

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Transcript of Caso Clínico Salud Mental

Caso Clínico Salud Mental, CESAMCO Las Ánimas

Daniel
52 años
Casado , separado de hecho
Dos hijos
Asistente de Mecánico
Macarena Sánchez, Interna Terapia Ocupacional
CESAMCO Las Ánimas
Programa de Adicciones
CONVENIO DEL SENDA
Cuenta con un
Que tiene como Objetivo
Ayudar a mejorar la salud mental, en relación al consumo de sustancia, y la calidad de vida de las personas, familias y la comunidad, de personas con adicciones.
Ingresa a CESAMCO , derivado de CESFAM La Mariquina, y se encuentra en Periodo de Evaluación

Programa Ambulatorio Básico (PAB) de Alcohol y Drogas
Programa Ambulatorio Intensivo (PAI) de Alcohol
Equipo Profesional
Terapeuta Ocupacional
Psicólogo de Adultos
Médico Psiquiatra Adulto
Trabajadora Social
Enfermera
Técnico en Rehabilitación de Drogras
Técnico Paramédico
Antecedentes Clínicos
Eje I: Dependencia de PBC
Eje II: Rasgos de personalidad dependiente
Eje III: Hipotiroidismo
Eje IV: -
Eje V: -

Diagnóstico Multiaxial
Tratamiento Farmacológico
Clorpromazina 100mg: 0-0-1/2
Amitriptilina 25 mg: 0-0-1/2
Levotiroxina: 1-0-0
Antecedentes Familiares
Hace un mes vivía en la ciudad de Concepción, en sector de alta vulnerabilidad social
Esposa
Dos hijos
Suegro
Actualmente vive en San Jose de la Mariquina
Hermana, Margarita
Cuñado , Pedro
Recolección de Datos
Fuentes de información
Entrevista semi-estructurada a Usuario
Observación Clínica
Visita domiciliaria *
Instrumentos de Evaluación
- Habilidades motoras y de procesamiento, AMPS (*).
- Habilidades de comunicación e interacción, ACIS (*).
- Eco mapa (*).
-Entrevista histórica de desempeño ocupacional II (OPHI-II)

Resultados de la Evaluación
Patrón de Consumo-Compromiso Biopsicosocial
Inicio del consumo en la pubertad, "jarabe". En la adolescencia incorpora consumo de TCH y OH y en la adultez joven la PBC.
Frecuencia del consumo semanal y fin de semana.
Mantiene dependencia a lo largo de su vida,cumpliendo más de 3 criterios (tolerancia,reducción de actividades importantes, continuación del consumo a pesar de la consecuencias negativas de este, escaso control de impulsos en el consumo).
No presenta síntomas de abstinencia.
Tratamiento previos: Programa de alcohólicos narcóticos anónimos, con constantes recaídas.
Existe consumo en su núcleo familiar: Hijo mayor ( THC y PBC).
Actualmente ha mantenido abstinencia por 3 meses, y decide trasladarse de ciudad para comenzar rehabilitación.
COMPROMISO BIOPSICOSOCIAL MODERADO
PREPARACIÓN- ACCIÓN: ETAPA DE MOTIVACIÓN AL CAMBIO
Habilidades Ocupacionales
Habilidades de Comunicación e Interacción
Cuestionables y sujeto de evaluación específica.
Logra comunicarse de manera efectiva
Se observa dificultad en comprender ideas abstractas.
Habilidades Motoras y de Procesamiento
Motoras: adecuadas (postura, coordinación)
Procesamiento: cuestionables. Evaluar específicamente.
Áreas de Participación Ocupacioanal
Actividades Básicas e instrumentales de la vida diaria
Independiente
Sin dificultades aparentes en el desempeño.
Actividades Productivas
Actividades educacionales incompletas.
Principal oficio: Mecánico en un taller.(recursos obtenidos: necesidades familiares, financiar consumo)
Actualmente no realiza actividades de este tipo.
Actividades de Tiempo Libre
En el pasado: consumo drogas con amistades, ser miembro y participe de una iglesia.
Actualmente: escuchar música, confeccionar figuras de metal y madera
Componentes de la Ocupación
Volición
Habituación
Capacidad de Desempeño
Ambiente
Valores:
Alto nivel de importancia cuidado de su núcleo familiar.
Actualmente se ha comprometido a mantener su abstinencia, con fuerte motivación por recuperar su trabajo y el cuidado de su familia.
Intereses
Pasado: Obtener sustancias para mantener el consumo ( mentir, agredir).
Actualmente: escuchar música, confeccionar artículos de madera y metal.
Futuro: Asistir a actividades como miembro de una Iglesia./Mantener trabajo .
Causalidad Personal:
Bajo sentido de eficacia personal ( factores externos para adaptarse a la necesidades del medio).
Baja autoestima.
Escaso autocontrol ( consumo, control de impulsos).
No identifica reconocimiento de capacidades y habilidades.
Estilo de vida enmarcado con hábitos no saludables, los cuales se han mantenido en el tiempo.
Se encuentran en transición en este periodo.
Hábitos
Pasado: hábitos ligados a actividades productivas, de autocuidado y relacionados al consumo de sustancia con pares.
Actualmente: hábitos relacionados con la participación de en actividades del establecimiento de salud.
Roles
Pasado: Relacionados a la vida familiar, relaciones afectivas (amigo, esposo, padre), miembro de la iglesia, proveedor de cuidados.
Presente: No participa activamente en los roles pasados.
Componente Objetivo de la Capacidad de Desempeño
Posible deterioro neurológico (percepción sensorial, sensación del dolor, ritmo circadiano,etc.)
Alteraciones físicas (musculares, nauseas, temblor, dolor corporal generalizado)
Posible deterioro cognitivo, temporalidad del consumo ( memoria, atención, escaso control de impulso, irracionalidad cognitiva)
Componente Subjetivo de la Capacidad de Desempeño
Ha experimentado sensaciones, emociones, pensamientos a través de su cuerpo producto del consumo.
Se ha configurado una autoimagen en particular - distorsión de la realidad: sensaciones de placer, éxito, grandiosidad.
El usuario en este etapa está experimentando nuevas sensaciones, en un ambiente distinto. Está re-aprendiendo a través de su propio cuerpo.
Ambiente Social
NUCLEO FAMILIAR
Relaciones conflictivas
Maltrato psicológico y físico
Relaciones inestables y ambivalentes
Identificado como factor de riesgo
PARES/AMIGOS
Relaciones mantenidos y conformadas en relación al consumo.
Han facilitado la accesibilidad a la sustancia.
Identificada como factor de riesgo de recaídas.
ACTUALMENTE
Cuñado y hermana: apoyan y facilitan el proceso, pero no se involucran.
Ambiente Institucional
Conformado por el equipo de adicciones del CESAMCO.
CESFAM Mariquina
Identifica como la única red de apoyo efectiva, respondiendo de manera positiva , visualizándose comprometido y participativo en su proceso.
Ambiente físico y socioconómico
No se maneja información
Sujeto de evaluación
Baja causalidad personal, la cual ha impactado en su sentido de eficacia, en la autoestima y el autocontrol (Escaso control de impulsos y manejo de resolución de problemas)
Elecciones ocupacionales ligadas al consumo.
Disminución en la participación en actividades de interés.
Hábitos no saludables mantenidos en el tiempo.
Disminución su participación en roles altamente valorados (conflicto de roles)
Rutina actual con escasas actividades.
Posible deterioro en componentes cognitivos, componentes físicos.
Autoimagen influida por la distorsión constante de la realidad.
Escaso autocuidado de si mismo.
Escasa red de apoyo social.
Relaciones afectivas deterioradas.

Problemática Ocupacional
Daniel
Disminución en la participación de actividades productivas
Escasa participación en actividades de tiempo libre de su interés
Factores Protectores
Red institucional de apoyo CESAMCO.
Motivación al cambio.
Marcos de Referencia
a. Modelo de Ocupación Humana.
b. Estrategias del Enfoque de Redes
c. Estrategias del Modelo de Prevención de Recaídas
d. Estrategias del Modelo Transteórico de Motivación al Cambio.

Plan de Intervención
Objetivos a Corto Plazo ( 2 meses)
Que Daniel logre mantener abstinencia al consumo.
Objetivos Específicos:
Mantenga el control de la ansiedad
Fortalecer motivación al cambio.
Identificar factores de riesgo del consumo y protectores de la abstinencia.
Incorpore estrategias de resolución de conflictos y control de impulsos.
Objetivos a Mediano plazo (4 meses)
Que Daniel desarrolle hábitos saludables
Objetivos Específicos
Identifique nuevas actividades de interés.
Incorpore nuevas actividades saludables en su rutina.
Mantenga una rutina estable y satisfactoria.
Objetivos a Largo Plazo (6 a 8 meses)
Que Daniel fortalezca su participación en el desempeño de roles significativos.
Objetivos Específicos
Incorpore participación en actividades productivas
Fortalezca su red de apoyo social
Fortalezca relaciones interpersonales familiares.
Estrategias y/o Actividades
Técnicas Corporales
Taller de Adicciones
Actividades del modelo de prevención de recaídas (gustograma, balance desicional, situaciones de algo riesgo), rol - playing, ergoterapia, psicoeducación
Invitar y proponer a usuario la participación en actividades de la comunidad en la ciudad de San José ( Junta de Vecinos, grupos deportivos, Taller integración social)
Realizar un calendario de rutina diaria ( incorporar hábitos saludables, deportes, actividades de estimulación cognitiva)
Visita Domiciliaria
Realizar un eco mapa en conjunto con usuario
Incorporar a la familia en el tratamiento, estableciendo acuerdos con usuario y aproximaciones progresivas con su núcleo familiar.
Potenciar actividades de interés de trabajo en madera y en metal ( posible actividades laboral)
Indagar respecto a distintas oportunidades laborales en el sector de San José
Psicoeducación ( incorporar a otros profesionales,para abordar temáticas relacionadas con el consumo: control de impulsos, resolución de problemas
Sugerencias de Evaluaciones y/o Derivaciones
Indagar respecto a la adherencia al tratamiento farmacológico.
Situación económica actual (posible pensión con Asistente social)
Indagar relaciones con los miembros de su núcleo familiar.
Indagar estado de salud general de Daniel.
Conocer específicamente la historia de vida ( Entrevista histórica de desempeño ocupacional, OPHI,).
Trabajar en coordinación con el equipo multidisciplinario, de CESAMCO y con equipo de CESFAM La Mariquina ( consultorías mensuales)
Aplicar Cuestionario Ocupacional
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