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Hemorragia Obstétrica, Infección Puerperal. UASLP 2014

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dr_jalfredo fernandezlara

on 19 June 2015

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Transcript of Hemorragia Obstétrica, Infección Puerperal. UASLP 2014

HEMORRAGIA OBSTÉTRICA, INFECCIÓN PUERPERAL, PROLAPSO DE CORDON
Detail 1
Detail 2
Detail 3
Detail 4
HEMORRAGIA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
PLACENTA PREVIA
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
RUPTURA UTERINA

MÉDICO MATERNO FETAL - INSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGÍA
PROFESOR DE PREGRADO Y POSGRADO FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P
SALUD PRENATAL – CENTRO ESPECIALIZADO EN DIAGNÓSTICO MATERNO FETAL
alfdzlara@hotmail.com


alfdzlara@hotmail.com


GRACIAS

El que no sabe y no sabe que no sabe; es un loco, evítalo.
El que no sabe y sabe que no sabe; es un discípulo, enséñale.
El que sabe y no sabe que sabe; esta dormido, despiértalo.
El que sabe y sabe que sabe; es un maestro, síguelo.

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
“Para triunfar no necesitas hacer cosas extraordinarias, solo haz cosas ordinarias extraordinariamente bien”

“No hay triunfo sin renuncia, victoria sin sufrimiento, libertad sin sacrificio”

¿Importancia?

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

Mortalidad Materna en San Luis Potosí
Enero – Julio 2010
Causas de defunción

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

SEPSIS PUERPERAL
MANEJO FARMACOLÓGICO

Impacto
e
Importancia

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

OBJETIVOS:
Conocer la definición de sepsis puerperal
Conocer la diferencia entre sepsis puerperal, fiebre puerperal, Choque séptico, septicemia y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
Conocer cuales son las medidas preventivas que han demostrado ser efectivas en la disminución de la sepsis puerperal.
Conocer el manejo antimicrobiano en la sepsis puerperal.
Conocer los criterios de fracaso farmacológico.

SEPSIS PUERPERAL
MANEJO FARMACOLÓGICO

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

SEPSIS PUERPERAL
MANEJO FARMACOLÓGICO

Caso 2
25 años. Índice de masa corporal de 22. G1. A quién usted realizó cesárea por una fase activa prolongada, aparentemente sin complicaciones, presenta fiebre de 39oC a las 36hrs, dolor mamario leve, dolor suprapubico moderado y descarga abundante, subinvolución uterina y descarga vaginal sanguinolenta moderada no fetida. De corroborar sepsis puerperal por endometritis
¿Cuál es el tratamiento antimicrobiano de elección?.



DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

SEPSIS PUERPERAL
MANEJO FARMACOLÓGICO

Caso 2
25 años. Índice de masa corporal de 22. G1. A quién usted realizó cesárea por una fase activa prolongada, aparentemente sin complicaciones, presenta fiebre de 39oC a las 36hrs del postquirúrgico, dolor mamario leve, dolor suprapubico moderada, subinvolución uterina y descarga vaginal sanguinolenta moderada no fetida.
¿ Cuales son sus diagnósticos diferenciales?


DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

SEPSIS PUERPERAL
MANEJO FARMACOLÓGICO

Caso 1
25 años. Índice de masa corporal de 22. G1. Embarazo de 40 semanas, fase activa del trabajo de parto y ruptura artificial de membranas de 4hrs, presenta detención en la dilatación y borramiento, decide una cesárea ante esto Usted como medidas preventivas que opinaría:
¿Cuál es el método que mejores resultados ha mostrado para aseo de la piel ?
¿Está indicado hace aseo vaginal y con que?

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

HEMORRAGIA PUERPERAL
HEMORRAGIA POSTPARTO

Obesidad
Miomatosis uterina, Cirugía uterina previa
Anemia/desnutrición
Antecedente de hemorragia en embarazo previo
Edad menor de 16 años y mayor de 35 años
Trastornos hipertensivos del embarazo
Sobredistensión uterina (polidramnios, embarazo multiple)
Corioamnioitis
Multiparidad

Trabajo de parto prolongado, Periodo expulsivo prolongado, parto precipitado
Aplicación de fórceps
Episiotomía media lateral
Uso de útero-tónicos (uso excesivo de oxitocina)
Inducción de trabajo de parto con Dinoprostona o misoprostol
Muerte fetal.
Desprendimiento de placenta, placenta previa.
Anticoagulación
Anestesia General.

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

Caso # 4

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

40 años G5, P3, A1; antecedente de transfusión en embarazo previo por hemorragia, y dos partos previos con pesos mayores a 4kg, este embarazo con polidramnios, cursa primera hora de puerperio “fisiológico”, presenta sangrado transvaginal abundante con hipotensión arterial y taquicardia…….
Cual es la causa más común de hemorragia postparto?
Desgarro del canal del parto
Trastornos de la coagulación
Atonia uterina
Retencion de restos membrano placentarios.
Inversión uterina





Caso # 3

DR JOSÉ ALFREDO FERNÁNDEZ LARA
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
MEDICINA MATERNO FETAL



AGOSTO DEL 2011

HEMORRAGIA
OBSTÉTRICA
POSTPARTO

Anormalidad en la posición y estructura del cordón umbilical.

Vasa previa se refiere a la inserción anormal del cordón umbilical por delante de la presentación y rodeando a la placenta

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
VASA PREVIA
¿Qué debo saber?

¿FACTORES DE RIESGO?
Periodo intergenésico 18-24meses.
Sutura de útero una sola capa.
Ruptura espontanea: Ehler Danlos tipo IV, anomalía Mulleriana, etc.

¿FACTORES DE RIESGO?
Cesáreas previas.
Cirugías uterinas previas (miomectomías)
Versión cefálica externa.
Trauma.
Indíce de Bishop menor a 3
Inducción con oxitocina o prostaglandinas
Peso fetal mayor a 4kg



TRATAMIENTO

Interrupción del embarazo aún con feto muerto.
Vía aérea permeable
Oxígeno por puntas nasales 3 lt/m
Hartmann con carga rápida 300 cc y después 700 para 4 horas
Signos vitales cada 15 minutos
BHC, pruebas de coagulación, grupo sanguíneo y Rh
Cesárea histerectomía en caso de infiltrado hemático por riesgo de atonía, necrosis sepsis y muerte. (UTERO DE COUVELAIRE)


DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA

HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
Definición actual

¿Que es?
¿Qué tan frecuente es?
¿Factores de riesgo?
¿Cómo hago el diagnóstico?
¿Cuál es el Pronóstico?
¿Cuál es el Tratamiento?

HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
¿Qué debo saber?

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

24 años G3 C2, embarazo actual de 36 semanas, ultrasonido endovaginal reporta placenta anterior baja con borde inferior placentario a 1.5cms del orificio cervical interno.
¿La vía de resolución que usted indicaría seria?:

Cesárea Segmentaria
Cesárea Transversal baja
Cesárea Corporal
Parto instrumentado
Parto vaginal


Caso # 2

24 años G3 C2, embarazo actual de 28 semanas, llega con sangrado transvaginal rojo brillante de cantidad moderada, indoloro, exploración física con TA 120/70, FC 92 por minuto, FU:27cms; FCF 128, ligero dolor a la palpación supra púbica, no actividad uterina……
¿El tratamiento en estos casos seria?
Legrado uterino instrumentado
Aspiración Manual endouterina
Cesárea
Inductores de madurez pulmonar; útero inhibición y vigilancia estrecha
Orciprenalina Intravenosa.

BRADICARDIA SOSTENIDA


Lin MG. Umbilical cord prolapse. Obstet Gynecol Surv. 4/2006;61(4):269-77

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

PROLAPSO DE CORDÓN

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

Dillen et al. Curr Opin Infect Dis 2010. 23:249–254

SEPSIS PUERPERAL
MANEJO FARMACOLÓGICO

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

Dillen et al. Curr Opin Infect Dis 2010. 23:249–254

SEPSIS PUERPERAL
MANEJO FARMACOLÓGICO

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

Organización Mundial de la Salud.

SEPSIS PUERPERAL OMS.
Infección del tracto genital inferior que ocurre en cualquier momento entre el inicio de la ruptura de membranas y/o trabajo de parto y el día 42 postparto y en la cual está presente fiebre y uno o más de los siguientes: dolor pélvico, descarga vaginal anormal (fetidez, etc) y/o subinvulución uterina.

SEPSIS PUERPERAL
MANEJO FARMACOLÓGICO

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

CIE-10. Clasificación Internacional de Enfermedades

SEPSIS PUERPERAL CIE-10.
Temperatura mayor o igual a 38oC (100.4oF) sostenida por más de 24hrs o recurrente que se presenta durante el primero y décimo día después del parto o aborto.

SEPSIS PUERPERAL
MANEJO FARMACOLÓGICO

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

Organización Mundial de la Salud.

SEPSIS PUERPERAL
DIFICIL ESTIMAR PREVALENCIA
LOS ESTUDIOS USAN DIFERENTES DEFINICIONES
LA INFECCIÓN OCURRE POSTERIOR AL EGRESO Y ES DIFICIL CENSARLA
MAL SEGUIMIENTO EN EL PUERPERIO



SEPSIS PUERPERAL
MANEJO FARMACOLÓGICO

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

Dillen et al. Curr Opin Infect Dis 2010. 23:249–254

IMPACTO E IMPORTANCIA
3era causa de muerte obstétrica (México).
15% de las muertes maternas en países desarrollados.
Sexta causa de muerte en mujeres entre los 15-44años.
5.2 millones de casos nuevos. 62 mil muertes.


SEPSIS PUERPERAL
MANEJO FARMACOLÓGICO

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

Dillen et al. Curr Opin Infect Dis 2010. 23:249–254

IMPACTO E IMPORTANCIA
La sepsis es la causa más común de muerte en UCIA en EUA.
La sepsis puerperal es una causa común de sepsis.
La incidencia es de 0.1-0.6/1000 nacimientos.

SEPSIS PUERPERAL
MANEJO FARMACOLÓGICO

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

SEPSIS PUERPERAL
MANEJO FARMACOLÓGICO

Caso 1
25 años. Índice de masa corporal de 22. G1. Embarazo de 40 semanas, fase activa del trabajo de parto y ruptura artificial de membranas de 4hrs, presenta detención en la dilatación y borramiento, decide una cesárea ante esto Usted como medidas preventivas que opinaria:
¿Indicaría antibiótico profiláctico?
¿En que momento?
¿Cuál antibiótico ha mostrado mejores resultados y a que dosis?
¿Dejaría drenaje en tejido celular subcutaneo?

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

A (Airway) B (Breating) C (Circulation)

Restaurar y mantener adecuada perfusión tisular

2 accesos vasculares adecuados (Volumen , tiempo)
Infundir 3 veces el volumen perdido (cristaloides salina 0.9%)
Si se requiere transfusión: concentrado eritrocitario, sangre entera o paquete globular
Medir admon de líquidos con PVC

Corregir el estado ácido básico

Identificación de la causa e intensidad de la hemorragia

Evaluar de forma continua la respuesta al tratamiento

Evitar la progresión al daño sistémico

TRATAMIENTO

CHOQUE HIPOVOLÉMICO

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

Inserción anormal de una parte o toda la placenta,
con penetración de las vellosidades coriales a la pared uterina

ACRETISMO PLACENTARIO

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

NO SE CONTRAE MIOMETRIO

ATONIA UTERINA

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

TÉCNICAS DE TAPONAMIENTO

NO SE CONTRAE MIOMETRIO

ATONIA UTERINA

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

MANEJO MÉDICO - Uterotonicos

NO SE CONTRAE MIOMETRIO

ATONIA UTERINA

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

TÉCNICAS MECÁNICAS

ATONÍA UTERINA

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

HEMORRAGIA
OBSTÉTRICA

1% embarazo único
15% monocoriales


Anormalidad en la posición y estructura del cordón umbilical.

Inserción velamentosa se refiere a cuando los vasos umbilicales están rodeados solo por membranas fetales y no por la gelatina de Warthon

ALTERACIÓN EN LA F.C.F
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Dolor suprapúbico súbito e intenso
Hemorragia transvaginal
Partes fetales superficiales
Detención Trabajo de Parto
Ausencia de latido cardiaco
Anillo de retracción patológico
Taquicardia e hipotensión no explicables

El tratamiento es siempre quirúrgico
Vigilancia postoperatoria debe ser en UCIA

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

RUPTURA UTERINA
¿Qué debo saber?

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA


TRATAMIENTO

Tocolíticos (?)
Vía y momento de resolución
Tipo de anestesia



Oyelese. Placental Abruption. Obstet Gynecol 2006

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA


TRATAMIENTO

Depende de la presentación, la edad gestacional, estabilidad materna y de otras contraindicaciones.
Riesgo incrementado de coagulopatía y choque hipovolémico.
Parto vaginal solo si este es inminente o no existe contraindiación para el mismo.



DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA


ULTRASONIDO
La sensibilidad depende del tamaño, del lugar y de la duración del desprendimiento.
(24%)
.
AYUDA EN EL DIAGNÓSTICO, SIEMPRE Y CUANDO CUMPLA CRITERIOS.



DEPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA

Implicada en el 10% de los partos pre término iatrógeno
El riesgo del feto depende de la edad gestacional al momento del desprendimiento y de la severidad del mismo
El riesgo de la madre depende de la severidad del desprendimiento.
La separación prematura de la placenta disminuye el aporte de oxígeno al feto.

Oyelese. Placental Abruption. Obstet Gynecol 2006.


PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA
1/200 embarazos en general.

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (DPPNI)
¿Qué debo saber?

SIN EMBARGO

Inconsistencia en la definición
Dificultad en la estimación del sangrado.


HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
¿Que es?

24 años G3 C2, embarazo actual de 28 semanas, llega con sangrado transvaginal rojo brillante de cantidad moderada, indoloro, exploración física con TA 120/70, FC 92 por minuto, FU:27cms; FCF 128, ligero dolor a la palpación supra púbica, no actividad uterina……
¿Como confirmaría su diagnostico?
Especuloscopia
Ultrasonido abdominal
Con estos datos clínicos es suficiente
Ultrasonido endovaginal
Tacto vaginal.
24 años G3 C2, embarazo actual de 28 semanas, llega con sangrado transvaginal rojo brillante de cantidad moderada, indoloro, exploración física con TA 120/70, FC 92 por minuto, FU:27cms; FCF 128, ligero dolor a la palpación supra púbica, no actividad uterina……
¿Diagnóstico probable?
Aborto en evolución
Enfermedad trofoblástica gestacional
Desprendimiento de placenta normoinserta
Placenta Previa
Amenaza de parto pre término.

Lin MG. Umbilical cord prolapse. Obstet Gynecol Surv. 4/2006;61(4):269-77

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

PROLAPSO DE CORDÓN


AGOSTO 2011

DR JOSÉ ALFREDO FERNÁNDEZ LARA
MEDICINA MATERNO – FETAL
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA


PROLAPSO DE CORDÓN

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

SEPSIS PUERPERAL

PREVENCIÓN - PROFILAXIS
MANEJO TERAPÉUTICO: Indicado para prevenir secuelas como peritonitis, salpingitis, ooforitis, absceso o tromboflebitis s.

Clindamicina 900mg iv c8hr + Gentamicina 1.5mg/kg c8hr.
Clindamicina 2700mg iv/d + Gentamicina 5mg/kg/dia
Ampicilina/Sulbactam.


Kramer HMC, Schutte JM, Zwart JJ, et al. Maternal mortality and severe
morbidity from sepsis in the Netherlands. Acta Obstet Gynecol 2009;
88:647–653.

SEPSIS PUERPERAL

PREVENCIÓN - PROFILAXIS

SEPSIS PUERPERAL
MANEJO FARMACOLÓGICO

Vaginal chlorhexidine during labour for preventing maternal and neonatal infections (excluding Group B Streptococcal and HIV). Lumbiganon P, Thinkhamrop J, Thinkhamrop B, Tolosa JE Cochrane Database Syst Rev. 2004;

“Uso de irrigación con antibiótico o preparación para aseo vaginal en el parto no han mostrado su utilidad, no así el aseo del sitio quirúrgico.”

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

SEPSIS PUERPERAL

PREVENCIÓN – PROFILAXIS
ANTIBIÓTICO TÓPICO


SEPSIS PUERPERAL
MANEJO FARMACOLÓGICO

Una revisión sistemática que incluyó 81 estudios aleatorizados demostró que el utilizar antibiótico de rutina en forma profiláctica reducía la tasa de deciduoendometritis y de infección del sitio quirúrgico.

El Riesgo relativo (RR) para endometritis:
Cesárea electiva (2037 mujeres) fué 0.38 (95% IC 0.22 to 0.64)
Cesárea no electiva (n = 2132) fué 0.39 (95% IC 0.34 to 0.46)
Para todas (n = 11,937) fué 0.39 (95% IC 0.31 to 0.43).

El Riesgo Relativo (RR) Infección del sitio qx:
Electiva (n = 2015) RR 0.73 (95% IC 0.53 to 0.99)
No electiva (n = 2780) RR 0.36 (95% IC 0.26 to 0.51]
Todas (n=11,142) RR 0.41 (95% IC 0.29 to 0.43).

Smaill F, Hofmeyer GJ. Antibiotic prophylaxis for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2002; Issue 1.

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

SEPSIS PUERPERAL

PREVENCIÓN – PROFILAXIS
ANTIBIÓTICO PROFILÁCTICO en cesárea


SEPSIS PUERPERAL
MANEJO FARMACOLÓGICO

Una revisión sistemática que incluyó 81 estudios aleatorizados demostró que el utilizar antibiótico de rutina en forma profiláctica reducía la tasa de deciduoendometritis y de infección del sitio quirúrgico.

Smaill F, Hofmeyer GJ. Antibiotic prophylaxis for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2002; Issue 1.

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

SEPSIS PUERPERAL

PREVENCIÓN – PROFILAXIS
ANTIBIÓTICO PROFILÁCTICO


SEPSIS PUERPERAL
MANEJO FARMACOLÓGICO

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

SEPSIS PUERPERAL

PREVENCIÓN - PROFILAXIS
MANEJO TERAPÉUTICO

Kramer HMC, Schutte JM, Zwart JJ, et al. Maternal mortality and severe
morbidity from sepsis in the Netherlands. Acta Obstet Gynecol 2009;
88:647–653.

SEPSIS PUERPERAL

PREVENCIÓN - PROFILAXIS

SEPSIS PUERPERAL
MANEJO FARMACOLÓGICO

7. Múltiples tactos (5 o más)
Cesárea de urgencia RR 3
Embarazo múltiple.
Técnicas de reproducción asistida
Sobrepeso y obesidad
Maniobras obstétricas

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

Kramer HMC, Schutte JM, Zwart JJ, et al. Maternal mortality and severe
morbidity from sepsis in the Netherlands. Acta Obstet Gynecol 2009;
88:647–653.

SEPSIS PUERPERAL
Factores de Riesgo:
Estado socioeconómico bajo.
Pobre estado nutricio
Primípara
Anemia
Ruptura prematura de membranas (12hrs)
Trabajo de parto prolongado.

SEPSIS PUERPERAL
MANEJO FARMACOLÓGICO

1992

Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. American College of Chest Physicians/ Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapy in sepsis. Crit Care Med 1992; 20:864–874.

DEFINICIONES:
SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA.
SEPSIS.
SEPSIS SEVERA.
CHOQUE SÉPTICO.
SEPSIS PUERPERAL.


DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

SEPSIS PUERPERAL
MANEJO FARMACOLÓGICO


AGOSTO 2011

DR JOSÉ ALFREDO FERNÁNDEZ LARA
MEDICINA MATERNO – FETAL
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA


SEPSIS PUERPERAL
MANEJO FARMACOLÓGICO

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

CHOQUE HIPOVOLÉMICO

EVALUACIÓN

Revaloración constante de signos vitales vitales, HT, Hb y pruebas de coagulación
Perfil bioquímico descartar equilibrio electrolítico
Cuantificación de diuresis mediante sonda foley (30-60 ml/hr)
Monitorización fetal al haber hemorragia anteparto e intraparto

MANEJO MULTIDISCIPLINARIO

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
UCIA
Tratamiento de IR
Tratamiento antibiótico


TRATAMIENTO

CHOQUE HIPOVOLÉMICO

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

CUADRO CLÍNICO EN DIVERSAS ETAPAS

Inadecuada perfusión tisular por caída aguda de volumen circulante y del gasto cardiaco

Complicaciones de la hemorragia obstétrica
CHOQUE HIPOVOLÉMICO

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

TÉCNICAS DE TAPONAMIENTO

NO SE CONTRAE MIOMETRIO

ATONIA UTERINA

HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
HEMORRAGIA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
PLACENTA PREVIA
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
b) HEMORRAGIA POSTPARTO
CHOQUE HIPOVOLÉMICO
PROLAPSO DE CORDÓN UMBILICAL
INFECCIÓN PUERPERAL

DR JOSÉ ALFREDO FERNÁNDEZ LARA
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
MEDICINA MATERNO FETAL
AGOSTO DEL 2011

RUPTURA
UTERINA

0.2-0.7%
Cesárea transversal
2%
Cesárea vertical
6%
2 o más cesáreas transversales.
4-9%
Cesárea clásica
6%
Ruptura uterina transversal previa.
33%
Rutura uterina clásica previa
1/5700 a 1/20000 sin antecedentes (espontánea)





0.2%
0.7%



2%



RUPTURA
UTERINA

DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Oyelese. Placental Abruption. Obstet Gynecol 2006.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA

¿COMO HAGO EL DIAGNÓSTICO?

¨Clásico¨:
Sangrado vaginal oscuro y dolor.
Hipertonía uterina y taquisistolia.
Parto pretérmino
Parto precipitado.
Ruptura de membranas con líquido amniótico sanguinolento
Hipovolemia y choque
Coagulopatía secundaria y progresiva mientras el útero este ocupado.

Oyelese. Placental Abruption. Obstet Gynecol 2006.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA

¿Factores de Riesgo?
Trastornos hipertensivos del embarazo
Mas de 35 años de edad
Trauma abdominal
Miomatosis uterina
DPPNI en embarazo previo
Descompresión brusca del útero (ej. Polidramnios,
macrosómicos, embarazo múltiple)
RPM prolongada
Abuso de drogas (cocaína)
Multiparidad (4 o más)
Trombofilias
Tabaquismo
Oligoamnios


DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

PLACENTA PREVIA
DPPNI
RUPTURA UTERINA
ACRETISMO
VASA PREVIA

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

¿Que es?
¿Qué tan frecuente es?
¿Factores de riesgo?
¿Cómo hago el diagnóstico?
¿Cuál es el Pronóstico?
¿Cuál es el Tratamiento?

Postpartum Hemorrhage Epidemiology, Risk Factors, and Causes. Clinical obstetrics and gynecology volume 53, number 1, 147–156. 2010

Varía dependiendo del criterio que se utilice para definirla.

Generalmente enfocado a la hemorragia postparto.

Rango aceptable del 4-6 % de todos los embarazos.

HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
¿Que tan frecuente es?

¿Importancia?
Mortalidad Materna en San Luis Potosí
Enero – Julio 2010
Causas de defunción

PROLAPSO OCULTO

PROLAPSO VISIBLE

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

Rara emergencia obstétrica que ocurre cuando EL CORDÓN UMBILICAL DESCIENDE A LO LARGO O POR DELANTE DE LA PRESENTACIÓN FETAL.


PROLAPSO DE CORDÓN

Antibiotic regimens for endometritis after delivery. French LM, Smaill FM Cochrane Database Syst Rev. 2004

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

SEPSIS PUERPERAL

PREVENCIÓN - PROFILAXIS
MANEJO TERAPÉUTICO
Otros esquemas similares pero con pocos estudios:

Cefotetan, Cefoxitin, Ceftizoxime, Cefotaxima, piperacillin con o sin tazobactam,
Ampicillin/Sulbactam.

SEPSIS PUERPERAL

PREVENCIÓN - PROFILAXIS

SEPSIS PUERPERAL
MANEJO FARMACOLÓGICO

Timing of perioperative antibiotics for cesarean delivery: a metaanalysis. Costantine et al. Am J Obstet Gynecol. 2008;199(3):301.e1.

Emerging concepts in antibiotic prophylaxis for cesarean delivery: a systematic review. Tita et al. Obstet Gynecol. 2009;113(3):675.

“En la actualidad no está indicado el antibiótico profiláctico en pacientes con parto vaginal, tampoco para extracción manual de la placenta.”

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

SEPSIS PUERPERAL

PREVENCIÓN – PROFILAXIS
ANTIBIÓTICO PROFILÁCTICO en parto


SEPSIS PUERPERAL
MANEJO FARMACOLÓGICO

Timing of perioperative antibiotics for cesarean delivery: a metaanalysis. Costantine et al. Am J Obstet Gynecol. 2008;199(3):301.e1.

Emerging concepts in antibiotic prophylaxis for cesarean delivery: a systematic review. Tita et al. Obstet Gynecol. 2009;113(3):675.

“El esquema óptimo parece ser una dosis una cefalosporina de primera generación o ampicilina la cual es administrada previo a hacer la insición de la piel. Los antibióticos de amplio espectro son más caros, inducen resitencia y NO son más efectivos.”

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

SEPSIS PUERPERAL

PREVENCIÓN – PROFILAXIS
ANTIBIÓTICO PROFILÁCTICO en cesárea


SEPSIS PUERPERAL
MANEJO FARMACOLÓGICO

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

Nosocomial
Factores exógenos
Factores endógenos

Kramer HMC, Schutte JM, Zwart JJ, et al. Maternal mortality and severe
morbidity from sepsis in the Netherlands. Acta Obstet Gynecol 2009;
88:647–653.

SEPSIS PUERPERAL
Etiología polimicrobiana:
b-haemolytic streptococci group A (GAS),
Escherichia coli,
b-haemolytic streptococci groupB,
Gand Streptococci oralis,
Staphylococcus aureus, Citrobacter
Fusobacterium

SEPSIS PUERPERAL
MANEJO FARMACOLÓGICO

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

INFECCIONES NO RELACIONADAS CON EL EMBARAZO
Infección de vías urinarias.
Malaria, tuberculosis, hepatitis
VIH.
Apendicitis, trombosis otros problemas quirúrgicos
Adquiridas en hospital (neumonía)




INFECCIONES RELACIONADAS CON EL EMBARAZO
Corioamnioitis
Endometritis
Mastitis



Dillen et al. Curr Opin Infect Dis 2010. 23:249–254

INFECCIÓN PUERPERAL


SEPSIS PUERPERAL
MANEJO FARMACOLÓGICO

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

1980

1880

%
mortalidad

SEPSIS PUERPERAL

Dillen et al. Curr Opin Infect Dis 2010. 23:249–254

SEPSIS PUERPERAL
MANEJO FARMACOLÓGICO

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

FACTORES DE RIESGO

Antecedente de legrado uterino
Antecedente de histerotomía: miomectomía
Multiparidad
Infección uterina



FACTORES DE RIESGO el más importante factor de riesgo es el antecedente de cirugía uterina previa:



Inserción anormal de una parte o toda la placenta, con penetración de las vellosidades coriales a la pared uterina

ACRETISMO PLACENTARIO

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

Increta
5%

Percreta
5%

Acreta
80%

Increta
15%

Inserción anormal de una parte o toda la placenta,
con penetración de las vellosidades coriales a la pared uterina

ACRETISMO PLACENTARIO

MANEJO MÉDICO – QX masaje

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

TAPONAMIENTO.

MANEJO QUIRÚRGICO – Legrado, sutura.

MANEJO MÉDICO - Uterotonicos

NO SE CONTRAE MIOMETRIO

ATONIA UTERINA

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

Caída del hematocrito mayor al 10%.
Necesidad de transfusión sanguínea.
Inestabilidad hemodinámica.


SSA Lineamiento Técnico Hemorragia Obstétrica 2010

ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 76,
October 2006: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. 2006;108:1039–1047.

PÉRDIDA SANGUÍNEA QUE SE PRESENTA EN EL EMBARAZO O PUERPERIO SUPERIOR A 500 ML PARTO O 1000 ML CESÁREA.


HEMORRAGIA PUERPERAL
HEMORRAGIA POSTPARTO

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

PLACENTA PREVIA
DPPNI
RUPTURA UTERINA
ACRETISMO
VASA PREVIA

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

¿Que es?
¿Qué tan frecuente es?
¿Factores de riesgo?
¿Cómo hago el diagnóstico?
¿Cuál es el Pronóstico?
¿Cuál es el Tratamiento?

DEHISCENCIA
UTERINA

Disrupción de todas las capas del útero, no incluye la serosa.




RUPTURA
UTERINA

CLASIFICACIÓN
Espontáneas
Traumáticas
Completas ?
Incompletas ?
Totales?
Parciales ?

RUPTURA
UTERINA

Disrupción de todas las capas del útero, incluyendo la serosa.




DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

PLACENTA PREVIA
DPPNI
RUPTURA UTERINA
ACRETISMO
VASA PREVIA

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

¿Que es?
¿Qué tan frecuente es?
¿Factores de riesgo?
¿Cómo hago el diagnóstico?
¿Cuál es el Pronóstico?
¿Cuál es el Tratamiento?

Oyelese. Placenta Previa, Accreta, and Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006.

PLACENTA PREVIA

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

COMPLICACIONES FETALES

Prematurez
RCIU
Pérdida bienestar fetal
Muerte perinatal

COMPLICACIONES MATERNAS

Accidentes tromboembólicos
Acretismo placentario
Anemia
Choque hipovolémico
Lesión a vejiga, ureteros o intestino
Muerte materna

Oyelese. Placenta Previa, Accreta, and Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006.

PLACENTA PREVIA

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO


Hemorragia grave independiente de la edad gestacional.
Cesárea corporal cuando se encuentre en segmento uterino anterior.
Cesárea al corroborarse madurez pulmonar antes de semana 36.
Canalizar dos venas permeables.
Útero tónicos a altas dosis.


OTRAS CONSIDERACIONES PARA RESOLUCION

PLACENTA PREVIA

Oyelese. Placenta Previa, Accreta, and Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006.

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

Hospitalización para corroborar diagnóstico y manejo específico.
Ultrasonido preferentemente vaginal (personal calificado).
Reposo y hospitalización hasta que ceda sangrado.
Evitar tacto vaginal.
Uteroinhibición (?) evitar betamiméticos.
Esteroides entre semana 24 y 34 (Dexametasona o Betametasona)
Transfusión sanguínea en pacientes con Hb 10 gr/dl. Contar con 4 unidades en reserva.
Evaluar bienestar fetal.
Si son Rh negativo aplicar Inmunoglobulina anti D.
48 hrs asintomática valorar egreso y vigilancia semanal solo si tiene todo al alcance.
Longitud cervical via endovaginal. Menor a 2.5cms alto riesgo
Programar resolucion 36sdg. Madurez pulmonar.
Protocolo de manejo

Oyelese. Placenta Previa, Accreta, and Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006.

PLACENTA PREVIA

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA?

“Clásico”
: Sangrado indoloro, “rojo brillante”. 50%

Puede haber dolor suprapúbico, actividad uterina o puede ser hallazgo incidental.

Otra característica el feto en presentación pélvica o transversa.




SSA Lineamiento Técnico Hemorragia Obstétrica 2010

PLACENTA PREVIA

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

REDUCCIÓN DEL CORDÓN UMBILICAL

DESCOMPRESIÓN DEL CORDÓN

RESOLUCIÓN DEL EMBARAZO LO MÁS PRONTO POSIBLE

TRATAMIENTO


Lin MG. Umbilical cord prolapse. Obstet Gynecol Surv. 4/2006;61(4):269-77

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

PROLAPSO DE CORDÓN

Maharaj et al. Puerperal Pyrexia: A Review. Part II.62, (6) Obstetrical and gynecological survey

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

SEPSIS PUERPERAL


SEPSIS PUERPERAL
MANEJO FARMACOLÓGICO

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

TRATAMIENTO

Oxitocina administrar 20 UI diluidas en 500 cc solución cristaloide
Dos vías permeables
Gluconato de calcio, equipo multidisciplinario
Dejar la placenta in situ y realizar en tratamiento quirúrgico.

Histerectomía abdominal
Manejo conservador (?) – cateter balon, embolizacion, metrotexate

Percreta
5%

Increta
15%

Acreta
80%

Inserción anormal de una parte o toda la placenta, con penetración de las vellosidades coriales a la pared uterina

ACRETISMO PLACENTARIO

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

SI A LA REVISION MANUAL
NO SE EXTRAE POR COMPLETO
PENSAR EN ACRETISMO

HISTERECTOMIA

REVISIÓN MANUAL DE CAVIDAD UTERINA


VERDADERA URGENCIA

No separación placentaria después de 30 minutos del nacimiento.
(lineamiento técnico 2010 SSA 15 minutos)

RETENCIÓN PLACENTARIA

Oyelese. Placenta Previa, Accreta, and Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006.

PARTO LO MÁS CERCANO AL TÉRMINO
MANEJO EXPECTANTE
PLACENTA PREVIA

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO


¿CÓMO SE TRATA?

Edad gestacional
Magnitud de la hemorragia
Presencia o no de trabajo de parto
Presencia o no de complicaciones maternas

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

PLACENTA PREVIA
DPPNI
RUPTURA UTERINA
ACRETISMO
VASA PREVIA

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

¿Que es?
¿Qué tan frecuente es?
¿Factores de riesgo?
¿Cómo hago el diagnóstico?
¿Cuál es el Pronóstico?
¿Cuál es el Tratamiento?



INSERCIÓN BAJA.
BORDE PLACENTARIO EN EL SUI A MAS DE 2 CM. DE OCI.
MARGINAL.
BORDE PLACENTARIO ALCANZA MÁRGENES DEL OCI.
CENTRAL PARCIAL.
LA PLACENTA CUBRE OCI SI EL CÉRVIX ESTÁ CERRADO, SI HAY MÁS DE 3 CM SOLO LO CUBRE PARCIALMENTE.
CENTRAL TOTAL.
PLACENTA CUBRE COMPLETAMENTE OCI.

SSA Lineamiento Técnico Hemorragia Obstétrica 2010

¿Factores de riesgo?
En general para cualquier hemorragia

Obesidad
Miomatosis uterina, Cirugía uterina previa
Anemia/desnutrición
Antecedente de hemorragia en embarazo previo
Edad menor de 16 años y mayor de 35 años
Trastornos hipertensivos del embarazo
Sobredistensión uterina (polidramnios, embarazo multiple)
Corioamnioitis
Multiparidad
Trabajo de parto prolongado, Periodo expulsivo prolongado, parto precipitado
Aplicación de fórceps
Episiotomía media lateral
Uso de útero-tónicos (uso excesivo de oxitocina)
Inducción de trabajo de parto con Dinoprostona o misoprostol
Muerte fetal.
Desprendimiento de placenta, placenta previa.
Anticoagulación
Anestesia General.

SSA Lineamiento Técnico Hemorragia Obstétrica 2010

ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number
76, October 2006: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. 2006;108:1039–1047.

Caída del hematocrito mayor al 10%.
Necesidad de transfusión sanguínea.
Inestabilidad hemodinámica.


HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
¿Que es?

62/
1000

375/
1000

2008

1990

MORTALIDAD PERINATAL


CONSTANTE
A LO LARGO DE
LOS AÑOS

0.14-0.62% DE TODOS LOS EMBARAZOS

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

INCIDENCIA


PROLAPSO DE CORDÓN

16%

9.6%

“849 pacientes aleatorizadas cirugias limpias contaminadas,.”

Chlorhexidine-Alcohol versus Povidone-Iodine for Surgical-Site Antisepsis. Darouiche et al. Engl J Med. 2010;362(1):18


“Alcohol clorhexidina vs yodopovidona.”

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

SEPSIS PUERPERAL

PREVENCIÓN – PROFILAXIS
Aseo del sitio quirúrgico


SEPSIS PUERPERAL
MANEJO FARMACOLÓGICO

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

INFECCIÓN DE VÍAS URINARAS
INFECCIÓN MAMARIA
TROMBOSIS OVÁRICA
HIV, MALARIA, TUBERCULOSIS
INFECCIÓN A OTRO NIVEL


Dillen et al. Curr Opin Infect Dis 2010. 23:249–254

INFECCIÓN PUERPERAL
FIEBRE PUERPERAL


SEPSIS PUERPERAL


SEPSIS PUERPERAL
MANEJO FARMACOLÓGICO

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

Revisión manual e instrumentada de cavidad uterina

Se sugiere la administración de:
Oxitocina 20 UI diluidas en 500 cc gluc al 5% pasar en 4 hrs
Gluconato de Calcio 1 gr en 20 cc de gluc al 5% lento
Antibióticos

CAUSA IMPORTANTE DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD MATERNA POR HEMORRAGIA Y SEPSIS

Alumbramiento incompleto

RETENCIÓN DE RESTOS PLACENTARIOS

RETENCIÓN PLACENTARIA Y DE RESTOS PLACENTARIOS

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

Histerectomía

Restitución manual y restitución quirúrgica

Relajantes musculares – anestesia endovenosa

* Se calcula pérdida sanguínea entre 800 y 1800 cc y en el 40% de las pacientes se presenta choque hipovolémico

Mantenimiento – Cristaloides, sangre o derivados y analgésicos

INVERSIÓN UTERINA TRATAMIENTO

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

PROCEDIMIENTO EN LA MAYORIA DE LAS VECES IATROGENO


SE EVITA EN UN PORCENTAJE ELEVADO SI:

SE EJERCE TRACCION CONTROLADA Y SUAVE DEL CORDON UMBILICAL

MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO

REALIZAR LAS MANIOBRAS PREVENTIVAS (BRAND ANDREWS ETC)


COMPLETA

INCOMPLETA

SUBAGUDA

AGUDA

EXCESO DE TRACCIÓN DE CORDÓN UMBILICAL
ACRETISMO PLACENTARIO
CORDÓN UMBILICAL BREVE
PRIMIGESTAS CON PLACENTA FÚNDICA
SOBREDISTENSIÓN UTERINA

FACTORES DE RIESGO

INVERSIÓN UTERINA

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

HEMORRAGIA PUERPERAL
HEMORRAGIA POSTPARTO

1%

90%

> 24 Hrs y < 6 semanas

< 24 Hrs

TARDIA

TEMPRANA

Oyelese. Placenta Previa, Accreta, and Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006.

PARTO LO MÁS CERCANO AL TÉRMINO
MANEJO EXPECTANTE
PLACENTA PREVIA

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

VÍA DE RESOLUCIÓN
2cms del OCI o más parto vaginal
Menos de 2cms cesárea, en placentas anteriores es mejor incisión corporal
EDAD GESTACIONAL A LA RESOLUCIÓN
36-37 semanas si se corroboró madurez pulmonar mediante amniocentesis
38 semanas si permanece estable y cérvix > 25mm
Antes si el sangrado es persistente y en cantidad severa
TIPO DE ANESTESIA
Regional es mejor que general.

Protocolo de manejo

Oyelese. Placenta Previa, Accreta, and Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006.

PARTO LO MÁS CERCANO AL TÉRMINO
MANEJO EXPECTANTE
PLACENTA PREVIA

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

Reposo absoluto (?).
Evitar relaciones sexuales (?)
Cerclaje preventivo (?)
Hospitalizada vs Ambulatorio (?)


Protocolo de manejo

Oyelese. Placenta Previa, Accreta, and Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006.

PLACENTA PREVIA

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA?

ULTRASONIDO
Es el mejor método de diagnóstico.
Es mejor vaginal que abdominal
Sensibilidad 88-95%.
Se debe confirmar hasta después de semana 34.







placenta

Duración: No es necesario continuar vía oral a menos que tenga cultivos positivos o bacteremia demostrada continuar esquema por 7 dias.

Clindamicina 900mg iv c8hr + Gentamicina 1.5mg/kg c8hr.

97%
Efectividad

Antibiotic regimens for endometritis after delivery. French LM, Smaill FM Cochrane Database Syst Rev. 2004

Duración:
Mejoría clínica
24-48hr afebril

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

SEPSIS PUERPERAL

PREVENCIÓN - PROFILAXIS
MANEJO TERAPÉUTICO: Indicado para prevenir secuelas como peritonitis, salpingitis, ooforitis, absceso o tromboflebitis s.



SEPSIS PUERPERAL

PREVENCIÓN - PROFILAXIS

SEPSIS PUERPERAL
MANEJO FARMACOLÓGICO

Clindamicina 900mg iv c8hr + Gentamicina 1.5mg/kg c8hr.

97%
Efectividad

Antibiotic regimens for endometritis after delivery. French LM, Smaill FM Cochrane Database Syst Rev. 2004

Un meta-analisis que incluyó 15 estudios aleatorizados comparando clindamicina + aminoglucosido versus otros esquemas, mostro que otros regimenes muestran mayor falla tereapéutica (RR 1.44, 95% CI 1.15-1.80)

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

SEPSIS PUERPERAL

PREVENCIÓN - PROFILAXIS
MANEJO TERAPÉUTICO: Indicado para prevenir secuelas como peritonitis, salpingitis, ooforitis, absceso o tromboflebitis s.



SEPSIS PUERPERAL

PREVENCIÓN - PROFILAXIS

SEPSIS PUERPERAL
MANEJO FARMACOLÓGICO

ULTRASONIDO
Lagunas placentarias (vasculares)
Línea miometrial adelgazada y sobre la placenta
Pérdida del “espacio claro” retroplacentario.
Protrusión de tejido placentario sobre la vejiga
Incremento de la vasculatura en la serosa vesicuoterina
Flujo Doppler turbulento en los espacios lacunares.

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

Hemorragia masiva
Promedio de 3000 a 5000ml
1 en 533 embarazos
Ausencia o deficiencia de la capa de Nitabush
Lo mas importante es hacer el diagnóstico prenatal

Percreta
5%

Increta
15%

Acreta
80%

Inserción anormal de una parte o toda la placenta, con penetración de las vellosidades coriales a la pared uterina

ACRETISMO PLACENTARIO

95%

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 76, October 2006: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. 2006;108:1039–1047.

1 muerte cada 4 minutos en el mundo

Segunda causa

Principal causa ??

MUERTES MATERNAS OMS
536 000 ANUALES

PÉRDIDA SANGUÍNEA QUE SE PRESENTA EN EL EMBARAZO O PUERPERIO SUPERIOR A 500 ML PARTO O 1000 ML CESÁREA.


HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
¿Importancia?

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

ATONIA UTERINA
INVERSIÓN UTERINA
RETENCIÓN RESTOS PLAC
ACRETISMO PLACENTARIO
DESGARROS

PLACENTA PREVIA
DPPNI
RUPTURA UTERINA
ACRETISMO

ABORTO
EMBARAZO ECTÓPICO
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

HEMORRAGIA PUERPERAL

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO

HEMORRAGIA DE LA PRIMERA
MITAD DEL EMBARAZO

HEMORRAGIA OBSTETRICA

¿Cómo la clasificamos?

Se presenta en el 1% de todos los embarazos

Cérvix

Cérvix

Hemorragia
Visible

Hemorragia
Oculta

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA


Es la separación prematura de la placenta normalmente
insertada en el útero. Puede ser TOTAL o PARCIAL,
PUEDE SER HACIA EL INTERIOR O HACIA EL
EXTERIOR.

Oyelese. Placenta Previa, Accreta, and Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006.

INSERCIÓN
BAJA

COMPLETA

PARCIAL

MARGINAL

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

ATONIA UTERINA
INVERSIÓN UTERINA
RETENCIÓN RESTOS PLACENTARIOS
ACRETISMO PLACENTARIO
DESGARROS

PLACENTA PREVIA
DPPNI
RUPTURA UTERINA
ACRETISMO
VASA PREVIA

ABORTO
EMBARAZO ECTÓPICO
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

HEMORRAGIA PUERPERAL

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO

HEMORRAGIA DE LA PRIMERA
MITAD DEL EMBARAZO

HEMORRAGIA OBSTETRICA

¿Cómo la clasificamos?

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

Khan KS, Wojdyla D, Say L, Gϋlmezoglu AM, Van Look PF: WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. Lancet 2006, 367(9516):1066-1074.

AFRICA

ASIA

11

9.7

7.7

2.1

MEXICO. AL

FINLANDIA

%
mortalidad

IMPACTO E IMPORTANCIA


SEPSIS PUERPERAL
MANEJO FARMACOLÓGICO

80%

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

DESCARTÓ OTRAS CAUSAS DE HEMORRAGIA POSTPARTO: 5T

LUI
DESARTERIALIZACIÓN UTERINA
B LYNCH
LIGADURA HIPOGASTRICAS
EMPAQUETAMIENTO

Útero tónicos
Soluciones parenterales
Técnicas mecánicas
Canalizar dos vías periféricas

TRATAMIENTO

Oxitocicos en alumbramiento
Ergonovina 0.2 mg IM
Misoprostol 600 mcg VO
Carbetocina 100 ug IV

PREVENCIÓN

FACTORES DE RIESGO

NO SE CONTRAE MIOMETRIO

ATONIA UTERINA

4

¿FACTORES DE RIESGO?
Cicatrices uterinas previas (directamente proporcional)
Tabaquismo y Drogas (cocaína)
Edad materna mayor a 35 años
Multiparidad
Embarazo múltiple.
Feto con malformaciones.
Oyelese. Placenta Previa, Accreta, and Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006.

PLACENTA PREVIA

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

¿QUE TAN FRECUENTE ES?
Complica el 0.3-0.5% de todos los embarazos.
4.8 por cada 1000 nacimientos en EUA





1



4.5

TCS >2cms

NO DE RUTINA

B-LACTÁMICOS O CEFALOSPORINA 1er G

SOLO EN CESÁREA

ASEO DE MANOS
ASEO DEL SITIO QX

DRENAJES

ANTIBIÓTICO PROFILÁCTICO

MEDIDAS ANTISÉPTICAS

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

Hussein et al. A review of health system infection control measures in developing countries: what can be learned to reduce maternal mortality Globalization and Health 2011, 7:14

SEPSIS PUERPERAL

PREVENCIÓN – PROFILAXIS


SEPSIS PUERPERAL
MANEJO FARMACOLÓGICO

Mercier et al . Major Obstetric Hemorrhage. Anesthesiology Clin 26 (2008) 53-66

PARCIAL

MARGINAL

TOTAL

6. Fiebre por medicamentos.

5. Retención de restos- curetaje.

4. Busque otras etiologías.

3. Cultivo: antimicrobiano específico

2. Cambio del esquema por ampicilina/sulbactam.

Valorar agregar al esquema: vancomicina (20% resistencia)

FIEBRE O ESTADO CLÍNICO ALTERADO PEERSISTENTE

Antibiotic regimens for endometritis after delivery. French LM, Smaill FM Cochrane Database Syst Rev. 2004

Si en 48hrs no existe mejoría

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

SEPSIS PUERPERAL

PREVENCIÓN - PROFILAXIS
MANEJO TERAPÉUTICO: Indicado para prevenir secuelas como peritonitis, salpingitis, ooforitis, absceso o tromboflebitis s.



SEPSIS PUERPERAL

PREVENCIÓN - PROFILAXIS

SEPSIS PUERPERAL
MANEJO FARMACOLÓGICO

1%

4%

10%

5%

80%

DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

HEMORRAGIA PUERPERAL
HEMORRAGIA POSTPARTO

TROMBOSIS

TRACCION

TRAUMA

TEJIDO

TONO

LAS 5 “T”

Desgarros del tracto vaginal
Trastornos de coagulación

Atonía uterina (80%)
Inversión uterina
Retención placentaria
Acretismo placentario

CAUSA EXTRAUTERINA

CAUSA UTERINA

ATONIA UTERINA
INVERSIÓN UTERINA
RETENCIÓN RESTOS PLACENTARIOS
ACRETISMO PLACENTARIO
DESGARROS

PLACENTA PREVIA
DPPNI
RUPTURA UTERINA
ACRETISMO
VASA PREVIA
TRABAJO DE PARTO
PATOLOGÍA C, V O U.

ABORTO
EMBARAZO ECTÓPICO
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
IMPLANTACIÓN DEL EMBARAZO
PATOLOGÍA CERVICAL, VAGINAL O UTERINA (PÓLIPOS, INFECCIÓN ETC)

HEMORRAGIA PUERPERAL

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO

HEMORRAGIA DE LA PRIMERA
MITAD DEL EMBARAZO


¿Cómo la clasificamos?
DR J. ALFREDO FERNÁNDEZLARA

Mercier et al . Major Obstetric Hemorrhage. Anesthesiology Clin 26¿2008? 53=66

Histerectomía

Embolización

Ligadura

EVALUE INICIO DE VASOPRESORES Y LINEAS ARTERIALES Y CENTRALES

TRANSFUSIÓN
RESULTADOS DE LABORATORIO EVALUE



UTEROTÓNICOS
SEGUNDA LINEA

DIURESIS POR HR
PACIENTE GRAVE
ANTIBIOTICOS

PRUEBAS CRUZADAS
EXAMENES DE LABORATORIO

OXÍGENO
2 VÍAS IV
CRISTALOIDES
COLOIDES
RESTAURAR



UTEROTÓNICOS
PRIMERA LINEA



EXAMINACIÓN

Llame por ayuda

Monitorización continua

Mida el tiempo

t0

t30

t60

(min)

SECUENCIA

HEMORRAGIA POSTPARTO

Taponamiento - Empaquetamiento

Maniobras iniciales - masaje

HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
¿Importancia?
PLACENTA PREVIA
DPPNI
RUPTURA UTERINA
ACRETISMO
VASA PREVIA
TRABAJO DE PARTO
PATOLOGÍA C, V O U.

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO

La implantación placentaria es a nivel del segmento uterino y en ocasiones cubre el Orificio Cervical Interno (OCI).
CLASIFICACIÓN (?)
La implantación placentaria es a nivel del segmento uterino y en ocasiones cubre el Orificio Cervical Interno (OCI).
PLACENTA PREVIA

CLASIFICACIÓN (?)
PLACENTA PREVIA
DPPNI
RUPTURA UTERINA
ACRETISMO
VASA PREVIA
TRABAJO DE PARTO
PATOLOGÍA C, V O U.

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO

DESPRENDIMIENTO
PLACENTA PREVIA
DPPNI
RUPTURA UTERINA
ACRETISMO
VASA PREVIA
TRABAJO DE PARTO
PATOLOGÍA C, V O U.

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO

RUPTURA UTERINA
RUPTURA
UTERINA

RUPTURA
UTERINA

RUPTURA
UTERINA

PLACENTA PREVIA
DPPNI
RUPTURA UTERINA
ACRETISMO
VASA PREVIA
TRABAJO DE PARTO
PATOLOGÍA C, V O U.

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO

34 años G2. P1 (antecedente de preeclampsia), embarazo actual de 33 semanas, llega con sangrado transvaginal rojo vinoso de cantidad moderada, con hipertonía uterina, exploración física con TA 140/10, FC 102 por minuto, FU:37cms; FCF 105, ……
¿Diagnóstico probable?
Aborto en evolución
Enfermedad trofoblástica gestacional
Desprendimiento de placenta normoinserta
Placenta Previa
Amenaza de parto pre término.

34 años G2. P1 (antecedente de preeclampsia), embarazo actual de 33 semanas, llega con sangrado transvaginal rojo vinoso de cantidad moderada, con hipertonía uterina, exploración física con TA 140/10, FC 102 por minuto, FU:37cms; FCF 105, ……
¿Como confirmaría el diagnóstico?
ultrasonido endovaginal
ultrasonido abdominal
solo con clínica
resonancia magnética
especulocopia.

34 años G2. P1 (antecedente de preeclampsia), embarazo actual de 33 semanas, llega con sangrado transvaginal rojo vinoso de cantidad moderada, con hipertonía uterina, exploración física con TA 140/10, FC 102 por minuto, FU:37cms; FCF 105, ……
¿El tratamiento en estos casos seria?
Legrado uterino instrumentado
Aspiración Manual endouterina
Cesárea de urgencia previa estabilizacion
Inductores de madurez pulmonar; útero inhibición y vigilancia estrecha
Orciprenalina Intravenosa.

24 años Historia de infertilidad secundaria y miomectomía G2. C1 (18 meses), embarazo actual de 38 semanas, llega con trabajo de parto en fase activa, 4cms dilatación, 90% borramiento, pelvis ginecoide, PFE 2950gr, ……
¿Señale lo correcto?
Prueba de trabajo de parto convencional
Prueba de trabajo de parto con vigilancia estrecha.
Bloqueo peridural y evaluación posterior.
Cesárea por Riesgo de ruptura uterina elevado 2-6%.
Cesárea por Distocia de partes blandas.

DR JOSÉ ALFREDO FERNÁNDEZ LARA
JUNIO DEL 2015
24512 Aspirantes/6936 aceptados
ENARM 2013
28%
3 CLASES DE PREGUNTAS
ENARM 2013
1. LAS FÁCILES: 100%
2. LAS DIFÍCILES: 50%
3. LAS IMPOSIBLES: AZAR
Oyelese. Placenta Previa, Accreta, and Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006.

PLACENTA PREVIA

SIEMPRE SOSPECHE
ACRETISMO EN
PLACENTA PREVIA
PLACENTA PREVIA + CICATRICES UTERINAS PREVIAS = MALA COMBINACIÓN
Inserción anormal de una parte o toda la placenta,
con penetración de las vellosidades coriales a la pared uterina

ACRETISMO PLACENTARIO
80%
5%
15%
Pérdida de la presentación
VASA PREVIA
Mortalidad perinatal 60% si no se diagnostica
Al romper membranas existe riesgo de muerte por choque (feto).
Factores de Riesgo:
Placenta de inserción baja, placentas con lóbulos accesorios y embarazo múltiples.
Diagnóstico Prenatal
la clave.
Buen resultado en pacientes con diagnóstico prenatal y cesárea antes de la ruptura de membranas (97% vs 40%)
Resolución 36sdg.



















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