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Investigação de acidentes

Ishikawa
by

Marcelo Azevedo

on 30 November 2015

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Transcript of Investigação de acidentes

Investigar "Todos" acidentes é a
do SUCESSO
Treinamento
de Segurança
CURSO DE ANÁLISE E INVESTIGAÇÃO
DE EVENTOS "ACIDENTES"
:: Apresentar bases conceituais e metodológicas necessárias para a compreensão dos eventos acidentários.
Objetivo
4ª parte do treinamento
Reduzir riscos e proteger os trabalhadores
Dados da Previdência Social mostram que em cinco anos (2004 a 2008) ocorreram no Brasil 2.884.798 acidentes de trabalho. Estima-se que tais eventos possam custar mais de 4% do Produto Interno Bruto – PIB por ano.
PORQUÊ?
Aprender sobre o que ocorre e sobre o que pode ocorrer em um sistema produtivo é essencial para a prevenção e efetuar boas análises de eventos adversos possibilita compreender os riscos, solucionar problemas e proteger pessoas.
A maioria dos eventos adversos é previsível e prevenível e, ao contrário de constituir obra do acaso, como sugere a palavra “acidente”, são fenômenos socialmente determinados, relacionados a fatores de risco presentes nos sistemas de produção.
O conhecimento derivado da análise de acidente amplia as possibilidades de prevenção.
O paradigma cultural predominante no Brasil em relação à SST baseia-se na visão de que o sistema técnico é confiável e o ser humano constitui o elo frágil da corrente.
As falhas humanas são consideradas decorrentes de fatores individuais e do desrespeito às normas prescritas, fruto de decisões “conscientes” dos trabalhadores.
Nesse contexto as medidas adotadas quase sempre se resumem a punições e a “treinamentos”.
RAZÕES PARA SE ANALISAR
ACIDENTES
Identificar o que está errado e adotar medidas de controle.
Nos locais de trabalho existem riscos e medidas de controle que devem ser adotadas para eliminá-los ou reduzi-los a fim de prevenir acidentes e doenças.
A ocorrência de um evento adverso indica que as medidas de controle de risco eram inadequadas ou insuficientes.
Porque analisar eventos adversos
relacionados com o trabalho?
• Adequada avaliação das condições de segurança e saúde proporciona conhecimento dos riscos associados com as atividades laborais, contribuindo para a transformação das condições de trabalho.
• Acidentes e doenças relacionados ao trabalho causam sofrimento e problemas para os trabalhadores, suas famílias, outras pessoas e as empresas.
• Acidentes e doenças relacionados ao trabalho geram custo elevado para as empresas e para a sociedade.
• Análises de eventos constituem importante ferramenta para o desenvolvimento e refinamento do sistema de gerenciamento de riscos.
• Medidas de controle de risco bem planejadas, associadas com supervisão adequada, monitoramento e gestão efetiva de SST, podem garantir que as atividades no trabalho sejam seguras.
Além dos motivos relacionados, diversas RAZÕES LEGAIS justificam a realização das análises:
• O Código Civil prevê indenizações em certas circunstâncias, independentemente de dolo ou culpa por parte das empresas.
• As Normas Regulamentadoras (NR) do MTE determinam que as empresas analisem e capacitem os trabalhadores para realizar análises de acidentes de trabalho;
• As Normas Regulamentadoras exigem ainda que os empregadores planejem, controlem e monitorem as condições de SST, inclusive fornecendo aos trabalhadores informações sobre riscos e medidas de controle;
• A Previdência Social, por meio de ações regressivas, pode pleitear o ressarcimento dos benefícios decorrentes de acidentes e doenças do trabalho cujos fatores relacionados incluam a não observação das normas de segurança e saúde no trabalho;
• A legislação previdenciária prevê a majoração das alíquotas do Seguro de Acidente do Trabalho - SAT em função da incidência de acidentes e doenças relacionados ao trabalho na empresa;
• A Constituição Federal, em seu artigo 7º, inciso XXVIII, estabelece indenização por danos decorrentes do trabalho;
O que se ganha com uma boa análise?
• A possibilidade de troca de informações sobre os riscos entre empresas, fabricantes e fornecedores.
• A identificação das maneiras pelas quais as pessoas estão expostas a riscos que podem afetar sua segurança e saúde.
• A compreensão do quê ocorreu, de como o trabalho foi realmente executado e de como e por que as coisas deram errado.
• O reconhecimento de deficiências no controle de riscos no trabalho de forma a possibilitar alterações e melhorias da gestão de SST.
D
inâmica

de

G
rupo
Para a análise de acidentes há um conjunto de técnicas como:
Ishikawa
Árvore de Causas
FMEA
ANÁLISE DE ACIDENTE
FEMEA
A metodologia de Análise do Tipo e Efeito de Falha, conhecida como FMEA (Failure Mode and Effect Analysis), é uma ferramenta que busca evitar falhas no projeto do produto ou do processo, por meio da análise das falhas potenciais e propostas de ações de melhoria.
O objetivo é a diminuição das chances do EVENTO, produto ou processo falhar durante sua operação, aumentando a confiabilidade e propondo ações para que essas falhas não aconteçam novamente.
Árvore de Causas
É um método clínico de investigação, implicando em pesquisa minuciosa dos fatores relacionados com a ocorrência de cada acidente, denominados fatores de acidentes, fatos e identificados retrospectivamente, a partir da lesão.
Empregado sofreu corte
Puxava a fita com a mão
Acidente ao amarrar pacote de chapas
Enroscada embaixo do pacote
Não usou equipamento de guindar
Não usava EPI
Achou desnecessário
Não respeitou o procedimento
Ishikawa
Ferramenta analítica que, utilizada por um grupo, parte de um "problema de interesse" e possibilita a ocorrência de um "brainstorm" no sentido de identificar as causas
possíveis para o problema.
Criado por Kaoru Ishikawa, da Universidade de Tóquio, em 1943.
O método ilustra claramente as várias causas que afetam um processo, por classificação e relação das causas.
Identifica direcionadores, ou drivers, que potencialmente levam ao Efeito Indesejável.
RCA - Root Cause Analysis
R
C
A
- Root Cause Analysis
A investigação do evento utilizando a ferramenta RCA busca identificar não somente como o evento ocorreu, mais também porque ele aconteceu.
ANÁLISE DE CAUSA RAIZ
RCA - ANÁLISE DE CAUSA RAIZ
Ferramenta projetada para o uso investigativo na identificação da causa raiz de um evento;
Rompimento da Cinta
Cinta tencionada
Cinta desgastada
Carga acima de Cinta
Carga sendo elevada
Elevação de outras
carga com peso
superior ao da cinta
Exposição a intempéries
(sol e chuva)
Desgaste natural da cinta
Empréstimo de cinta para outras áreas.
Pórtico não possui sistema para restringir içamento de carga com excesso de peso
Análise ou Investigação ?
ANÁLISE
– buscar as causas e estabelecer ações de bloqueio
.
INVESTIGAÇÃO
– levantar dados e reconhecer a dinâmica do acidente.
Ferramenta de fortalecimento grupal.
PONTOS FORTES
PERDA
Mão de Obra
Máquinas
Métodos
Meio ambiente
Materiais
ISHIKAWA
Válido para análise de processos, investigação de danos, gestão de pessoas, normatização, dentre outros.
Análise conjunta dos múltiplos aspectos do problema.
Fomenta visão sistêmica.
:: Apresentar metodologias de Investigação e Análise de eventos (acidente);
Objetivo
5ª parte do treinamento
Levantamento de dados
Depoimento das testemunhas
Depoimento de especialistas
Depoimento dos acidentados
Estabelecer a Dinâmica do Acidente
Identificação das Causas Imediatas
Identificação das Causas Básicas
Definição do Acidente
Materiais (Recursos)
Definição das Medidas de Controle
Abrangência
INVESTIGAÇÃO
ANÁLISE
Levantamento de dados
Depoimento das testemunhas
Depoimento de especialistas
Depoimento dos acidentados
Estabelecer a Dinâmica do Acidente
Identificação das Causas Imediatas
Identificação das Causas Básicas
Definição do Acidente
Materiais (Recursos)
Definição das Medidas de Controle
Abrangência
INVESTIGAÇÃO X ANÁLISE
OBS: 90% do sucesso de uma Análise de acidente dependem do rigor e critério com que essa fase é conduzida.
O QUE NÃO SE DEVE FAZER:

Investigação:
O que se
deve
fazer?
1. coloque a testemunha, que
deve estar transtornada, à vontade;
8. encerre com um comentário
positivo.
7. pergunte se pode gravar a entrevista,
se você for fazê-lo;
6. faça pequenas notas ou peça a alguem
da equipe para fazê-las durante a entrevista;
5. procure perceber qualquer emoção da testemunha, subjacente ao evento;
4. confirme se você obteve a resposta correta;
3.deixe a testemunha falar, ouça;
2. enfatize o real motivo da investigação,
para determinar o que e porque aconteceu;
Intimidar;

Interromper;

Precipitar conclusões.
Emocionar-se;

Conduzir;

Induzir;

Pergunte questões que não possam ser respondidas simplesmente por um sim ou não.
7. Como acidentes similares podem ser prevenidos no futuro?
6. Na sua opinião, o que causou o acidente?;
5. O que estava fazendo o trabalhador acidentado no momento do acidente?;
4. Como estava o ambiente (clima, iluminação, ruído, etc.) no momento do acidente?;
3. O que você viu ou ouviu?
2. O que você estava fazendo?
1.Onde você estava no momento do acidente?;
A questão que você estiver perguntando irá naturalmente variar de acordo com o acidente mas há algumas perguntas gerais que devem ser sempre perguntadas:
O QUE PERGUNTAR?
:: Apresentar a metodologia escolhida, descrever a técnica à ser empregada e efetuar estudo de casos.
Objetivo
6ª parte do treinamento
ISHIKAWA
Mão de Obra
Máquinas
Métodos
Meio ambiente
Materiais
CAUSA DO ACIDENTE
Mão de obra
Métodos
Máquinas
Materiais
Meio ambiente
MÃO DE OBRA
PESSOA / COMPORTAMENTO
Avalia se a causa está relacionada com a atitude da pessoa que executou a atividade por falta de informação/comunicação, capacidade, aptidão físico/mental, motivação incorreta (sabe o certo e faz o errado), ou deslize.
MÉTODOS
PROCEDIMENTOS / MÉTODOS
Avalia se o procedimento ou método é adequado quando este foi a causa do acidente
MATERIAIS
INSUMOS / MATERIAIS
Avalia se a causa foi por algum problema de fabricação do material
MÁQUINAS
FERRAMENTAS / EQUIPAMENTOS

Avalia se a causa foi pelo estado defeituoso da máquina ou equipamento, pelo uso de ferramenta inadequada ou o acidente foi causado pelo projeto inadequado do equipamento ou por seu mau funcionamento por falta de manutenção preventiva
MEIO AMBIENTE
AMBIENTE / LOCAL DE TRABALHO / ERGONOMIA
Avalia se houve alguma anormalidade na área que distraiu ou atrapalhou o empregado ou se na área a condição de trabalho deve ser melhorada.
MÃO DE OBRA
PESSOA / COMPORTAMENTO

1.) CAPACIDADE MENTAL/FÍSICA INADEQUADA
2.) FALTA DE CONHECIMENTO
3.) FALTA DE HABILIDADE
4.) TENSÃO MENTAL / FÍSICA
5.) ATIVIDADE INADEQUADA
6.) MOTIVAÇÃO INCORRETA
7) PERCEPÇÃO DE RISCO
MÉTODOS
PROCEDIMENTOS / MÉTODOS
1.) LIDERANÇA OU SUPERVISÃO INADEQUADA
2.) PADRÕES DE TRABALHO INADEQUADOS
3.) ENGENHARIA DE SEGURANÇA INADEQUADA
4.) GERENCIAMENTO INADEQUADO DE PESSOAL
5.) GERENCIAMENTO INADEQUADO DE ATIVIDADES
6.) CONTRATAÇÃO INADEQUADA DE TERCEIROS
MÁQUINAS
FERRAMENTAS / EQUIPAMENTOS

1.) ENGENHARIA DE PROJETO INADEQUADA
2.) FERRAMENTAS, MATERIAIS, EQUIPAMENTOS, SOFTWARES INADEQUADOS
3.) MANUTENÇÃO INADEQUADA
4.) USO E DESGASTE EXCESSIVO DE FERRAMENTAS, EQUIPAMENTOS E INSTALAÇÕES
5.) ABUSO OU MÁ UTILIZAÇÃO DE FERRAMENTAS, EQUIPAMENTOS E INSTALAÇÕES
MATERIAIS
INSUMOS / MATERIAIS

1.) GERENCIAMENTO DE COMPRAS E MATERIAIS INADEQUADA
MEIO AMBIENTE
AMBIENTE / LOCAL DE TRABALHO / ERGONOMIA

1.) ENGENHARIA DE PROCESSO INADEQUADA
ESPINHA DE PEIXE
ESPINHA DE PEIXE
2ª fase - Causas Básicas
É realizado, com base na caracterização da 1ª fase, a metodologia dos 5s Porquês.
Para cada causa imediata, temos que encontrar uma causa básica.
ESPINHA DE PEIXE
3ª fase - Determinação do Grau de Risco
Avaliar e determinar o Grau de Risco com base na PROBABILIDADE e SEVERIDADE
PROBABILIDADE
ESPINHA DE PEIXE
3ª fase - Determinação do Grau de Risco
Avaliar e determinar o Grau de Risco com base na PROBABILIDADE e SEVERIDADE
SEVERIDADE
ESPINHA DE PEIXE
3ª fase - Determinação do Grau de Risco
Avaliar e determinar o Grau de Risco com base na PROBABILIDADE e SEVERIDADE
ESPINHA DE PEIXE
4ª fase - Recomendações de segurança
Propor recomendações para eliminar, mitigar ou controlar as causas raizes.
Para cada recomendação, devemos determinar um responsável e o prazo na qual a recomendação deve ser implantada.
1ª fase - caracterização das Causas imediatas
Dúvidas?
Estudos de casos
O empregado realizava retirada da trava de segurança do enrolador de cabo elétrico do carro panela nº 5, sendo auxiliado por um outro empregado. Após ter retirado a trava, o empregado que o auxiliava, liberou o enrolador de cabo elétrico, ocorrendo o giro do enrolador devido o próprio peso do cabo elétrico. No momento do giro, o empregado estava segurando o cabo de aço do contra peso, que está sincronizado ao giro do enrolador, ocorrendo o prensamento do 5º dedo da mão esquerda entre o cabo e o dromo.
O empregado ao ver o colega de trabalho com dificuldade para transportar o conjunto de oxicorte devido a uma rampa no local, se dispôs a ajudar. Enquanto o colega empurrava, ele puxava o conjunto oxicorte. No instante em que puxava, não vendo a rampa de acesso, devido o mesmo estar de costa, veio a cair ao solo e na rapidez da queda, o colega que empurrava, não percebendo a queda do empregado, projetou o conjunto de oxicorte contra o mesmo, atingindo-o no joelho esquerdo causando lesão.
ESTUDOS DE CASOS
Baseados em fatos reais
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