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Sedación y Delirio en el Paciente Crítico

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on 31 July 2014

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Transcript of Sedación y Delirio en el Paciente Crítico

62
ECG
bpm
Gracias!
Temas
Definiciones
Epidemiología del Delirio
Fisiopatología del Dolor, Agitación y Delirio
Evaluación del Delirio y Dolor en UCI
Manejo del Dolor y Delirio en UCI
Estrategias de Prevención
Dolor
Experiencia sensorial y emocional no placentera asociado con daño tisular real o potencial que puede ser descrito en términos de daño

Experiencia subjetiva

80% pacientes en UCI experimentan algún tipo de dolor
¿Y el paciente intubado o paralizado?

La definición IASP y las Guías PAD 2013 son conscientes que el paciente crítico experimenta dolor pero puede ser incapaz de comunicarlo

Desarrollo de herramientas para su evaluación

Delirio (Delirium)
Confusión súbita y severa asociado a cambios en la función en el contexto de una enfermedad física o mental (National Health Institute)

Cardinal: disminución de la atención

Potencialmente reversible

Hipoactivo:
menor sobrevida
Hiperactivo (agitación) 2%
Mixto

Criterios de Delirium
Alteración del nivel de conciencia con disminución de la capacidad para enfocar o mantener la atención

Cambios cognitivos:
Déficit de memoria
Desorientación

Alteraciones del lenguaje Alteraciones de la percepción:
Alucinaciones
Ideas delirantes

Otros:
alteraciones del sueño, cambios emocionales (ansiedad, miedo, apatía, euforia, ira, etc..)
Definiciones
Dr. Rodrigo Pavez M.
Becado MDU UDD HUAP
UPC Clínica Indisa

Sedación y Delirio en el Paciente Crítico
Part III: Pain Terms, A Current List with Definitions and Notes on Usage" (pp 209-214) Classification of Chronic Pain, Second Edition, IASP Task Force on Taxonomy 2012
TOT:
73% - 82% pctes. recuerdan dolor en su estadía en UCI
(Crit Care Med 2013; 41:263–306
N Engl J Med 2014;370:444-54
Epidemiología (1)
Problema de salud pública
80% de los pctes ventilados en UCI cursará con dolor - deliro

Altos costos: 4 - 16 billones de $USD sólo en USA

Aún poca conciencia de su importancia:
23.7% médicos consideraron "normal" el deliro en UCI
45% no está de acuerdo que produzca incapacidad a largo plazo

Current opinions regarding the importance, diagnosis, and management of delirium in the intensive care unit: a survey of 912 healthcare professionals. Crit Care Med. 2004 Jan;32(1):106-12.
Epidemiología (2)
El delirio aumenta 3x la probabilidad de muerte a los 6 meses del alta

Incidencia variable: 16% - 89%
Crit Care Med 2007;35:112-7

A pesar de los analgésicos hasta un 77% de los pctes experimentan dolor en la UCI

Difícil de evaluar y tratar en pctes no quirúrgicos

50% pctes refieren dolor moderado a severo, asociado a miedo ansiedad y alts. del sueño

Top 10 Myths Regarding Sedation and Delirium in
the ICU. (Crit Care Med 2013; 41:S46–S56)
N Engl J Med 2014;370:444-54.
Fisiopatología
Dolor
Aumento de catecolaminas circulantes:
vasoconstricción
Aumento consumo O2
Hipercatabolismo
Hiperglicemia
Lipólisis
Consumo de músculo estriado
Alt. de actividad de células NK
Desarrollo de dolor neuropático crónico



(Crit Care Med 2013; 41:263–306
Delirio
(teorías)
Sistemas GABAérgico y colinérgico

Deficiencia colinérgica central

Exceso de actividad dopaminérgica

Efecto neurotóxico directo de citoquinas inflamatorias
N Engl J Med 2014;370:444-54.
El Objetivo Final
Paul BS, Paul G. Sedation in neurological intensive care unit. Ann Indian Acad Neurol 2013;16:194-202

Métodos de Evaluación
Dolor:

Escala Visual Análoga

Escala de Campbell

Agitación - Delirio

Esca de Agitación - Sedación

Escala de Delirio en UCI (CAM - ICU)
Paciente sin capacidad para comunicarse
Escala Sedación - Analgesia SAS
Psychometric analysis of subjective sedation scales in critically ill adults.
Crit Care Med. 2013 Sep;41(9 Suppl 1):S16-29
Confusion Assessment Method (CAM - ICU)
Confusion Assessment Method (CAM - ICU)
Escala validada y con mejor reproductibilidad (Ia)
Alta sensibilidad y especificidad
Predictor de estadía hospitalaria y mortalidad
Manejo del Dolor (1)
Ideal:
Anticiparse al inicio del dolor

Siempre evaluar el origen del dolor

Corregir posibles causas

Iniciar con AINEs si es posible y no hay contraindicación

Preferir vía enteral v/s parenteral y bolos ev v/s infusión continua
Manejo del Dolor (2)
Bolo
(profiláctico)
de analgesia IV en caso de procedimientos o movilización

Adicionar Bolo
(terapéutico)
IV si persiste el dolor

Considerar bloqueos regionales o peridurales en pctes. de riesgo

Considerar fármacos para el tto. del dolor neuropático
Dan Ariely (n. 1967)
Economista y psicólogo Americano Israelí
Sobreviente de quemaduras tipo B 70% SCT

En "The Upside Irrationality" analiza varios temas, entre ellos el Dolor cuando estuvo 1 año en la unidad de quemados
Manejo del Dolor - Opioides
Analgésicos potentes, pero con amplia gama de RAM

Actúan a través de un R endógeno para opioides en el CNS

Efectos CV 2º a inhibición de actividad simpática central, efecto sobre musculo liso vascular y estimulación vagal

Liberación de Histamina

Íleo
RAM
Critical Care for Post - graduate Trainees: Pain Management in the Critical Care
Farmacocinética de algunos Opioides de uso común en UCI
Manejo del Dolor:
AINEs y otros
Crit Care Med 2013; 41:263–306
Sedación (1)
Siempre manejar 1º el Dolor

Evaluar necesidad de sedación
según condición clínica

La sedación es un complemento para asegurar el confort, bienestar y seguridad del paciente

2 grandes grupos:
VM < 48 horas
VM > 48 horas
Sedación Según Condición Clínica
Sedación intermitente v/s continua

Interrupción diaria de la Sedación (Kress et al, 2000)
ABC trial: Awakening and Breathing Controlled:
IDS + PVE disminuyó estadía en UCI 3.8 días
y estadía hospitalaria en 3 días v/s sólo PVE)
< mortalidad en grupo IDS + PVE al 1
Sin diferencias significativas en tasa de reintubación

Lancet 2008; 371:126–134
Algoritmo de Manejo de Sedación en VM
Agentes Sedantes en UCI
Crit Care Med 2013; 41:263–306
Agonistas del Receptor alfa - 2
Dexmedetomidina aprobada en 1999 por FDA como sedante

Efecto en receptor alfa 2 - 1

Analgesia, ansiolísis, limita respuesta al estrés, manteniendo la alerta (
arousal
) y el
drive
respiratorio

Efecto cardio, reno y neuroprotector

Efecto antiinflamatorio e inmuno modulador
What Is the Role of a2-Adrenergic Receptor Agonists in the Intensive Care Unit? Evidence Based Practice Of Critical Care
Algoritmo de Sedación en VMNI
Manejo y Prevención de Delirio (1)
Todo paciente en UCI tiene riesgo de desarrollar delirio

4 factores de riesgo significativos:
Demencia preexistente
Antecedentes de HTA
Antecedentes de alcoholismo
Enfermedad grave al ingreso

Uso de BZP, antipsicóticos, hipnóticos, o patología psiquiátrica de base

Crit Care Med 2013; 41:263–306
Manejo y Prevención de Delirio (2)
Manejo de Sd. de Derivación OH - nicotina

Respetar ciclo sueño - vigilia y condiciones externas (luz, ruido, visitas, etc) durante estadía en UCI

Apoyo de pacientes con limitaciones sensoriales

Una vez más, identificar y tratar causas:
Evidence Based Practice of Critical Care: Preventing Suffering in the Intensive Care Unit
Algoritmo de Manejo de Agitación en UCI
Albert Schweitzer
(1875 - 1965)
"El dolor es para la humanidad
un tirano más terrible
que la misma muerte"
Médico, músico, filósofo, teólogo, Premio Nobel de la Paz 1952
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